СЕПСИС НОВОРОЖДЕННЫХ (ВНЕДРЕНИЕ НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОТОКОЛА)

© Коллектив авторов, 2015

УДК-612.648

Саидмурадова Р.Х., Махкамов К.К., Бузрукова Н.Дж., Ходжибекова Н.А.

СЕПСИС НОВОРОЖДЕННЫХ (ВНЕДРЕНИЕ НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОТОКОЛА)

Кафедра неонатологии ГОУ ИПОвСЗ РТ

Saidmuradova R.H., Mahkamov K.K., Buzrukova N.J., Hojibekova N.A.

SEPSIS OF NEWBORN

(INTRODUCTION OF NATIONAL PROTOCOL)

Department of Neonatology of the State Educational Establishment «Institute of Postgraduate Education in Health Sphere of Republic of Tajikistan»

Аннотация

В работе освящен Национальный протокол по сепсису новорожденных, который утвержден Министерством здра­воохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан 07.06.2011 г. (№318). Инструкции данного протокола указывают на конкретные шаги действий при подозрении на сепсис новорожденных. Внедрение протокола в практическое здравоохранение способствовало снижению показателей перинатальной смертности. Материал основан на имеющихся данных доказательной медицины относительно практики диагностики и лечения сепсиса новорожденных многих стран мира, включая собственный опыт работы, и соответствует рекомендациям ВОЗ.

Ключевые слова: сепсис новорожденного, неонатальная помощь, эпидемиология, классификация, клиника сепсиса, факторы риска, специфические и неспецифические симптомы, бактериемия, скрининг на сепсис, лечение, грудное вскармливание

The reviewed work outlines the national protocol on sepsis of newborn, which is approved by the Ministry of Health and Social Protection of Population of the Republic of Tajikistan in 07.06.2011 (№ 318). The instructions of the said protocol indicate specific steps of actions at suspicion to sepsis in newborn. Introduction of the protocol in practical medicine has promoted the reduction in prenatal mortality rate. Material is based on available data of evidence-based medicine towards the practice in diagnostics and treatment of sepsis in the newborn of many countries in the world, including the own country experience and complies with the WHO recommendations.

Key words: sepsis of newborn, neonatal care, epidemiology, classification, sepsis clinics, riskfactors, specific and non-specific symptoms, bacteremia, screening for sepsis, treatment, breastfeeding

Актуальность

В настоящее время внедрение новых меди­цинских технологий в практику здравоохранения значительно расширило возможности изучения истоков многих заболеваний и патологических состояний у новорожденных и позволило уточ­нить патогенетические механизмы, причины и клинико-морфологическую структуру. В Ре­спублике Таджикистан снижение показателей перинатальной смертности явилось следствием разработанных по приказу Министерства здра­воохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан 10 Национальных стандартов по актуальным вопросам неонато- логии, утвержденных 7 июня 2011 году (№318): по вопросам ухода за здоровым новорожден­ным; реанимации новорожденных; сепсису новорожденных; пневмонии новорожденных и гемолитической болезни новорожденных, и 20 февраля 2013 году (№80): по профилактике и лечению болевого синдрома у новорожденных; гипогликемии новорожденных; по лечению СДР (синдром дыхательных расстройств); судорогам новорожденных и ведению маловесных детей.

На сегодня все родовспомогательные уч­реждения и неонатологические отделения Ре­спублики Таджикистан при оказании помощи новорожденным придерживаются вышеука­занных Национальных протоколов. Тематика настоящего протокола внедрена в учебные про­граммы нашей кафедры с тестами для контроля полученных знаний.

В настоящее время актуальность сепсиса определяется увеличением числа больных новорожденных детей, трудностью ранней диагностики, высокой летальностью, значи­мыми экономическими затратами на лечение. Для неонатологов сепсис представляет очень сложную проблему в связи с рядом имеющихся анатомо-физиологических и адаптационных особенностей после рождения.

•          У новорожденного отмечается вре­менное биологическое иммунодефицитное состояние, связанное с родовым стрессом и переходным периодом из условий внутриу­тробного развития к внеутробному.

•          Реактивность новорожденного зависит от срока гестации, особенностей антенаталь­ного периода развития, хронической внутриу­тробной гипоксией.

•          Оценка степени интоксикации, вызван­ная инфекционным агентом, затруднена в связи с сочетанием проявления неврологических расстройств различного генеза.

Определение. Неонатальный сепсис — системное инфекционное заболевание у ре­бенка первых 28 дней жизни, проявляющееся характерными клиническими симптомами и подтвержденное одной или несколькими по­ложительными культурами крови.

Эпидемиология. По данным зарубежных авторов, сепсис у новорожденных встречает­ся в 0,1-0,8% случаев. Летальность — высокая (13-50%). Особую проблему составляют ново­рожденные дети, находящиеся в отделениях реанимации, а также недоношенные дети, сре­ди которых сепсис встречается в 14% случаев.

Классификация сепсиса по МКБ X

P 36 — Бактериальный сепсис новорожден­ного;

P 36.0 — Сепсис новорожденного, обуслов­ленный стрептококком группы В;

P 36.1 — Сепсис новорожденного, обуслов­ленный другими и неутонченными стрепто­кокками;

P 36.2 — Сепсис новорожденного, обуслов­ленный золотистым стафилококком [Staphylo­coccus aureus];

P 36.3 — Сепсис новорожденного, обуслов­ленный другими и неуточненными стафило­кокками;

P 36.4 — Сепсис новорожденного, обуслов­ленный кишечной палочкой [Escherichia coli];

P 36.5 — Сепсис новорожденного, обуслов­ленный анаэробными микроорганизмами;

P 36.8 — Сепсис новорожденного, обуслов­ленный другими бактериальными агентами;

P 36.9 — Бактериальный сепсис новорожден­ного неутонченный.

При постановке диагноза важным является учет анамнестических данных и неблагопри­ятных факторов риска развития септического процесса. Также необходимо указывать время появления клинических признаков.

Согласно утвержденному протоколу, по времени возникновения различают:

—    РНС — ранний неонатальный сепсис (кли­нико-лабораторные проявления заболевания от 0 до 72 часов жизни или в течение первых 3 суток жизни);

—    ПНС — поздний неонатальный сепсис (клинико-лабораторные проявления заболева­ния после 72 часов жизни или после 3 суток жизни).

Ранний сепсис (0-72 часа) можно пред­полагать при преждевременных родах; при преждевременном разрыве оболочки плода (> 18 часов); фебрильной температуры матери в родах > 38°С или в послеродовом периоде; хориоамнионит, плацентит, вагиноз, послеро­довый эндометрит; инфекция мочевыводящей системы матери; грязные, мекониальные и зловонные околоплодные воды; длительная госпитализация матери более 2 недель, пери­натальная асфиксия (Апгар ниже <4 на 1 мин).

NB! Присутствие грязных, мекониальных и зловонных околоплодных вод или трех из вышеупомянутых факторов риска указы­вает на необходимость начала лечения ан­тибиотиком. Младенцы с двумя факторами риска должны быть исследованы дополни­тельно (скрининг-тест на сепсис).

Поздний сепсис (более 72 часов) подозре­вается, когда ребенок недоношенный, имеет низкую массу тела при рождении и от много­плодной беременности.

NB! Допустима вероятность заражения госпитальным сепсисом (нозокомиаль­ный сепсис): при проведении реанимации новорожденного, инвазивных процедур, парентеральном питании, механической вентиляции, искусственном вскармливании, несоблюдении контакта «кожа к коже» ма­тери с ребенком, правил мытья рук.

По клинической картине сепсис характе­ризуется

•           SIRS (systemic inflammatory response syndrome) — синдром системного воспалитель­ного ответа;

•           сепсис;

•           тяжелый сепсис;

•           септический шок;

•           полиорганная недостаточность.

По этиологическому фактору

Распространенные микроорганизмы —

Streptococcus групп B и D, Klebsiella, Escherichia coli, Pseudomonas и Staphylococcus aureus;

Менее распространенные организмы — Enterobacter, Citrobacter, Salmonella; Микроор­ганизмы, ассоциирующиеся с ранним сепси­сом новорожденных — Streptococcus группы B, Streptococcus agalactiae, E. coli, Haemop- hilusinfluenzau Listeriamonocytogenes;

Микроорганизмы, ассоциирующиеся с позд­ним сепсисом новорожденных — Coagulase- negative Staphylococcus, S. aureus, E. coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter species, Candida species & albicans, Streptococcus agalactiae, Serratia species, Acinetobacter species и другие анаэробы;

Возбудители, вызывающие сепсис у детей с низкой массой тела при рождении — Coagulase- negative Staphylococcus и Acinetobacter.

Клинические критерии. Диагностически значимыми клиническими симптомами сепсиса могут быть как специфические, так и неспец­ифические признаки.

Специфические симптомы сепсиса оценивают по функциональным особенностям систем и органов

—    Центральная нервная система (ЦНС): боль­шой родничок выбухает, громкий плач, раздражи­тельность, ступор/кома, судороги. Наличие этих особенностей может говорить о менингите.

—    Сердечно-сосудистая система: артериаль­ная гипотензия, расширение границ сердца, нарушения ритма, шок, необходимость гемо­динамической поддержки.

—    Недостаточность системы органов пищева­рения: застой в желудке, неусвоение энтерального питания, срыгивания, рвота, диарея, вздутие живота, кишечная непроходимость, язвенно-не­кротический энтероколит (ЯНЭК).

—    Печень: гепатомегалия, желтуха (особен­но при инфекции мочевыводящих путей).

—    Почки (мочевыделительная система): оли- гоурия, анурия, отеки, острая почечная недоста­точность.

—    Гематологические изменения: склонность к спонтанной кровоточивости, кровоточивость из мест инъекций, тромбозы, кровотечения, петехии, пурпура.

—    Кожа и подкожная клетчатка: множествен­ные пустулы, абсцессы, склерема, гиперемия пупка.

К неспецифическим симптомам относят

S Нестабильность температуры — гипо­термия (<36,5°С) или лихорадка (>37,5°С).

S Нарушения функционального состо­яния ЦНС — прогрессирующее угнетение, быстро истощаемое беспокойство, поста­нывание, гипотония, отсутствуют рефлексы новорожденных.

S Нарушения микроциркуляции — мра­морно-сероватый цвет кожи; симптом белого пятна.

S Тахикардия, брадикардия.

S Типичны развитие дыхательной недоста­точности при отсутствии воспалительных измене­ний на рентгенограмме (апноэ, тахипноэ, СДР).

S Гипо/гипергликемия.

S Метаболический ацидоз.

S Быстро нарастающая желтуха.

Следует отметить, что младенец с сепсисом может иметь один или более из вышеперечисленных симптомов.

Для недоношенных детей характерны спец­ифические симптомы в виде артериальной гипотензии и гипогликемии.

Важную роль в постановке диагноза «сепсис» играют лабораторные и инстру­ментальные данные.

Исследование культуры крови (рост колоний в культуре крови: <5 КОЕ/мл или 1 КОЕ/мл).

Дифференцировка истинного патогенного возбудителя от микроорганизмов, загрязнив­ших гемокультуру:

Бактериемия считается истинной, если:

—    микроорганизм выявлен при взятии крови из периферической вены;

—    микроорганизм выявлен при клиническом ухудшении;

—     многократно выявленный микроорганизм.

Забор крови необходимо осуществлять не­посредственно из периферических сосудов, в частности вен.

Выявление бактерий в катетере при отсут­ствии клинического ухудшения, а также при отрицательном посеве крови не имеет диагно­стического значения, поскольку в отсутствие клинических признаков рост, вероятно, обу­словлен загрязнением гемокультуры.

Выявление возбудителей, которые яв­ляются частью флоры кожи (например, diphtheroids, non-haemolytic streptococci, CoNS), указывает на нарушение технологии взятия материала (крови).

Для решения вопроса антибиотикотерапии необходимо

проведение скрининга на вероятность развития сепсиса:

—      исследование СРБ (С-реактивный белок)

Тест СРБ >1 мг/дл — уровень начала в пер­вые 4-6 часов после воздействия инфекции или повреждения тканей, пик через 24-48 часов; чувствительность на ранних стадиях инфицирования низкая, но значения > 1,2 мг/ дл — значительны.

—     исследование АЧН (абсолютное число нейтрофилов), ОКЛ (общее количество лейко­цитов), ЛИ (лейкоцитарный индекс), СОЭ (ско­рость оседания эритроцитов), тромбоцитов.

Нижний уровень нормы для АЧН при ро­ждении — 1800/мм^[1]. Он возрастает до 7200/мм^[2] через 12 часов, а к 72 часам и далее снижается до отметки 1800/мм³.

Тест ОКЛ положителен, если общее количе­ство лейкоцитов < 5000 или >20000. На боль­шинство инфекций новорожденные отвечают снижением абсолютного числа нейтрофилов и/или общего количества лейкоцитов. Подсчет и разделение на фракции нейтрофилов про­водится после получения общего количества лейкоцитов в мазке периферической крови.

Тест ЛИ — соотношение незрелых нейтро­филов к общему их количеству. В норме — ЛИ при рождении < 0, 16 и снижается до 0,12 к 72 часам. ЛИ > 0,2 свидетельствует о высоком показателе инфицирования.

СОЭ >15 мм в первые часы жизни ребенка. СОЭ может быть ложно высоким при анемии.

Тромбоциты <100»10⁹/л. Нижняя граница нормы для тромбоцитов 150»10⁹/л.

Наличие 2-х положительных тестов скри­нинга дает чувствительность 93-100%, спец­ифичность — 83% при прогностической зна­чимости от 27% до 100%, т.е. соответствует выявлению сепсиса.

Сепсис считается выявленным, если 2 и более теста скрининга оказываются положи­тельными, и такому новорожденному также необходимо начать курс антибиотиков.

Если скрининг будет отрицательным, но по­дозрения по клинической картине сохраняются, необходимо повторить тест через 12 часов. Если скрининг будет оставаться отрицатель­ным, то можно исключить сепсис с высокой степенью достоверности.

Дифференциальная диагностика прово­дится: с внутриутробной инфекцией (ВУИ); пневмонией; гемолитической болезнью ново­рожденных (ГБН); геморрагической болезнью новорожденных (ГрГН); родовой травмой.

Перевод новорожденных с диагнозом «сепсис» осуществляется в специализированное отделение после стабилизации состояния при отсутствии апноэ, геморрагического синдрома, прекомы, комы, тяжелого кровоизлияния в мозг, судорожного синдрома, надпочечниковой недо­статочности. В случае нетранспортабельности ребенка необходима его изоляция.

Лечение. Задачами лечения новорожден­ного с диагнозом «сепсис» являются: борьба с микрофлорой и интоксикацией, стимулиро­вание иммунобиологических сил организма, улучшение нарушенных функций органов и систем больного, проведение симптоматиче­ской терапии.

При организации помощи новорожденно­му с сепсисом необходимо соблюдать правила тепловой цепочки, обеспечить венозный до­ступ для назначения 24-часовой инфузии 10% раствора глюкозы в соответствии с возрастной потребностью.

Проводить мониторинг жизненно важных функций (частота дыхания, частота сердечных сокращений, температура тела, диурез, SpO₂, АД (по возможности). Состояние оценивается каждые 6 часов.

Соблюдать принципы грудного вскармли­вания.

Соблюдать алгоритм назначения антибио­тиков. При раннем сепсисе (РНС) необходимо назначение ампициллина (пенициллина) в соче­тании с гентамицином. При РНС без улучшения необходимо назначить антибиотики 3-го поколе­ния — цефалоспорины в сочетании с амикацином. При позднем сепсисе (ПНС) назначается также антибиотик 3-го поколения — цефалоспорин в сочетании с амикацином. При подозрении на грамотрицательный сепсис необходимо назначить меропенем. У недоношенных новорожденных с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) без улучшения необходимо подумать о противогрибковой терапии. Если у ребенка отмечается клиника язвенно-некроти­ческого энтероколита (ЯНЭК), то назначается метронидазол.

Перед сменой антибиотиков всегда долж­на определятся гемокультура.

Для предотвращения развития устойчи­вости микроорганизмов необходимо соблю­дать четыре главных принципа.

1.   Рано начать и рано прекратить. Ан­тибиотикотерапия может быть безопасно пре­кращена через 48-72 ч или даже раньше, если симптомы, которые заставили начать лечение, исчезли.

2.  Лечить ребенка, а не колонизирующий его микроорганизм. Антибиотики не показаны

при каждом высеве потенциально патогенного микроорганизма из периферических посевов.

3.   Использовать антибиотики узкого спектра действия. Они являются лучшим выбором при известном возбудителе.

4.   Не использовать антибиотики про­филактически. Не доказано, что применение антибиотиков снижает риск развития сепсиса при наличии инвазивных процедур: внутрисо­судистых катетеров, эндотрахеальной трубки или дренажа плевральной полости.

Критериями эффективности лечения но­ворожденного с сепсисом являются: снижение температуры, прибавка массы тела, нормализа­ция частоты дыхания и сердечных сокращений, уменьшение цианоза и восстановления нару­шенных функций органов и систем.

Критериями выписки новорожденного яв­ляются: нормализация температуры, прибавка массы тела, нормализация частоты дыхания и сердечных сокращений и восстановления всех функций органов и систем.

Рекомендациями дальнейшего ведения но­ворожденного с сепсисом являются: обеспече­ние соответствующего ухода, диспансерного наблюдения участкового педиатра или семей­ного врача с решением вопроса об обязатель­ной вакцинации.

Вопросы тестового контроля

по национальному стандарту « Сепсис новорожденных»

1.   Определение сепсиса.

Ответ:

1.   инфекционное заболевание;

2.    воспалительное заболевание;

3.    аллергическое заболевание;

4.    системное инфекционное заболевание;

5.    все вышеперечисленное.

2.   Укажите частоту сепсиса у глубоко не­доношенных новорожденных

Ответ:

1.   1-2%;

2.    2-5%;

3.    5-10%;

4.    10-15 %;

5.    15 и более %. ^{3 4 [3]}

4.    Укажите наиболее частые возбудители сепсиса у новорожденных.

Ответ:

1.     стафилококк aureus;

2.      сальмонелла;

3.      стрептококки группы B и D;

4.      эшерихии coli;

5.     стрептококки групп B, D, клебсиеллы, эшерихии coli, псевдомонус, золотистый стафилококк.

5.    С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику сепсиса.

Ответ:

1.     родовая травма;

2.      кровоизлияние в мозг;

3.      внутриутробная инфекция;

4.      гемолитическая болезнь;

5.      все вышеперечисленное.

6.      Когда происходит инфицирование плода?

Ответ:

1.     до беременности;

2.      во время беременности;

3.      во время родов;

4.      после родов;

1-2 — верные ответы.

7.    Укажите принципы профилактики го­спитальной инфекции.

Ответ:

1.     мытье рук;

2.    строгое соблюдение санитарно-эпидеми­ологического режима;

3.      исключительно грудное вскармливание;

4.    избегать применения инвазивных методов, внутривенных введений без необходимости;

5.      все вышеперечисленное.

8.    При каких заболеваниях у новорожден­ного могут возникнуть приступы апноэ?

Ответ:

1.     родовая травма;

2.      сепсис;

3.      болезнь гиалиновых мембран;

4.      кровоизлияние в мозг;

5.      все вышеперечисленное.

9.      Показания к назначению антибиотиков.

Ответ:

1.    при наличии явных клинических призна­ков инфекций;

2.    при наличии признаков инфекции у но­ворожденных с низкой массой тела;

3.    при отсутствии признаков инфекции у недоношенного новорожденного и наличии факторов риска у матери;

4.    при отсутствии признаков инфекции и положительных результатов гемокультуры;

1,      2,3 — верные ответы

10.     Длительность применения антибио­тиков при остеомиелите

Ответ:

1.     1 неделя;

2.      2 недели;

3.      3 недели;

4.      4 недели и выше;

5.      все вышеперечисленное.

11.     Укажите частоту сепсиса у доношен­ных новорожденных

Ответ:

1.     0,1-0,5%;

2.      0,1-0,8%;

3.     1-3%;

4.      3-5%;

5.      5-8%.

12.     Классифицируйте поздний неонаталь­ный сепсис по времени возникновения

Ответ:

1.     от 1-2 суток;

2.      от 2-3 суток;

3.      от 3-5 суток;

4.      от 5-7 суток;

5.      от 3 и более.

13.     Перечислите критерии диагностики сепсиса

Ответ:

1.     анамнестические критерии;

2.      этиологические факторы;

3.     лабораторно инструментальные показа­тели;

4.      клинические критерии;

5.      все вышеперечисленное.

14.     Какие состояния необходимо стабили­зировать при переводе на второй этап

Ответ:

1.     апноэ;

2.      геморогический синдром;

3.      судорожный синдром;

4.      коматозное состояние;

5.      все вышеперечисленное.

15.     Укажите основные направления лече­ния сепсиса

Ответ:

1.     дезинтоксикационное;

2.      антибактериальное;

3.      иммунно-корригирующее;

4.      симптоматическое;

5.      все вышеперечисленное.

16.      Критерии эффективности лечения

Ответ:

1.     снижение температуры;

2.      прибавка массы тела;

3.    нормализация частоты дыхания сердеч­ных сокращений;

4.    восстановление нарушенных функций органов и систем;

5.      все вышеперечисленное.

17.      Критерии выписки из стационара

Ответ:

1.     удовлетворительное состояние;

2.    восстановление всех функций органов и систем;

3.      прибавка в массе тела;

4.    нормализация частоты дыхания и серд­цебиения;

5.      все вышеперечисленное.

18.     Длительность применения антибиоти­ков при менингите

Ответ:

1.     1 неделя;

2.      2 недели;

3.      3 недели;

4.      4 недели;

4.      4 недели и выше.

19.     Укажите специфические симптомы сепсиса у недоношенных новорожденных

Ответ:

1.     повышение температуры;

2.      выраженная интоксикация;

3.      артериальная гипотензия;

4.      гипогликемия;

5.      ответы 2, 3 и 4 верные.

20.     Почему новорожденный имеет высо­кий риск инфицирования?

Ответ:

1.     незрелая иммунная система;

2.     низкая бактериоцидная способность кожи;

3.    высокая проницаемость слизистой обо­лочки кишечника;

5.     незрелость органов и систем;

6.      все вышеперечисленное.

21.     Какие факторы риска развития нео­натального сепсиса?

Ответ:

1.    длительный безводный период, более 18 часов;

2.      недоношенность;

3.      отягощенный анамнез;

4.    нарушения санитарно-эпидемиологиче­ского режима;

5.      все вышеперечисленное.

22.    Какие из перечисленных очагов наи­более часто встречаются у недоношенных новорожденных?

Ответ:

1.    флегмона;

2.     остеомиелит;

3.     пемфигус;

4.     рожистые воспаления;

5.     абсцесс.

23.    Какова степень значимости посевов при постановке диагноза сепсис?

Ответ:

1.    центральные посевы (кровь, ликвор);

2.     посевы из носа, зева, пупка и т.д.;

3.     посев из ликвора;

4.     посев из гнойных очагов;

1, 3, 4 — правильные ответы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

ЛИТЕРАТУРА (пп. 8-10 см. в REFERENSES)

1.   Шабалов Н.П. Неонатология: учебное пособие. М.: МЕДпресс-информ, 2006. Т. 2. 636 с.;

2.   Володин Н.Н., Сухих Г.Т. Базовая помощь новоро­жденному — международный опыт. М.: ГЭОТАР — Медиа, 2008. 208 с;

3.   Володин Н.Н. Неонатология: национальное руковод­ство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 848 с.

4.   Приказ МЗ и СЗН РТ №641 «О профилактике внутри­больничных инфекций в родовспомогательных учреждениях и их отделениях». Душанбе, 2012

5.   Приказ МЗ и СЗН РТ №223 «О внедрении в медуч­реждениях здравоохранения национальных стандартов по профилактике инфекций». Душанбе, 2013

6.   Национальные стандарты по неонатологии. Душанбе 2011. 224 с.

7.   Национальные стандарты по неонатологии. Душанбе, 2013. 253 с.

REFERENSES

1.   Shabalov N. P. Neonatologiya: uchebnoe posobie [Neo­natology: tutorial]. Moscow: MEDpress-inform Publ., 2006. Vol. 2, 636 p.

2.  Volodin N. N., Suhikh G. T. Bazovaya pomoshch novo- rozhdennomu — mezhdunarodnyy opyt [Basic care for newborns — international experience]. Moscow: GEOTAR — Media Publ.,

2008. 208 p.

3.  Volodin N. N. Neonatologiya: natsionalnoe rukovodstvo [Neonatology. A national guide]. Moscow; GEOTAR-Media Publ., 2009. 848 p.

4.  Prikaz MZ i SZN RT № 641 “O profilaktike vnutribol- nichnykh infektsiy v rodovspomogatelnykh uchrezhdeniyakh i ikh otdeleniyakh” [Order of the Ministry of Health and Social Protec­tion of Population of the RT № 641 «On prevention of nosocomial infections in maternity homes and offices”]. Dushanbe, 2012.

5.   Prikaz MZ i SZN RT №223 “O vnedrenii v meduchre- zhdeniyakh zdravookhraneniya natsionalnykh standartov po profilaktike infektsiy” [Order of the Ministry of Health and Social Protection of Population of the RT №223 “On the introduction into medical health care institutions of national standards for the prevention of infections”]. Dushanbe, 2013

6.  Natsionalnye standarty po neonatologii [National stan­dards on neonatology]. Dushanbe, 2011.224 p.

7.  Natsionalnye standarty po neonatologii [National stan­dards on neonatology]. Dushanbe, 2013. 253 p.

8.  Diana Beck, Care of the Newborn. Reference Manual. 2004.

9.  Lund C.H., Neonatal skin care: clinical outcomes of the AWHONN/NANN evidence-based clinical practice guideline. Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses and the National Association of Neonatal Nurses. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Nurs, 2001, No. l, Vol. 30, pp. 41-51.

10.  Managing newborn problems. A guide for doctors, nurses and midwifes. WHO, 2003.

Сведения об авторах:

Махкамов Кахрамон Каюмович — зав. кафедрой неона­тологии ЮУИПОвСЗРТ, к.м.н., доцент Саидмурадова Рано Хабибуллоевна — доцент кафедры неонатологии ГОУ ИПОвСЗ РТ, к.м.н.

Бузрукова Назокат Джалоловна — асс. кафедры неона­тологии ГОУ ИПОвСЗ РТ, к.м.н.

Ходжибекова Нурихон Ариповна — доцент кафедры неонатологии ГОУ ИПОвСЗ РТ, к.м.н.

Контактная информация:

Махкамов Кахрамон Каюмович — тел.: +992 918 61 88 29; е-mail: kkm63@mail.ru

 

---