ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ЭНТЕРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ДЕТЕЙ С ПЕРИТОНИТОМ
ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ЭНТЕРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ДЕТЕЙ С ПЕРИТОНИТОМ
Абдуфатаев Т.А., Азизов Б.Дж., Рофиев Р.Р., Сангов С.С., Тоиров Д.М.
Кафедра детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии ТИППМК
Актуальность
У детей с перитонитом (РП) в зависимости от распространенности, течения и стадии развивается синдром энтеральной недостаточности (СЭН), что является главной причиной нарастающей эндо — и экзогенной интоксикации (ЭИ), бактериальной транслокации, кишечного сепсиса и синдромов системного воспалительного и метаболических расстройств, нередко обусловливающих развитие полиорганной недостаточности и неблагоприятного исхода заболевания. Поэтому актуальность проблемы остается с существующими многочисленными нерешенными вопросами патогенеза, комплексного лечения и профилактики [1, 4, 5, 6].
Возможности использования парентерального питания при неотложных состояниях, особенно в тех случаях, когда они сопровождаются первичным инфицированием, ограничены. Это обусловлено, в первую очередь, опасностью возникновения септических осложнений и тромбоза длительно катетеризированных сосудов. В этой связи в последние годы вновь возрос интерес к энтеральному зондовому питанию (ЭЗП). Эта форма лечебного питания на протяжении последних десятилетий широко используется в неотложной хирургии. Однако проблема адекватного удовлетворения потребностей организма в питательных веществах при их внутрикишечном введении ещё широко не рассматривалась.
Цель работы
Определить степень ЭН и улучшить способы пред-, интра- и послеоперационной коррекции у детей с разлитым перитонитом.
Материал и методы исследования
За период с 1996 — 2011г.г. в клинике детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров находилось на лечении 398 детей с острым перитонитом. В периоде новорожденности было 18 (4,5%), до 3-х лет — 43 (10,8%), 4 — 7 лет — 76 (19,1%), 8 — 10 лет — и 126 (31,7%) и 11 — 15 лет — 135 (33,9%) больных.
По источникам перитониты были: аппендикулярный — у 183 (46,0%) больных, брюшнотифозный — у 114 (28,6%), послеоперационные осложнения — 32 (8,0%), непроходимость кишечника — у 19 (4,8%), травмы органов брюшной полости — у 18 (4,5%), язвенно-некротический энтероколит — у 18 (4,5%), пельвоперитонит — у 8 (2,0%) , перфорация язвы желудка и 12-перстной кишки — у 6 (1,5%). Срок поступления от начала заболевания составлял: до 6 часов — у 49 (12,3%), от 6 до 12 часов — 78 (19,6%), от 12 до 24 часов – 143 (35,9%), от 24 до 48 часов — 92 (23,1%), от 3 до 8 суток — 36 (9,1%) больных. Основными причинами позднего поступления от начала заболевания больных были: несвоевременные обращения за медицинской помощью — у 197 (62%) и диагностические ошибки — у 30 (9,4%). По распространенности перитонит: диффузный — у 192 — 48,2% (гнойно-воспалительный процесс занимал от 2 до 5 частей области живота) и разлитой, занимающий более 5 частей областей живота — у 206 (51,8%) детей. Больных в реактивной стадии перитонита было 124 (31,2%), токсической — 139 (34,9%) и терминальной стадии — 135 (33,9%).
Степень ЭН определялась по клиническим, рентгенологическим и УЗ проявлениям. Мы в своей работе пользовались классификацией, предложенной А. С. Ермоловым и соавторами (2005). Согласно этой классификации, больные делятся на три стадии СЭН. 1-я стадия характеризуется выраженным угнетением моторноэвакуаторной активности при сохраненных переваривающей и всасывательной функциях; 2-я — глубоким угнетением моторно-эвакуаторной функции и нарушениями переваривающей и всасывательной способности, что ведет к резкому перерастяжению кишечных петель жидкостью и газами; 3-я — сочетанными нарушениями моторной, эвакуаторной, переваривающей и всасывательной функций с преобладанием транссудации и секреции. ЭИ определялись при помощи уровня молекул средней массы (МСМ — по Н.И. Габриеляну — ед.), времени выживаемости парамеции (ВВП — мин.), лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ — по Я.Я. Кальф-Кальфу), по степени нарушения гипокоагулирующих функций легких, печени, центральной и легочной гемодинамики.
Результаты и их обсуждение
1 ст. ЭН наблюдалась у 122 (30,7%) детей, у них состояние было компенсированным. 2 ст. ЭН — у 157 (39,5%) с состоянием субкомпенсации и у 119 (29,8%) детей была 3 ст. ЭН. Состояние больных оценивалось декомпенсацией. Предоперационная подготовка детей с ЭН в зависимости от стадии и степени ЭИ проводилась следующим образом: 1 ст. ЭН: зонд в желудок и очистительная клизма; инфузионная терапия (раствор Рингера, 10% раствор глюкозы, аскорбиновая кислота и витамины группы В) 10 мл на кг массы тела ребенка в час. Продолжительность 2-3 часа;
2 стадия ЭН: постоянный зонд в желудок, очистительная клизма, газоотводная трубка в сигмовидной кишке; инфузионно-детоксика-ционная терапия (раствор Рингера, 10% раствор глюкозы по 15 мл/кг/ч, свежезамороженная или нативная плазма + контрикал 100 000 ЕД по 10 мл/кг/ч, сорбилакт или реосорбилакт по 10-12 мл/кг/ч, в/в преднизолон, курантил, кальция хлорид, ККБ, витамины С и В, антибиотик широкого спектра действия). Продолжительность 3 — 6 часов;
3 стадия ЭН: продолжительность предоперационной подготовки от 6 до 24 часов. Направлена на ликвидацию гиповолемии, гипоксии и уменьшение эндогенной интоксикации, коррекцию водно-электролитного баланса и КОС (дезагреганты, ингибиторы протеолитических ферментов, гепарин, гликозиды, кортикостероиды и антибиотики широкого спектра действия), зонд в желудок с периодическим промыванием до чистых вод, интубация толстой кишки с периодическим промыванием раствором регидрона, декомпрессионный лапароцентез с активным отсасыванием содержимого брюшной полости.
Оперативное вмешательство осуществлялось под эндотрахеальным многокомпонентным обезболиванием. Производилась ревизия брюшной полости, устранение хирургической катастрофы и причины перитонита; выполнялась адекватная санация и дренирование брюшной полости, интраоперационная декомпрессия и промывание тонкой кишки (по показаниям), назоинтестинальная интубация силиконовым зондом. При II — III степенях ЭН — декомпрессия тонкой и толстой кишок путем энтеростомии или колостомии (одноствольная или двуствольная гастростомия и еюностомия по Витебскому); катетеризация корня брыжейки для интраоперационной регионарной анальгезии и эндолимфатической антибиотикотерапии; лечебная перидуральная анальгезия.
В послеоперационном периоде продолжалась инфузионно-трансфузионная корригирующая терапия, антибиотикотерапия, детоксикация (энтеросорбция или экстракорпоральная), искусственная инфузионная энтеральная терапия, стимуляция моторики кишечника (энтеральныйлаваж, электростимуляция, энтеральное введение глютаминовой кислоты и L — аргинина).
Несмотря на проводимое дорогое и сложное искусственное парентеральное питание, после тяжелых оперативных вмешательств на желудочно-кишечном тракте дети в ближайшие 2 недели теряют от 10% до 20% массы тела. Все это служит основой для расширения клинического использования различных вариантов зондового питания в форме энтерального искусственного питания (ЭИП). Основным условием проведения ЭИП является достаточная антиноцицептивная защита и оптимальное поддержание жизненно важных функций больного в процессе операции и ближайшего послеоперационного периода, предупреждение и коррекция закономерных волемических и водно-электролитных расстройств, ограничение кишечного стаза с помощью постоянной симпатической блокады (системной, проводниковой или регионарной). Результат всех этих пособий будет один: снятие гиперсимпатикотонии (как закономерного ответа на хирургическое вмешательство и повреждение органов живота) предупреждает переход кишечного стаза в парез. На таком фоне раннее ЭИП способствует восстановлению кишечной моторики, ибо у таких больных всасывающая и переваривающая способность тонкой кишки в той или иной мере сохранена [1, 2, 3].
Нами отработана нутритивная терапия детей после операций на желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), которая осуществляется следующим образом [1]. Во время оперативных вмешательств на ЖКТ назогастрально в тощую кишку на 10 — 15 см ниже Трейтцевой связки проводится тонкий диаметром 0,3 — 0,5 см эластичный, термолабильный полихлорвиниловый катетер. Всем больным осуществляется послеоперационная регионарная анальгезия путем катетеризации корня брыжейки или круглой связки печени, иногда передуральной анальгезией. ЭИП начинали после пробуждения ребенка через 6 — 8 часов наряду с парентеральной инфузионно-трансфузионной терапией по 10 — 15 капель/ минуту, из расчёта 25 — 30 мл/кг массы тела ребенка. На вторые сутки через этот катетер объем вводимой жидкости увеличивался до 40 мл/кг массы тела. Объем парентернально вводимой жидкости снижался на 20 — 25 % . На третьи сутки 60 % объема вводимой жидкости в организм ребенка поступает энтеральным путем. В результате медленного капельного введения жидкости, хотя имелась ЭН, осложнений не наблюдалось. У контрольной группы больных температура тела нормализовалась на 3±0,5 сутки и у основной группы — на 2±0,3 день после операции. Следует отметить, что самочувствие у детей основной группы улучшалось на сутки раньше, чем у контрольной группы, явления пареза кишечника разрешались и восстанавливался пассаж кишечника. У основной группы на 7 сутки после операции отмечалась 5,6±0,6% прибавка массы тела, по сравнению с предоперационным периодом. В то же время у контрольной группы наблюдалась прибавка массы тела на 2,5±0,5%.
В результате искусственной энтеральной инфузионной терапии 30% раствором питательной лечебной безлактозной смеси компании NAN-Nestle и "Нутритек" (Россия) статистически достоверно (Р<0,05) на 7 сутки после операции восстанавливаются показатели красной крови, в результате уменьшения воспалительной реакции снижается лейкоцитоз и увеличивается содержание лимфоцитов, содержание общего белка и альбумина, хотя этим больным в послеоперационном периоде трансфузии белковых препаратов не производились. Все это указывает на клиническое улучшение иммунного состояния этих больных, уменьшение эндогенной интоксикации, гиповолемии и улучшение реологии крови. У основной группы больных суточный объем потребности жидкости восстанавливался, хотя парентеральный объем жидкости был уменьшен от 30% до 40 %. Надо отметить, что у обеих групп больных в результате применения ЭИП отмечалось уменьшение экономического расхода на 30±3,4%, по сравнению с детьми, получившими только парентеральную инфузионно-трансфузионную терапию.
В послеоперационном периоде у 58 (14,8%) из 398 больных наблюдались осложнения (прогрессирующий перитонит, эвентрация кишечника, кишечные свищи, абсцессы брюшной полости). В результате дифференцированной и целенаправленной вышеуказанной тактики лечения перитонита у детей в последние пять лет послеоперационные осложнения снижены до 7,8%. У 21 (5,3%) из 398 детей со второй (7 — 4,5%) и третей (14 — 11,8%) стадиями ЭН послеоперационная летальность снижена с 5,3% до 2,4%.
В результате комплексной инфузионно-трансфузионной коригирующей терапии, иммунной коррекции, рационального раннего парентерального и энтерального искусственного нутритивного питания, ранней стимуляции нарушенной функции кишечника, эффективной лечебной анальгезии, тщательного подбора антибиотиков с одновременным воздействием на грамположительную, грамотрицательную микрофлору и местной — хирургическая тактика лечения причин патологии, санация брюшной полости, рациональные способы декомпрессии ЖКТ и детоксикации, направленные на раннее восстановление функции кишечника и снижение эндогенной интоксикации, у основной группы достигнуто снижение летальности до 2,4% и послеоперационных осложнений до 7,8%.
Таким образом, на фоне комплексной интенсивной терапии разработана тактика оперативного вмешательства, проведение ранней функциональной реабилитации, снижена летальность в 2,9 раза (с 5,3 % до 2,4 %) и послеоперационных осложнений в 2 раза (с 14,8 % до 7,8 %).
ЛИТЕРАТУРА
1. Абдуфатоев Т.А., Ибодов Х.И., Рахматов А.И. Диагностика и лечение перфорации брюшнотифозных язв тонкой кишки у детей // Детская хирургия. 2007. № 1. С. 3744
2. Тагайбаев А.А., Абельдинов Ж.А. Исследование энерготрат у хирургических больных в раннем послеоперационном периоде. Алматы, 1999. 113 с.
3. Костюченко А.Л., Гуревич К.Я., Лыткин М.И. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений. Санкт-Петербург: СпецЛит, 2000. С. 132- 139
4. Эрмолов А.С. и соавт. Синдром кишечной недостаточности в неотложной абдоминальной хирургии. М. :МедЭкспертПресс, 2005. 460 с.
5. O'Malley M.E., Wilson S.R. US of gastrointestinal tract abnormalities with CT correla-tion //Radiographics. 2003. Vol. 23 (1). P 59 — 72.
6. Pare Y et al. Management of postoperative peritonitis after resection: experience from a referral intensive care // Dis. Colon. Rect. 2000.Vol. 43 (5). P 587 — 589.
Абдуфатаев Т.А., Азизов Б. Дж., Рофиев Р.Р., Сангов С.С., Тоиров Д.М.
Муолиљаи алоими норасогии энтералї дар кўдакони гирифтори перитонит
Калимањои калидї: алоими норасогии энтералї, муолиља, перитонит, кўдакон.
Дар натиљаи гузарондани муолиљаи комплекси бољадал, коркарди усулњои љарроњї, барќароркунии барваќтаи функсионалї, фавти беморон то 2,9 маротиба (аз 5,3% то 2,4%) ва оризањои баъди љарроњї то 2 маротиба (аз 14,8% то 7,8%) кам карда шуд.
Абдуфатаев Т.А., Азизов Б.Дж., Рофиев Р.Р., Сангов С.С., Тоиров Д.М.
Лечение синдрома энтеральной недостаточности у детей с перитонитом
Ключевые слова: синдром энтеральной недостаточности, лечение, перитонит, дети.
В результате проведенной комплексной интенсивной терапии, разработки хирургических методов, раннего функционального восстановления, летальность больных снизилась до 2,9 раз (от 5,3% до 2,4%), а послеоперационные осложнения уменьшились в 2 раза (от 14,8% до 7,8%).
Abdufataev T.A., AzizovB.DJ.,Rofiev R.R., Cangov S.S., Toirov D.M.
Treatment of the syndrome of enteral insufficiency in children with peritonitis
Key words: the syndrome of enteral insufficiency, treatment, peritonitis, children.
Thus, against the background of complex intensive therapy was developed the tactics of surgical intervention, early functional rehabilitation of reduced mortality in 2.9 times (from 5.3 % to 2.4 %) and postoperative complications in 2 times (from 14.8 % to 7.8 %).
Комментарии