Шарипов А.А., Нарзулоева М.Ф.

Кафедра инфекционных болезней, эпидемиологии, гигиены и охраны окружающей среды ТИППМК

Ключевые слова: Республика Таджикистан, Исламское государство Афганистан, малярия, предэлиминационный период, ВОЗ, заболеваемость, приграничные районы, гамбузирование, после­дипломное образование

Эпидемическая ситуация по малярии в последнее десятилетие осложнилась появлением резистентности возбудителя к противомалярийным средствам. С начала 90-х годов в Ре­спублике Таджикистан эпидемиологическая ситуация по малярии начала ухудшаться, что связано с массовой миграцией беженцев на территорию Афганистан с последующим их воз­вращением на прежнее место жительство, резким ослаблением работы общих и специальных служб, а ткже реальным отсутствием мероприятий по борьбе с переносчиками инфекции из-за экономической нестабильности в республике Таджикистан. В статье проводилось изучение некоторых эпидемиологических особенностей распространения малярии в Республике Тад­жикистан и факторов, влияющих на маляриологическую ситуацию в предэлиминационном периоде. Ситуационный анализ основан на данных архивных материалов, годовых отчётов районных, областных и Республиканского центров по борьбе с тропическими болезнями. Ана­лиз архивных материалов показал, что в 1994г. и 1995г. официально зарегистрировано 2411 и 6103 случаев патологии, соответственно, доходя до значения 29794 больных в 1997 году. В 2005 году в результате проведения противомалярийных мероприятий зарегистрировано 2309 случаев малярии, в 2008 году — 318 , в 2010 году — 112, в 2011 году — 78 и в 2012 году — 33 случая. Однако в 2013 году заболеваемость малярии увеличилась в 1,6 раз по сравнению с 2012г., что связано с бурным развитием дорожно-транспортной инфраструктуры, строительством новых мостов, связывающих двух государств.

Sharipov A.A., Narzuloeva M.F.

SOME FACTORS AFFECTING IN THE MALYARIOLOGY SITUATION IN PREDELIMNATION PERIOD IN THE REPUBLIC OF TAJIKISTAN

The department of Infectious Diseases, Epidemiology, Hygiene and environmental protection TIPGPMP

Key words: Republic of Tajikistan, the Islamic Republic ofAfghanistan, malaria, preelimination period, WHO, morbidity, border areas, gambuzirovanie, postgraduate education

The epidemic situation of malaria in the last decade was complicated by the advent of pathogen resis­tance to antimalarial drugs. Since the beginning of the 90s in the Republic of Tajikistan epidemiological malaria situation started to deteriorate due to the mass migration of refugees on the territory of Afghan­istan and their subsequent return to their former place of residence, the sharp weakening of the work of the General and special services, and the conductors real absence of measures to fight against carriers of infection due to economic instability in the Republic of Tajikistan. The article was to study the epidemio­logical features of the spread of malaria in the Republic of Tajikistan and the factors affecting the malarial situation in preelimination period. The situational analysis is based on data archival materials, annual reports district, regional and Republican centers for combating tropical diseases. Analysis of the archival documents showed that in 1994 and 1995 officially registered 2411 and 6103 cases pathology, respectively, reaching values 29794 patients in 1997. In 2005 as a result of anti-malaria activities registered 2309 malaria cases, in 2008 — 318, in 2010 — 112, in 2011 — 78 and in 2012 — 33 cases. In 2013, however, the incidence of malaria has increased in 1,6 times in comparison with 2012, that is connected with rapid development of road transport infrastructure, construction of new bridges connecting the two States.

Актуальность

В настоящее время малярия продолжает оставаться одной из актуальных проблем здравоохранения не только Республики Таджикистан, но и многих стран мира. Она распространена на территории около 110 стран земного шара. Свыше двух милли­ардов людей, или 41% населения планеты, находятся под угрозой заражения. В мире ежегодно малярией заболевают 300-500 млн. человек, а умирает от малярии 1,5-2,7 млн. населения земного шара [1, 4]. Глобальное бремя малярии является препятствием гума­нитарного развития и серьезной причиной бедности и страданий людей, особенно в наиболее слаборазвитых странах мира. Эпи­демическая ситуация по малярии в послед­нее десятилетие осложнилась появлением резистентности возбудителя к противомаля­рийным средствам, а переносчиков болезни — к инсектицидам. Негативное влияние на ситуацию оказывает также потепление кли­мата на Земле, рост миграционной активно­сти населения и сокращение возможностей оказания медицинской помощи в условиях экономического кризиса. В результате сочетанного воздействия этих факторов воз­никают эпидемические вспышки малярии на ранее благополучных территориях [8]. Только за 1998 г. в относительно благопо­лучном по малярии европейском регионе ВОЗ официально было регистрировано 62 000 больных малярией [8].

Как известно, в прошлом в Таджикистане малярия была широко распространенной болезнью. Так, в 30-е годы XX века она пора­жала до 200 тыс. человек в год. Несмотря на то, что малярия, как массовое заболевание, в результате проведенных широкомасштабных противоэпидемических мероприятий в стра­не повсеместно была ликвидирована к концу 50-х и началу 60-х годов, сохранялись неко­торые остаточные очаги малярии (200-500 случаев в год) в районах, граничащих с Ис­ламским Государством Афганистан (ИГА). Для поддержания достигнутых результатов ежегодно на борьбу с малярией выделялись огромные средства и проводились проти­вомалярийные мероприятия, включавшие авиационную обработку инсектицидами с обеих сторон границы, применение дефоли­антов на сельскохозяйственных площадях, ирригационные мероприятия, профилакти­ческие обследования населения и лечебные мероприятия [6, 8].

С начала 90-х годов в Республике Тад­жикистан (РТ) эпидемиологическая ситу­ация по малярии начала ухудшаться. Это связано с рядом причин: в связи с массовой миграцией беженцев на территорию ИГА с последующим их возвращением на преж­нее место жительство; резким ослаблением работы общих и специальных служб; реаль­ным отсутствием мероприятий по борьбе с переносчиками инфекции из-за экономиче­ской нестабильности и нехватки кадров в стране; резким возрастанием и расширением площади рисосеяния по всей республике; ослаблением мероприятий по очистке коллекторно-дренажных сетей, что привело к образованию водоемов со стоячей водой, которые являются идеальными местами выплода переносчиков малярии [1].

Нужно отметить, что в годы эпидемии ущерб от малярии для экономики республи­ки был колоссальный и составлял от 62.734 долларов США вне эпидемии и до 16 702 410 долларов США во время эпидемии. А экономический ущерб, наносимый одним случаем заболевания, составляет 638,2 долларов США для одного работающего и 364,3 долларов США — для неработающего больных [7].

Начиная с 1997 года, правительством страны был принят ряд долгосрочных наци­ональных программ по борьбе с малярией. В результате проведенных противомаля­рийных мероприятий заболеваемость к 2011 году снизилась более чем на 90%, что и является целью Национальной программы по перерыву передачи малярии и её элими­нации в республике к 2015 году, а также сохранении эпидемиологического благопо­лучия на территориях, где её передача была прервана ранее.

Цель исследования

Изучение некоторых эпидемиологических особенностей распространения малярии в Республике Таджикистан и факторов, вли­яющих на маляриологическую ситуацию в предэлиминационном периоде.

Материал и методы исследования

Результаты исследования основаны на дан­ных: архивных материалов; годовых отчётов районных, областных и Республиканского Цен­тров по борьбе с тропическими болезнями, а также историй болезней пациентов с различными формами малярии, госпитализированных в Го­родскую клиническую инфекционную больницу города Душанбе.

Результаты и их обсуждение

Проведенный нами анализ архивных материалов показал, что заболеваемость малярией начала регистрироваться по всем административным районам республики Таджикистан. В 1994 — 1995 г.г. было офици­ально зарегистрировано 2411 и 6103 случаев соответственно. В 1997 году уже было заре­гистрировано 29794 больных.

В последующем в результате проведен­ных широкомасштабных противомалярий­ных мероприятий заболеваемость малярией в 2005 году снизилась на 12,9 на 100 тыс. населения (2309 случаев), по сравнению с 1997 годом, в 2008 году — на 93,6 на 100 тыс. населения (318 случаев), в 2010 году — на 266 на 100 тыс. населения (112 случаев), в 2011 году — на 382 на 100 тыс. населения (78 случаев) и в 2012 году — на 902,8 на 100 тыс. населения (33 случая).

Однако, в последние годы в связи с бурным развитием дорожно-транспортной инфра­структуры, строительством новых мостов, связывающих ИГА с РТ, завозом инфекции из приграничных районов ИГА, где число заболевших и по сей день остаётся высоким (53,9 сл. на 100 тыс. населения), сохранением высокой вероятности залёта зараженных комаров через реку Пяндж (занос малярии), маляриологическая ситуация в стране остаёт­ся напряженной.

Анализ сводных годовых отчётов районных Центров борьбы с тропическими болезнями на примере 2-х приграничных районах Хат-лонской области РТ (Пянджский и Кумсангирский) показал, что за период с 1999 по 2008 г. в Пянджском районе было выявлено значительное количество больных малярией. Например, в 2002 году зарегистрировано 288 случаев (34,8 случая на 100 тыс. населения).

Из 10 приграничных селений Пянджского района 5 (населенные пункты Тугул, Гулобод, Бедак, М. Горький и Джамиат) расположены напротив 6 селений со стороны ИГА (Киямтумшук, Яккатут, Хотункала, Гарав, Дилшод, Курикишлок). Остальные (Араб, Киров, К. Маркс, Кизил Юлдуз, Тулаган) не имеют со­седних кишлаков со стороны ИГА.

Рис. 1. Заболеваемость малярией в Пянджском и Кумсангирском районах

Сравнительный анализ заболеваемости в зависимости от наличия соседства с селения­ми со стороны ИГА показал более высокую заболеваемость в кишлаках, расположенных напротив населённых пунктов ИГА — 48 слу­чаев (63,4 на 100 населения), что в 28,6 раз больше, чем по району в целом, и 17 случаев (30,5 на 100 тыс. населения) приходится на населенные пункты, не граничащие с населен­ными пунктами со стороны ИГА.

Таблица 1

Заболеваемость малярией среди приграничных населенных пунктов Пянджского района Хатлонской области РТ за 2002 год

Относительно Кумсангирского района нами не выявлено каких-либо населенных пунктов, которые бы граничили с селени­ями ИГА. Также следует подчеркнуть, что населённые пункты Кумсангирского района (Околтын, Верхний Пяндж, Октябрьский, Хлопковый, Новая земля, Нижний Пяндж) в отличие от таковых Пянджского района находятся на значительном расстоянии (бо­лее 10 км) от реки Пяндж, которая является условной границей между Таджикистаном и ИГА, где за анализируемый период заболе­ваемость не регистрировалась.

По литературным данным, расстояние, которое пролетает комар в обычных мете­оусловиях, в среднем составляет 3-7 км, а в ветреную погоду он может преодолевать до 50 км [6].

Как было отмечено, одной из особенно­стей распространения малярии в республике является то, что на её территорию возможен как завоз инфекции гражданами РТ или иностранцами, так и занос малярии инфи­цированными комарами на приграничные территории с ИГА.

Проведённый нами анализ заболеваемости за последние годы (2011, 2012 и 6 месяцев 2013 г.г.) показал, что из 117 регистрированных больных 41 случай (35%) считается завозным и 6 случаев (5,1%) — занесенных комарами (в районе Шуроабад Хатлонской области) из со­седнего Афганистана. Необходимо отметить, что завоз малярии за эти годы происходил в основном из Пакистана, ИГА, Индии и стран Африки (Гвинея и Сьерра Леоне), 24,4% (10 случаев) из которых занимает малярия, выз­ванная Р. falciparum.

Как известно, практически невозможно предупредить полностью завоз или занос малярии, но можно ограничить её масштаб и предупредить последствия. Для этого наряду с применением других мероприятий немало­важную роль играют своевременное выяв­ление больных, диагностика и их лечение, которые должны осуществляться высококва­лифицированными специалистами.

Например, из-за низкой квалификации врачей и несвоевременной диагностики, мужчина 31 года после возвращения из Аф­рики (21.05.2011) поступает в инфекционный стационар 22.06.2011; с его слов — на 15-й день от начала заболевания; при этом в ана­лизе крови уже были обнаружены гамонты Р. falciparum, то есть, он мог стать явным источником инфекции для окружающих, поскольку течение заболевания приходилось на сезонное время малярии.

Другим фактором, влияющим на маляриологическую ситуацию по республике, явля­ется то, что до сих пор сохраняются места с высоким анофелогенным потенциалом. Как известно, Таджикистан является аграрной страной, и за годы приобретения государст­венной независимости и перехода к рыноч­ной экономике произошла реорганизация колхозов и совхозов, на базе которых были созданы различные категории хозяйств. По данным Комитета по землеустройству и гео­дезии РТ, площадь рисосеяния в республике за последние годы значительно увеличилась. Сравнительный анализ показывает, что если в 1991 году площадь рисовых плантаций по всей республике занимала 9389 га, то к 2010 году этот показатель увеличился до 14854 га, из них на долю сельскохозяйственных предприятий приходится 28,4 % (4215 га), дехканских хозяйств – 57,4 % (8526 га), на население – 14,2% (2113 га) (табл. 2) [10]. Нужно отметить, что в случае несоблюдения правил гидротехнических мероприятий, коллекторно-дренажной системы, а также в случае неиспользования противоличиночных мероприятий, в том числе гамбузирования рисовых плантаций и водоёмов, эти места могут являться идеальными для выплода переносчиков малярии.

Таблица 2

Посевные площади риса в РТ в зависимости от категории хозяйств (гектар)

Анализ показал, что при поддержке Меж­дународных организаций за последние годы (с 2006 по 2012 г.г.) проведено гамбузирование водоёмов и рисовых полей в объеме 4523,7 га (2006 году 680 га, 2007 году 494,2 га, 2008 году 794,7 га, 2009 году 710,5 га,

2010 году 563 га, 2011 году 526 га и в 2012 году 755,3 га). Но нужно отметить, что весь объем работы составляет лишь 5,24 % от общей площади рисосеяния в республике (рис. 2.) [6].

Рис. 2. Гамбузирование водоемов и рисовых полей (2005-2012 г.г.)

По проведенным исследованиям, стои­мость проведения гамбузирования 1 га водоё­ма составляет 41,3 долларов США [7].

В связи с учётом имеющихся факторов, влияющих на маляриологическую ситуацию в республике, в предэлиминационном и по­следующих периодах система эпидемиоло­гического надзора должна соответствовать ситуации малярии по республике и способ­ствовать поддержанию благополучия на её территории.

Одной из приоритетных направлений в достижении элиминации малярии является подготовка кадров, повышение квалифи­кации медицинских работников в сфере клинической и лабораторной диагностики, межсекторное сотрудничество с другими министерствами и ведомствами, повышение информированности населения и самих меди­цинских работников о профилактике малярии и борьбе с ней.

Надо отметить, что наравне с Республи­канским Центром борьбы с тропическими болезнями (малярией), который занимается подготовкой специалистов в этой области, Тад­жикский институт последипломной подготовки медицинских кадров также вносит огромный вклад в реализацию национальных программ.

Начиная с 2003 года, во все учебные про­граммы циклов клинической ординатуры, первичной специализации врачей-инфекци­онистов, циклов повышения квалификации врачей и средних медицинских работников были включены актуальные вопросы маля­рии. Учитывая, что малярия может встре­чаться повсеместно и не всегда больные обращаются к инфекционистам, в процесс обучения вовлечены и врачи других специ­альностей в виде смежных дисциплин на базе кафедры инфекционных болезней, эпи­демиологии, гигиены и охраны окружающей среды ТИППМК. Это позволяет другим спе­циалистам приобрести знания и навыки по вопросам малярии, что способствует раннему выявлению и своевременной диагностике больных, особенно в регионах, где не хватает врачей инфекционистов и эпидемиологов.

Начиная с 2008 года, учебные програм­мы были пересмотрены, в результате чего учебные часы по теме малярии были уве­личены до 18 часов. За период 2008-2012 годы в процесс обучения были вовлечены 267 слушателей кафедр и курсов других специальностей, в том числе 149 слушателей терапевтического и 118 слушателей хирур­гического профиля.

На кафедре инфекционных болезней, эпи­демиологии, гигиены и охраны окружающей среды ТИППМК разработаны отдельные учебные программы с объёмом 156 учебных часов циклов УСО для врачей-инфекцио­нистов и учебная программа с объёмом 156 учебных часов для прохождения цикла УСО средних медицинских работников инфекци­онных отделений и работающих в учрежде­ниях ПМСП.

За 2004-2010 годы проведено 30 циклов УСО, где прошли обучение 160 слушателей. Необходимо отметить, что из общего числа 8 циклов были предназначены для 35 врачей и 22 цикла — для 125 средних медицинских работников (рис. 2).

Анализ прохождения циклов УСО в целом показывает, что из числа слушателей 52% составляли работники медицинских учре­ждений города Душанбе, а 48% — работники других городов и районов республики. Сле­дует отметить, что в последние 2011-2013 г.г. документов на прохождение цикла УСО по данной теме не поступало (рис. 3).

Рис. 3. Прохождение цикла УСО «Малярия» работниками медицинских учреждении г. Душанбе и районов республики за период 2004-2010 годы в ТИППМК

Анализ статистических данных показыва­ет, что риск заражения малярией в некоторых регионах, в том числе в Хатлонской области, особенно в приграничных районах, остаётся высоким. Но работники медицинских учре­ждений данного региона составляли всего лишь 3,13% от общего количества слушате­лей, проходящие циклы УСО.

За этот период из 25 районов и городов Хатлонской области только из 4 районов (Восейский, Кубодиянский, Кумсангирский и город Курган-тюбе) медицинские работни­ки прошли цикл повышения квалификации на тему «Малярия».

Несмотря на все усилия, направленные на обучение медицинских работников, проведение обучающих семинаров, знания, а также навыки врачей и средних медицинских работников, ко­торые в своей профессиональной деятельности сталкиваются с проблемой малярии, недостаточ­ны. Так, проведённый нами анализ проведенных предтестов среди слушателей циклов УСО по ма­лярии показал, что уровень знаний медицинских работников в 57,5% неудовлетворительный [1].

Руководство института, понимая акту­альность проблемы и необходимость приня­тия эффективных мер борьбы с эпидемией, способствует и поддерживает реализацию целей и задач, предусмотренных в нацио­нальных программах, поскольку одним из ключевых направлений реализации про­грамм по борьбе с малярией является повы­шение кадрового потенциала, подготовка и переподготовка специалистов, работающих в этом направлении. Но, к сожалению, руководители многих медицинских учре­ждений страны, особенно в регионах, где вероятность заражения малярией остаётся высокой, и сами медицинские работники, в плане прохождения циклов по теме «Маля­рия» мало заинтересованы.

Заключение

Учитывая географическое расположение РТ, она может являться экспортёром малярии в другие страны СНГ и страны Европейского содружества, поскольку в последние годы наблюдается интенсивная миграция насе­ления между соседними государствами. Всё это заставляет рассматривать малярию, как серьёзную проблему здравоохранения, и при­нимать адекватные меры с целью достижения успеха, значимого не только для РТ и стран Центральной Азии, но и всего Европейского региона ВОЗ.

Учитывая вышеизложенное, можно предпо­ложить, что ликвидация малярии в республике повсеместно возможна, кроме приграничных районов с ИГА. Также необходимо повышать уровень знаний медицинских работников путём непрерывного образования, особенно в регионах, где вероятность заражение малярией по сей день высока.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

ЛИТЕРАТУРА

1. Ахмедов А., Шарипов А. А., Нарзулоева М. Ф., Мавлянова З.Р. Роль последипломно­го непрерывного образования в реализации национальных программ борьбы с малярией в Республике Таджикистан // Научно-практи­ческий журнал ТИППМК. Душанбе. 2011. №3. С. 51-53.

2. Бромнштейн А.М., Сергиев В.П., Лучшев В.И., Рабинович С.А. Малярия: клиническая диагностика, химиотерапия и профилактика. // Медицинский журнал. М., 2006-2012

3. Всемирная организация здравоохране­ния. Ситуация с малярией в странах Цент­ральной Азии, столкнувшихся с проблемой возврата малярии. Европейское региональное бюро. Копенгаген, Дания, 2001. 30 с.

4. Камардинов Х.К. Тропические и пара­зитарные болезни человека. Душанбе, 2003. С. 48-49.

5. Лысенко А.Я., Кондрашин А.В. Маля-риология. ВОЗ. Копенгаген, 1998

6. Лысенко А.Я., Кондрашин А.В., Ежов М.Н. Маляриология. ВОЗ. Копенгаген, 2003. С.510.

7. Мирзоалиев Ю.Ю. Оптимизация про­ведения противомалярийных мероприятий в предэлиминационном периоде в Республике Таджикистан: автореф. дис… к-та мед.наук. Душанбе, 2011. 23с.

8. Попов А.Ф., Токмалаев А.К., Никифо­ров Н.Д. Малярия. М., 2004. 270 с.

9. Сергиев В. П., Баранова А. М., Арсеньева Л. П. Завоз малярии из Афганистана в СССР // Медицинская паразитол. и парази­тарные болезни. 1992. №3. С.15 — 18.

10. Сельское хозяйство Республики Таджи­кистан // Статистический сборник Агентства по статистике при Президенте Республики Таджикистан. Душанбе, 2011. С. 87-90

REFERENCES

1. Akhmedov A., Sharipov A. A., Narzuloeva M. F., Mavlyanova Z.R. The role of postgraduate continuing education in the realization of national malaria control programs in the Republic of Tajikistan. Scientific and practical journal TIPGPMP, Dushanbe, 2011, no.3, pp. 51-53.

2. Bromnshteyn A.M., Sergiev V.P., Luchshev V.I., Rabinovich S.A.Malaria: clinical diagnostics, chemotherapy and prevention. Medical Journal, Moscow, pp. 2006-2012

3. Vsemirnaya organizatsiya zdravoohraneniya. Situatsiya s malyariey v stranakh Tsentral'noy Azii, stolknuvshikhsya s problemoy vozvrata malyarii. Evropeyskoe regional'noe byuro [The World Health Organization. The malaria situation in the Central Asian countries, faced with the problem of the return of malaria. European Regional Office]. Kopengagen, Daniya, 2001. 30 p.

4. Kamardinov Kh.K. Tropicheskie i parazitarnye bolezni cheloveka. [Tropical and parasitic diseases of man]. Dushanbe, 2003. 48­49 p.

5. Lysenko A.Ya., Kondrashin A.V. Malyariologiya. VOZ [Malariology. WHO]. Kopengagen, 1998.

6. Lysenko A.Ya., Kondrashin A.V., Ezhov M.N. Malyariologiya. VOZ [Malariology. WHO]. Kopengagen, 2003.510 p.

7. Mirzoaliev Yu.Yu. Optimizatsiya provedeniya protivomalyariynykh meropriyatiy v predeliminatsionnom période v Respublike Tadzhikistan. Avtoref. Dis. k-ta med.nauk [Optimization of conducting anti-malaria activities in predelimination period in the Republic of Tajikistan. Author. dis.of cn. med. sci.]. Dushanbe, 2011. 23 p.

8. Popov A.F., Tokmalaev A.K., Nikiforov N.D. Malyariya [Malaria]. Moscow, 2004. 270 p.

9. Sergiev V. P., Baranova A. M., Arsen'eva L. P. Importation of malaria in the USSR from Afghanistan.Medical Parasitology and Parasitic Diseases, 1992, No.3, pp.15 — 18.

10. Sel'skoe hozyaystvo Respubliki Tadzhikistan.Statisticheskiy sbornik Agentstva po statistike pri Prezidente Respubliki Tadzhikistan [The agriculture of the Republic of Tajikistan. The statistical miscellany Statistical Agency under President of the Republic of Tajikistan]. Dushanbe, 2011. 87-90 p.

Сведения об авторах:

Шарипов Азалшо Абдурахмонович — и.о. заведующего кафедрой инфекционных болезней, эпидемиологии, гигиены и охраны окружающей среды ТИППМК, к.м.н.; тел: (992) 918697915; e-mail: sharipov_azalsho@mail.ru

Information about the authors:

Sharipov Azalsho Abdurahmonovich – the acting chair of department of infectious diseases, epidemiology, hygiene and environmental protection TIPGPMP, cn. med. sci.; Tel: (992) 918697915; e-mail: sharipov_azalsho@mail.ru

.