Мирзоев М.Ш., Шакиров М.Н., Гафаров Х.О., Шакиров М.К.

Кафедра челюстно-лицевой хирургии с детской стоматологией ТИППМК

Актуальность

Проблема лечения больных с хронически­ми остеомиелитами нижней челюсти, когда в результате обширного деструктивного пора­жения возникают дефекты костных структур различных размеров, представляет весьма сложную задачу. Согласно последним ста­тистическим данным, частота одонтогенных остеомиелитов нижней челюсти среди госпи­тализированных больных в различные челюстно-лицевые стационары составляет 30%, а травматические остеомиелиты достигают 12-25% [2, 4, 6, 11].

Факты роста больных с указанными па­тологиями свидетельствуют об ухудшении социально-экономического положения насе­ления, отсутствии профилактической направ­ленности в деятельности стоматологических учреждений, которые приводят к увеличению агрессивных форм течения заболевания. От­сутствие адекватно проводимого комплекса лечебных мероприятий у этой категории больных обычно проводят к возникновению различного рода функциональных и эстетиче­ских нарушений челюстно-лицевой области с ростом уровня инвалидизации [2, 4, 6].

До недавнего времени к восстановлению дефектов костных структур у больных с хро­ническими остеомиелитами приступали по завершению лечебного процесса и очищению раны от некротических тканей и секвестров. Однако в настоящее время некоторые авторы [3, 7] к устранению возникших дефектов кост­ных структур у этой категории больныхпри­ступают тот час после проведенной секвестрэктомии. На огромном клиническом материале доказана эффективность разработанного авто­ром компрессионно-дистракционного метода при различных размерах дефектов нижней челюсти [12]

Упомянутая выше методика рассчитана на естественный процесс остеогенной регенера­ции и позволяет устранять имеющиеся дефекты за счет формирования собственного костного регенерата.

Однако следует отметить, что процесс лече­ния при использовании данной методики име­ет довольно длительный срок, что указывает на его громоздкость.

Проблема адекватного замещения подверг­нутых деструкции костных структур у больных с хроническими остеомиелитами челюстей, прежде всего, связана с поиском транспланта­ционного материала, пригодного для органо-восполняющей реконструкции лицевого ске­лета, особенно в условиях инфицированности костной раны [8].

В настоящее время с целью восстановления костного изъяна широко используются ауто-, алло-, ксеногенные материалы. Однако ис­пользование аутогенных материалов связано с дополнительной травмой донорского участка, трудностями забора необходимого по форме и размерам трансплантата.

Сложность централизованной заготовки, хранения и транспортировки, риск инфи­цирования ВИЧ-инфекцией, антигенная активность, сохраняющаяся при всех видах консервации аллоксенокости, также препят­ствуют ее широкому внедрению в клиническую практику. Поэтому в последние годы для целей эндорпотезирования дефектов нижней челюсти у этой категории больных предлагают использовать имплантаты из нержавеющей стали, титана, полимеров, керамики [1, 5, 9]. Однако низкая механическая прочность пористой керамики, склонность к образова­нию трещин, слишком высокая твердость и трудности обработки титановых материалов ограничивают область их применения, особен­но когда это касается замещения тонкостенных костных образований, каковыми являются челюстные кости.

В последние годы российскими учеными разработан новых класс пористых материалов из никелида титана [1], которые обладают не только биоинертностью, но и новыми ка­чествами — сверхэластичностью и эффектом памяти формы. Данные уникальные свой­ства материалов позволяют изготавливать из них имплантаты с заранее заданными функциональными свойствами и формами. Проницаемая пористость материала обеспе­чивает оптимальную интеграцию с тканевыми структурами, длительное гармоничное функ­ционирование в организме. Эндопротезы из пористо-проницаемых материалов на основе никелида титана марки ТН-10П (пористый) разработаны в НИИ медицинских материалов и имплантатов при Сибирском физико-техни­ческом институте г. Томска РФ [5, 9, 10].

Цель исследования

Совершенствование методов лечения боль­ных с хроническими остеомиелитами нижней челюсти, сопровождающихся образованием костных дефектов, с использованием эндо-протезов из пористо-проницаемого никелида титана.

Материал и методы исследования

Данное исследование основано на кли­ническом наблюдении 14 больных с хрони­ческими остеомиелитами нижней челюсти, находившихся на лечении в Центре взрослой челюстно-лицевой хирургии Национального медицинского центра Республики Таджикис­тан за период 2008-2012 г.г.

Среди больных мужчины составили 12 (85,7%), женщины — 2 (14,3%). Возраст больных колебался от 22 до 50 лет.

Из общего количества наблюдаемых нами больных хронический одонтогенный остеоми­елит нижней челюсти установлен у 10 (71,4%), у 4 (28,5%) — травматический остеомиелит. В группе больных с одонтогенными остеомие­литами у 3-х(21,4%)костные дефекты проявля­ются отсутствием заднего края ветви, включая мыщелковый отросток, у 5 — (35,7%) — угла нижней челюсти и у 2-х (14,2%) — области тела. У больных с травматическими остеомиелитами (28,5%) дефекты были обусловлены резорбцией краев костных фрагментов и располагались в области угла нижней челюсти с образованием диастазов от 1,5 до 2,0 см, причем в зоне па­тологического процесса во всех случаях было визуализировано наличие различных размеров и форм секвестров.

Диагностику одонтогенного и травма­тического остеомиелитов нижней челюсти осуществляют на основании жалоб больного, анамнеза заболевания и данных объективного осмотра, а также результатов рентгенографии и компьютерной томографии (КТ). Кроме того, всем больным проводили лабораторные исследования крови и мочи.

Используемый нами эндопротез для за­мещения дефектов ветви нижней челюсти изготовлен из пористого никелида титана и включает головку височно-нижнечелюстного сустава. С одной стороны конструкция имеет полированное утолщение, соответствующее конфигурации головки нижней челюсти, про­должающееся в виде шейки и далее по форме задней части ветви (рис.1).

Рис.1. Эндопротезы из никелида титана для замещения ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти

Разработанный частичный эндопротез для замещения дефектов тела и угла нижней челю­сти представляет собой конструкцию, по кон­фигурацию соответствующую анатомической форме этих областей (рис.2).

Рис. 2. Частичный эндопротез для замещения дефектов тела или угла нижней челюсти

Хирургические вмешательства, включа­ющие секвестроэктомию и замещения обра­зовавшихся изъянов эндопротезом, у этой категории больных проводятся под общим обезболиванием. Оперативный доступ к оча­гу поражения осуществляют из зачелюстной и поднижнечелюстной областей. Удаляют пораженные структуры ветви и головки ниж­ней челюсти, образуют ложе для эндопротеза путем краевой декортикации ветви со сторо­ны наружной поверхности, производят мно­гократную обработку раневой поверхности растворами антисептиков. Эндопротез уста­навливают в подготовленное ложе головкой в сторону суставной впадины и фиксируют к сформированному ложу под контролем при­куса с помощью титановых костных швов. Культю латеральной крыловидной мышцы фиксируют к шейке эндопротеза никелид-титановыми нитями. Медиальную крыловидную и собственно жевательную мышцы сшивают между собой. Рану далее послойно ушивают, дренируют в течение 2-3 суток. Послеопе­рационное ведение больных проводится по общепринятой методике с назначением ранней функциональной нагрузки (рис. 3).

Рис. 3. Больной Я. 1973 г.р. Д-з: хронический одонтогенный остеомиелит ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти. а) Вид больного до операции. б) Рентгенограмма до операции. в) В момент установки эндопротеза. г) Рентгенограмма после операции.

При очаге поражения в области угла и тела нижней челюсти оперативный доступ осуществляется из поднижнечелюстной обла­сти. Удаляют пораженную структуру участка тела или угла нижней челюсти, в обоих фраг­ментах производят краевую декортикациюи формируют ложе для эндопротеза. После антисептической обработки ран эндопро­тез устанавливают к декортицированной части фрагментов и фиксируют с помощью титановых костных швов. Рану далее по­слойно ушивают, дренируют в течение 2-3 суток. Послеоперационное введение боль­ных проводят по общепринятой методике, направленной на раннюю функциональную нагрузку (рис.4).

а б Рис. 4. Рентгенограмма больного с травматическим остеомиелитом угла нижней челюсти: а) до и б) после эндопротезирования

Результаты и их обсуждение

У 14 больных с одонтогенными и трав­матическими остеомиелитами нижней че­люсти выполнено 14 операций. У 13 боль­ных послеоперационный период протекал гладко. Ближайший послеоперационный период сопровождался незначительной воспалительной реакцией в виде отека мягких тканей в зоне вмешательства, уме­ренной болезненности при открывании рта и приеме пищи, незначительного сукрович­ного выделения из раны в течение 7-8 суток, что связано с реакцией организма на эндо-протез. Лишь у 1 больного с одонтогенным остеомиелитам ветви и суставной головки нижней челюсти отмечалось небольшое гноетечение из раны, которое длилось около 1 месяца. После получения анти­биотиков целенаправленного действия, десенсибилизирующей, общеукрепляющей терапии и физических методов лечения это явление устранилось.

Во всех случаях получен удовлетворитель­ный функциональный результат. Отдален­ные наблюдения (12-24 месяцев) показали отсутствие рецидивов заболевания, норма­лизацию объема открывания рта и функции зубочелюстного аппарата.

Благодаря соответствию гистерезисного поведения утраченного органа и реципиентных тканей с гистерезисным поведением всей комплексной системы эндопротеза, соединительные ткани со стороны окружаю­щих имплантат областей прорастают сквозь пористую структуру имплантата, не вызывая при этом агрессивных реакций со стороны организма. Насыщение пористой части кон­струкции остеогенной тканью способствует оптимизации остеогенеза с образованием в толще имплантата костных тканей.

Заключение

Таким образом, применение эндопротезов у больных с одонтогенными и травматически­ми остеомиелитами нижней челюсти с целью замещение дефектов тела, угла и ветви нижней челюсти, включая мыщелковый отросток, изготовленных из пористо-проницаемого ни-келида титана в соответствии с анатомически­ми особенностями пораженного органа, дает возможность полноценно восстанавливать утраченные анатомо-функциональные воз­можности нижней челюсти, включая височно-нижнечелюстные суставы. Положительные ре­зультаты оперативных вмешательств у данной категории больных свидетельствует о высокой эффективности разработанной технологии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гюнтер В.Э. Медицинские материалы имплантаты с памятью формы в медицине. Томск, 1998. 490 с.

2. Ефимов Ю.В. Переломы нижней челюсти и их осложнения: дисс. …док.мед. наук. М., 2004. 287 с.

3. Калакуцкий Н.В., Чеботарев С.Я., Петро­павловская О.Ю. с соавт. Результаты костной пластики нижней челюсти васкуляризированными аутотрансплантатами // Стоматология. 2006. №6 (85). С. 36-39.

4. Осипян Э.М., Гандылян К.С. Эффектив­ность комплексного лечения больных с остео­миелитом нижней челюсти одонтогенного или травматического генеза (клинико-экспериментальное исследование) // Медицинский вестник северного Кавказа. 2008. №4. С. 43-46.

5. Радкевич А.А. Опыт применения остеогенной ткани // Медицинские материалы с памятью формы в челюстно-лицевой хирур­гии: материалы международной конференции. Томск, 2004. С. 47-50.

6. Райнаули Л.В., Шаргородский А.Г. Сту­пенчатая антибактериальная терапиябольных с травматическим остеомиелитом нижней челюсти // Труды VI съезда Стоматол. асс. России. М., 2000. С. 336-337.

7. Сельский Н.Е. Применение биоматериа­лов Аллоплант в челюстно-лицевой хирургии. Уфа: Здравоохр. Башкортостана, 2000. 224 с.

8. Тазин И.Д. Хирургическое лечение пере­ломов костей лица, осложненных травмати­ческим остеомиелитам: клинико-экспериментальное исследование: автореф. дис. . д-ра мед. наук. Иркутск, 2004. 34 с.

9. Ходоренко В.Н., Гюнтер А.В., Радкевич А. А. с соавт. Биосовместимость мелкогранулиованного пористого никелида титана с биологическими тканями // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые техно­логии в медицине: материалы международной конференции. Томск, 2004. С. 20-23.

10. Шакиров М.Н. Хирургическое лечение дефектов и деформаций челюстно-лицевой области с применением имплантатов с памя­тью формы: автореф. дисс. д-ра. мед. наук. Душанбе, 2003. 31 с.

11. Шаргородский А. Г. Воспалительные за­болевания тканей челюстно-лицевой области и шеи. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. 272 с.

12. Швырков М.Б. Устранение дефектов нижней челюсти с использованием дозирован­ной дистракции. Ч .II. Несвободная остеопла­стика нижней челюсти посредством дистракционного остеогенеза // Стоматология. 2004. №5 (83). С. 34-39.

МирзоевМ.Ш., ШокировМ.Н., Рафоров Х.О., Шокиров М.К.

Эндопротезкунонии нуксонхои устухонй дар остеомиелитхои ноги поён

Калимахои калидй: остеомиелити чоги поён, эндопротез, никелид титан

Тахлили эндопротезкунонии нуксонхои устухонй дар 14 бемор бо остеомиелити музмини чоги поён, бо сабабхои гуногун омухта шудааст. Ба сифати эндопротезхо сохторхои гуногун истифода бурда шудаанд, ки аз хулахои никелид титании масоманоки чабанда ба тарзи саноатй ва индивидуалй бо истифодаи техникаи стереолитографй сохта шудаанд.

Мирзоев М.Ш., Шакиров М.Н., Гафаров Х. О., Шакиров М.К.

Эндопротезирование костных дефектов при остеомиелитах нижней челюсти

Ключевые слова: остеомиелит нижней че­люсти, эндопротез, никелид титана

Проведен анализ эндопротезирования кост­ных дефектов у 14 больных с хроническими остеомиелитами нижней челюсти различного генеза. В качестве эндопротезов использованы различные конструкции из пористо-проница­емого никелида титана, изготовленные как промышленно, так и с учетом индивидуальных параметров с применением стереолитографической техники.

Mirzoev M.Sh., Shakirov M.N., Gafarov Kh.O., Shakirov M.K.

Endoprotezirovanie bone defect at osteomielitis of the mandible

Keywords: osteomielitis mandibles, endoprotesis,nickelid of titanium

The Organized analysis еndoprotezirovanie bone defect beside 14 sick with chronic osteomieli­tis of the mandible different genesis. As endoprotesis are used different designs from porous-perme­able nickelid of titanium, made as industrial, so and with provision for the individual parameter with using stereolitografiy technology.

.