Сироджов К.Х., Рахимов А.Т., Миралиев М.Р.

Кафедра травматологии и ортопедии ТИППМК

Sirodzhov K.H., Rakhimov A.T., Miraliev M.R.

RESULTS OF TREATMENT OF PATIENTS ON THE BASIS OF ORTHOPEDIC DAMAGE CONTROL

Department of traumatology and orthopedics of Tajik Institute of Post-Graduate Education of Medical Staff

Цель исследования. Улучшение результатов диагностики и лечения острого периода политравмы путём оценки метаболической активности лёгких и применения ортопедического damage control у больных с сочетанной травмой.

Материал и методы. Работа основана на анализе результатов диагностики и лечения 163 больных с сочетанной травмой за период с 2007 по 2012 г.г. Мужчин было 104 (63,8%), женщин — 59 (36,2%). Статистическая обработка материала проводилась с использованием программного обеспечения Microsoft Excele 2003® в пакете Microsoft Office 2003 (Microsoft®). Достоверность полученных результатов оценивали для p<0,05.

Результаты. Результаты исследования показали, что во всех трёх системах гемостаза определяются сущест­венные изменения. С учётом выявленных органных дисфункций оптимизирована тактика лечения больных в остром периоде. Одной из задач консервативного лечения острого периода сочетанной травмы скелета является медикаментозная профилактика синдрома жировой эмболии. Для коррекции метаболических нарушений была использована медикаментозная коррекция метаболических нарушений, в частности использовали антиоксиданты. Тактика хирургического подхода у больных в основной группе реализована на основе ортопедического damage control, выполняемого в 4 этапа.

Заключение. Применение ортопедического damage control в остром периоде у больных с политравмой с учетом тяжести травм, тяжести состояния и наличием органных дисфункций, в частности метаболической активности легких и других витальных нарушений, способствует снижению осложнений в раннем посттравматическом периоде, предопределяет исход травмы и трудоспособность пострадавших.

Ключевые слова: политравма, кровотечения, шок, повреждения, осложнения, исход

Aim. Improvement of results of diagnostics and treatment of the sharp period of a polytrauma by an estimation of metabolic activity of lungs and application orthopedic damage control at patients with the combined a trauma.

Materials and methods. Work is based on the analysis of results of diagnostics and treatment of 163 patients with combined a trauma from 2007 for 2012 of Men was 104 (63,8 %), women — 59 (36,2 %). Statistical processing of a material was spent with use of software Microsoft Excele 2003® in package Microsoft Office 2003 (Microsoft®). Reliability of the received results estimated for p <0,05.

Results. Results of research have shown that in all three systems of a homeostasis essential changes are defined. With the account revealed органных dysfunctions tactics of treatment of patients in the sharp period is optimized. One of problems of conservative treatment of the sharp period combined skeleton traumas is medicamentous preventive maintenance of a syndrome fatty embolism. For correction of metabolic infringements medicamentous correction of metabolic infringements has been used, in particular used antioxidants. Tactics of the surgical approach at patients in the basic group is realized on the basis of orthopedic damage control, carried out in 4 stages.

Conclusion. Application orthopedic damage control in the sharp period at patients with a polytrauma taking into account weight of traumas, weight of a condition and presence bodies dysfunctions, in particular metabolic activity easy and others infringements, promotes decrease in complications in the early posttraumatic period, predetermines an outcome of a trauma and work capacity of victims.

Key words: a polytrauma, bleedings, a shock, damages, complications, an outcome

Актуальность

Тяжелая механическая травма характе­ризуется большим количеством пострадав­ших, неудовлетворительными результатами лечения, высоким процентом временной и продолжительной утраты трудоспособности больных, а также высоким процентом ле­тальных исходов. Сложности данного вида повреждений обусловлены присутствием синдрома взаимного отягощения и взаимно конкурирующих травм [2, 5].

Наибольший удельный вес летальных ис­ходов и осложнений наблюдается в остром периоде политравмы, что связано с острой массивной кровопотерей, травматическим шоком и другими осложнениями. Несмотря на постоянное совершенствование принципов лечения и методов диагностики политравмы, удельный вес диагностических ошибок и не­удовлетворительных исходов в их структуре остаётся по-прежнему высоким. Это обуслов­лено тяжёлым состоянием пострадавших из-за развития шока, кровопотери и других витальных нарушений [1, 4, 6].

Прогнозирование исхода травмы в остром периоде и поэтапная реализация тактики консервативного и хирургического лечения больных являются актуальными задачами хирургии повреждений [2, 3, 6].

Материал и методы исследования

Работа основана на анализе результатов диагностики и лечения 163 больных с со-четанной травмой, которые находились в Национальном медицинском центре Респу­блики Таджикистан за период с 2007 по 2012 г.г. Мужчин было 104 (63,8%), женщин — 59 (36,2%). В структуре травматизма доминиро­вали дорожно-транспортные происшествия (ДТП) — 52,1%, падение с высоты — 17,8%, уличные травмы — 16,6% и производствен­ные — 13,5%.

Больных разделили на 2 группы: в I группу (основную) вошли 87 (53,4%) пациентов, у которых исследовалась смешанная венозная кровь на гемокоагуляцию и реологию, им применялась тактика лечения с применением ортопедического damage control; II группу (контрольную) составили 76 (46,6%) больных, которым были выполнены традиционные ме­тоды диагностики и лечения пострадавших с политравмой.

Учитывая тяжесть травмы и состояния больных, степень шока, объём кровопотери и другие витальные нарушения, согласно суще­ствующим объективным критериям оценок, больных основной группы разделили на 2 подгруппы. Критерием распределения боль­ных явились шкала оценки тяжести травм по Г.И. Назаренко, тяжести состояния по Е.К. Гуманенко и тяжести черепно-мозговой трав­мы (ЧМТ) по шкале комы Глазго.

В программу обследования больных входи­ли: клинический осмотр, лучевая диагности­ка, клинические лабораторные анализы. Из­учены некоторые аспекты системы гемостаз, в частности показателей гемокоагуляции и реологии венозной крови (ВК) и артериаль­ной крови (АК).

Статистическая обработка материала про­водилась с использованием программного обеспечения Microsoft Excele 2003® в пакете Microsoft Office 2003 (Microsoft®). Достовер­ность полученных результатов оценивали для p<0,05. Средние величины представлены в виде M±m, различия между средними значениями считались достоверными при значении p<0,05.

Результаты и их обсуждение

При выборе тактики хирургического ле­чения компонентов сочетанной травмы мы руководствовались принципами ортопеди­ческого damage control (Pape H.Ch., 2002), который заключается в последовательности оперативных вмешательств с учетом доми­нирующего повреждения, в частности остеосинтез переломов опорно-двигательного аппарата начинали с шокогенных сегментов.

Результаты исследования показали, что во всех трёх системах гемостаза определяются су­щественные изменения. В частности, вязкость СВ крови увеличилась на 11,8%, по сравнению с артериальной, время свёртывания крови по Ли-Уайту снизилось на 8,3% относительно АК (p<0,01). Фибриноген уменьшился на 11,2% по сравнению с артериальной кровью и увеличился на 31,9%, по сравнению с нормой (p<0,05). Толерантность плазмы к гепарину уменьшилась на 7,69% относительно АК (p<0,01), свободный гепарин — на 35,1%, по сравнению с нормой (p<0,001). Фибринолитическая активность уменьшилась на 11,2%, по сравнению с артериальной кровью (p<0,01) .

Таким образом, анализируя некоторые аспекты систем гемостаза у больных в остром периоде политравмы, выявлена корреляцион­ная зависимость исследуемых показателей от тяжести повреждений.

С учётом выявленных органных дисфунк­ций оптимизирована тактика лечения боль­ных в остром периоде. Интенсивная противо­шоковая терапия проводилась в отделениях реанимации и экстренной помощи. Одной из задач консервативного лечения острого периода сочетанной травмы скелета является медикаментозная профилактика синдрома жировой эмболии. В каждом конкретном случае больным с сочетанными травмами профилактику синдрома жировой эмболии проводили индивидуально с учетом тяжести повреждения, степени жировой глобулемии по Корнилову. Для коррекции метаболических нарушений была использована медикаментоз­ная коррекция метаболических нарушений, в частности использовали антиоксиданты.

Тактика хирургического подхода у боль­ных в основной группе реализована на основе ортопедического damage control, выполняе­мого в 4 этапа. В первые сутки выполнялись операции реанимационного характера, то есть, остановка кровотечения, восстанов­ление кровотока, затем временная стабили­зация переломов опорно-двигательного с использованием аппарата щадящих методов остеосинтеза и первичная хирургическая об­работка ран. На третьем этапе выполнялся стабильно-функциональный остеосинтез шокогенных сегментов с целью мобилизации больного. На заключительном этапе прово­дился окончательный остеосинтез крупных сегментов. Приводим клинический пример.

Пример. Больной Н. 44 года. DS: Сочетанная травма. Закрытая травма груди и живота. Разрыв левого лёгкого (напряжен­ный пневмоторакс) и селезенки. Закрытый внутрисуставной перелом дистального конца правой большеберцовой кости со смещением костных отломков. Открытый IIА степени косой перелом нижней трети левой большебер­цовой кости со смещением костных отломков. Травматический шок II степени.

Травма получена за час до обращения в результате автоаварии. На рентгенографии лёгких определялось колабирование левого лег­кого (рис. 1).

Рис 1. Рентгенография лёгкого

УЗИ: свободная жидкость в левом боко­вом канале живота. Рентгенография костей голени — линии излома на уровне дистального метаэпифиза большеберцовой кости справа и в косом направлении на уровне нижней трети левой большеберцовой кости со смещением отломков (рис. 2).

             а                                б

Рис 2. а, б — перелом костей обеих голеней

По неотложным показаниям произведено дренирование плевральной полости и лапароцентез, отделяемое из торакоцентезной трубки — воздух, из брюшной полости — кровь. Интраоперационно установлен разрыв селезен­ки, который был впоследствии ушит (рис. 3).

Рис 3. Фото больного после лапаротомии и дренирования плевральной полости

Переломы конечности справа иммобили­зованы гипсовой повязкой, слева произведена первичная хирургическая обработка ран, инфильтрация мягких тканей растворами ан­тибиотиков и скелетное вытяжение за надлодыжечную областью. Закрытый остеосинтез костей правой голени спицами произведен на третьи сутки на фоне стабилизация функции жизненных органов. Остеосинтез левой голе­ни произведен аппаратами Илизарова на 9-е сутки на ортопедическом столе, не открывая область перелома. Впоследствии рана зажила первичным натяжением (рис. 4).

                       а                             б

Рис 4. Рентгенограммы костей голени после остеосинтеза спицами и аппаратом Илизарова

Тактика консервативного и хирургиче­ского лечения больных контрольной группы основана на клинических проявлениях тяже­сти травмы без учёта органных дисфункций и доминирующей травмы. Таким образом, оцен­ка тяжести состояния, тяжести травмы и нали­чие органных дисфункций, в частности нару­шения метаболической активности лёгких, у больных с политравмой, адекватный подбор тактики консервативного и хирургического лечения на основе ортопедического damage control в остром периоде способствовали снижению удельного веса ранних осложнений у больных основной группы на 7,0% (11,4% и 18,4% соответственно по подгруппам) и неу­довлетворительных исходов лечения на 4,8% (10,6 и 15,4%, соответственно).

В ближайшем посттравматическом пери­оде наблюдались соответственно в группах следующие осложнения: органная дисфункция в 3,4% и 5,3% случаев, тромбоэмболия легоч­ных сосудов — 1,1% и 2,6% (летальный исход), гнойные бронхиты — 2,3% и 3,9%, нагноение послеоперационных ран — 4,6% и 6,6%.

Заключение

Применение ортопедического damage control в остром периоде у больных с поли­травмой с учетом тяжести травм, тяжести состояния и наличия органных дисфункций, в частности метаболической активности легких, и других витальных нарушений способствует снижению осложнений в раннем посттрав­матическом периоде, предопределяет исход травмы и трудоспособность пострадавших.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

ЛИТЕРАТУРА (пп. 5-6 см. в REFERENCES)

1. Захаров И.В. Нарушение метаболизма головного мозга при тяжёлой черепно-мозговой травме у детей: дис. … канд. мед. наук. Омск, 2001.

2. Долгих В.Т., Ларин А.И., Пилипчук И.А. Мета­болические нарушения при критических состояниях. // Политравма. 2007. № 3. С.73-78.

3. Карасев А.Г., Шабалин В.В., Самусенко Д.В. Результат лечения больного с разрывом диафрагмы и множественными переломами костей верхней и нижней конечностей. //Гений ортопедии. 2010. № 2. С. 135-137.

4. Котельников Г.П., Миронов С.П. Множест­венные и сочетанные повреждения; Травматология: Национальное руководство. М.: Геотар-Медиа, 2008. С. 609-646.

REFERENCES

1. Zakharov I. V. Narushenie metabolizma golovnogo mozga pri tyazhyeloy cherepno-mozgovoy travme u detey. Diss. kand. med. nauk [Infringement of metabolism of the brain in hard traumatic brain injury in children. Сandidate’s thesis]. Omsk, 2001.

2. Dolgikh V. T., Larin A. I., Pilipchuk I. A. Metabolic infringements in critical state.

Polytrauma, 2007, no. 3, pp. 73-78.

3. KarasevA.G., ShabalinV.V., SamusenkoD.V. Result of treatment of the patient with diaphragm rupture and many breaks of bones of the upper and lower extremities.

Genius of Orthopaedics, 2010, no. 2, pp. 135-137.

4. Kotelnikov G.P., Mironov S.P. Mnozhestvennye i sochetannye povrezhdeniya. Travmatologiya. Natsionalnoe rukovodstvo [Plural and associated injuries. Traumatology. National leadership]. Moscow, Geotar-MediaPubl., 2008. 609-646 p.

5. Pape H.C. Effects of changing strategies of fracture fixation on immunologic changes and systemic complications after multiple traumas: damage control orthopedic surgery.

Journal of Orthopaedic Research, 2008, Vol. 26, no. 11, pp. 1478-84.

6. Lier H., Krep H., Schochl H. Coagulation management in the treatment of multiple trauma.

Anaesthesist, 2009, Vol. 58 (10), pp. 1010-1026

Сведения об авторах:

Сироджов Кутбуддин Хасанович — заведующий кафе­дрой травматологии и ортопедииТИППМК, к.м.н.

Рахимов Аскар Турсунович — соискатель кафедры травматологии и ортопедии ТИППМК

Миралиев Мирзоали Раджабович — соискатель кафе­дры травматологии и ортопедии ТИППМК

Контактная информация:

Сироджов Кутбуддин Хасанович — 734026, Республи­ка Таджикистан, г. Душанбе, пр. И. Сомони, 59. Тел.: +992935290963; е-mail: sirodzhovk93529s@mail.ru

.