Болтуев К.Х. ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА, ОСЛОЖНЁННОГО ПЕРИТОНИТОМ

УДК 617.07;616.346.2-002

Болтуев К.Х.

ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА, ОСЛОЖНЁННОГО ПЕРИТОНИТОМ

Кафедра хирургических болезней и эндохирургии ГОУ ИПОвСЗ РТ

ГКБ №5 г. Душанбе

Boltuev K.H.

VIDEOLAPAROSCOPIC TREATMENT OF ACUTE APPENDICITIS

COMPLICATED BY PERITONITIS

Department of surgical diseases and endosurgery of the State Educational Establishment «Institute of Postgraduate Education in Health Sphere of Republic of Tajikistan»

City Clinical Hospital № 5 с. Dushanbe

____________________________________________________________________________

Цель исследования. Изучить результаты и эффективность использования минимально инвазивной технологии у больных с острым деструктивным аппендицитом, осложнённым перитонитом.

Материал и методы. В Городской клинической больнице № 5 г. Душанбе видеолапароскопическому вмешательству были подвергнуты 130 пациентов с острым деструктивным аппендицитом, осложненным перитонитом, в возрасте от 18 до 70 лет (средний возраст 36,4 года). Мужчин было 56, женщин — 74. Диагностика острого аппендицита, осложнённого перитонитом, основывалась на наличии жалоб, перитонеальных симптомов и на этапе эндовидеохирургических вмешательств.

Результаты. По данным морфологического исследования червеобразного отростка после лапароскопических операций, выявлены следующие формы острого аппендицита: флегмонозный — у 88 (67,7%), гангренозный – у 28 (21,5%), гангренозно-перфоративный — у 14 (10,8%) пациентов. При этом местный перитонит диагностирован у 81 больного, диффузный — у 32, разлитой — в 17 случаях. Все больные оперированы эндовидеохирургическим способом под эндотрахеальным наркозом. Объём операции заключался в удалении червеобразного отростка, санации брюшной полости растворами антисептиков и дренировании брюшной полости.

Заключение. Главными преимуществами минимально инвазивных вмешательств является существенное снижение тяжести хирургической агрессии, частоты гнойно-септических осложнений, меньшая травматизация внутренних органов и снижение вероятности спайкообразования. Также минимизируются затраты на лечение и реабилитацию этих больных.

Ключевые слова: видеолапароскопия, острый аппендицит, перитонит

Aim. Тo examine the results and effectiveness of the use of minimally invasive technologies to patients with acute destructive appendicitis complicated by peritonitis.

Materials and methods. In the city hospital 5 the department of General surgery 1 video laparoscopic intervention were subjected 130 patients wits acute destructive appendicitis complicated by peritonitis aged 18 to 70 years. Men 56, women 74. Diagnosis of acute appendicitis complicated by peritonitis was based on the presence of complaints of patients, the peritoneal symptoms and the stage of endovideosurgical interventions.

Results. According to the morphological study of the vermiform appendix after laparoscopic operations performed for acute appendicitis, local peritonitis diagnosed 81 patients 32 diffuse, generalized in 17 cases. All patients were operated using endovideosurgical method under endotracheal anesthesia. The volume of operations was the removal of the appendix, hygiene, methodical lavage of the abdominal cavity with an antiseptic solution. Drainage of the abdominal cavity.

Conclusion. Minimally invasive intervention in peritonitis of appendicular origin, are performed according to indications have undeniable advantages over traditional methods the main advantages of minimally invasive procedures is a significant reduction in the severity of surgical aggression, the frequency of purulent – septic complications, less trauma of internal organs and the probability of adhesion formation. The cost of treatment and rehabilitation of patients with peritonitis of appendicular origin is much lower when minimally invasive interventions.

Key words: videolaparoscopy, acute appendicitis, peritonitis

__________________________________________________________________

Актуальность

Среди острой патологии органов брюшной полости диагностика и лечение острого деструктивного аппендицита, осложнённого перитонитом, до настоящего времени остаются одними из наиболее актуальных проблем хирургии, что обусловлено высокой частотой послеоперационных осложнений и летальности [1, 5].

Главным компонентом комплексного лечения распространённого перитонита аппендикулярного происхождения по-прежнему является санация брюшной полости, от качества выполнения которой во многом зависит динамика развития патологического процесса, а также необходимость проведения последующих обработок брюшной полости [6, 7].

Несмотря на определённые достижения в диагностике и лечении острого деструктивного аппендицита, осложнённого перитонитом, связанные с внедрением новых технологий, количество послеоперационных осложнений остаётся достаточно высоким, в пределах 5-9% [2, 4]. Частота случаев летальных исходов в России по поводу острого аппендицита на протяжении последних лет сохраняется на уровне 0,05-0,7%, а при осложнённых формах заболевания достигает 4,3–5,8% [3, 8].

Несмотря на достижения современной медицины, ряд проблем, касающихся адекватной санации брюшной полости, остаётся решённым не до конца, что делает целесообразным продолжение исследований в указанном направлении с целью улучшения результатов хирургического лечения больных с перитонитом аппендикулярного происхождения.

Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением в ГКБ №5 г. Душанбе находилось 130 пациентов (основная группа) с острым деструктивным аппендицитом, осложнённым перитонитом, подвергнутых видеолапароскопическому вмешательству, и 110 больных (контрольная группа), которым операция была проведена традиционным методом. Среди больных большинство составили женщины — 74, мужчин было 56. Возраст пациентов колебался от 18 до 70 лет (в среднем 36,4 года). Из общего количества больных 62 (47,6%) поступили в сроки от 12 до 24 часов, 42 (32,3%) — от 24 до 48 часов и 26 (20,1%) — позже 48 часов от начала заболевания.

Всем пациентам были проведены: лабораторные и инструментальные методы диагностики, УЗИ, рентгенография брюшной полости, диагностическая лапароскопия и морфологическое исследование червеобразного отростка.

На этапе эндовидеолапароскопии выявлены следующие морфологические формы острого аппендицита: флегмонозный – 88 (67,7%) случаев, гангренозный — 28 (21,5%), гангренозно-перфоративный – у 14 (10,8%) больных. При этом местный перитонит был диагностирован у 81 (62,3%), диффузный — у 32 (24,6%) и разлитой — у 17 (13,1%) больных. Все пациенты оперированы лапароскопически, по стандартной общепринятой методике с использованием трёх троакаров (два рабочих и один для лапароскопа).

Статистическая оброботка материала произведена по методу Ньюмена – Кейлса.

Результаты и их обсуждение

Больные, подвергшиеся видеолапароскопическому вмешательству (130), оперированы под эндотрахеальным наркозом. Оценку состояния брюшной полости начинали на этапах введения троакаров и обзорной видеолапароскопии. Уточняли источник перитонита, степень распространённости воспалительного процесса в брюшной полости и определяли дальнейшую тактику лечения.

Для изучения эффективности минимально инвазивных хирургических вмешательств был выполнен сравнительный анализ непосредственных результатов лечения больных с острым аппендицитом, осложненным перитонитом, прооперированных эндовидеохирургическим и традиционным способами. При анализе результатов лечения пациентов с перитонитом аппендикулярного происхождения становится очевидным, что главными преимуществами эндовидеохирургического вмешательства являются: существенное снижение тяжести хирургической агрессии, частоты гнойно-септических и раневых осложнений, а так же меньшая травматизация передней брюшной стенки, внутренних органов.

Продолжительность видеолапароскопической операции в среднем составила 60±5,3 минут, традиционной — 87±6,1 минут.

С целью изучения влияния доступа на частоту развития осложнений были проанализированы результаты лечения 2 групп больных, сопоставимых по полу, возрасту, частоте и характеру процесса и тяжести состояния. Характер и частота послеоперационных осложнений при традиционных и миниинвазивных доступах показаны в таблице 1.

Таблица 1

Частота послеоперационных осложнений при остром аппендиците,

осложнённым перитонитом

Как следует из таблицы, в основной группе послеоперационные осложнения наблюдались в 3 раза реже, чем в контрольной, что свидетельствует о высокой эффективности применения минимально–инвазивной технологии в лечении острого деструктивного аппендицита, осложненного перитонитом.

Для сравнительного анализа выбраны следующие параметры: сроки нахождения пациентов в реанимационном отделении после выполнения оперативного вмешательства, длительность антибактериальной и инфузионной терапии, температурная реакция, выраженность болевого синдрома, а также сроки нормализации функции желудочно-кишечного тракта, характер и частота развития послеоперационных осложнений.

Самым затратным этапом стационарного лечения больных является продолжительность курса интенсивной терапии в реанимационном отделении. Сроки нахождения пациентов в реанимационном отделении представлены в таблице 2. Показанием к пребыванию пациентов в реанимационном отделении является тяжесть состояния больного и патологического процесса в брюшной полости, необходимость нормализации функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем после наркозной депрессии, тяжесть самого оперативного вмешательства.

Таблица 2

Продолжительность лечения больных в реанимационном отделении

Как видно из таблицы, больных, прооперированных малоинвазивным способом и находившихся в палате интенсивной терапии до 6 часов, было 7 (5,3%). Оперированных традиционным способом и нуждавшихся в получении курса интенсивной терапии в течение минимум 24 часов оказалось 15 (14,5%) пациентов.

Длительность инфузионной терапии в группе больных, оперированных традиционным способом, составила 5±1,5 дня. На полное энтеральное питание пациенты переводились на 3–5 сутки в зависимости от тяжести и распространённости воспалительного процесса в брюшной полости. Дисфункция желудочно-кишечного тракта в виде сброса застойного содержимого по желудочному зонду и угнетения кишечной перистальтики в течение трёх суток сохранялась у 8, четырёх суток – у 5 и более пяти суток – у 3 больных. При миниинвазивных вмешательствах длительность инфузионной терапии в среднем составила один день, после чего все больные были переведены на энтеральное питание.

Следовательно, существенным фактором развития послеоперационной энтеральной недостаточности, наряду с повреждением внутренних органов, является травматичность применяемого доступа, т.е. тяжесть хирургической агрессии. Продолжительность антибактериальной терапии зависела от температурной реакции, сохранения пареза кишечника и наличия различных послеоперационных осложнений. Продолжительность антибактериальной терапии при видеолапароскопических вмешательствах составила в среднем 3,8±1 день. При этом необходимости смены антибиотиков не возникало. При традиционных вмешательствах сроки антибактериальной терапии составили 8,2±2 дня. В связи с неэффективностью применяемой терапии 15 больным этой группы была произведена смена антибиотиков на препараты из группы цефалоспоринов IV поколения.

Болевой синдром при эндовидеоскопических вмешательствах отмечался лишь в первые сутки и купировался введением баралгина, тогда как во второй группе все больные в первые трое суток получали обезболивающие препараты. Температура более 38° С в течение 2 суток отмечена только у 2 больных, оперированных миниинвазивным способом. При традиционных вмешательствах температура выше 38° С в течение 3–7 дней наблюдалась у 28 (25,4%) пациентов.

Средний срок стационарного лечения больных после минимально инвазивных вмешательств составил 4,5±1,9 суток, после традиционных вмешательств — 10,5±2,1 суток. Послеоперационные осложнения в группе больных, оперированных минимально инвазивным способом, были лишь в 11 (8,4%) случаях. Необходимости в выполнении повторных операций не возникало. После традиционных вмешательств возникновение таких осложнений, как подкожная эвентрация в двух случаях и ранняя спаечная кишечная непроходимость в одном, потребовало проведения повторной операции.

Таким образом, главными преимуществами минимально инвазивных вмешательств являются: существенное снижение тяжести хирургической агрессии, частоты возникновения гнойно-септических осложнений, меньшая травматизация внутренних органов и снижение вероятности спайкообразования. Затраты на лечение и реабилитацию больных с перитонитом аппендикулярного происхождения значительно ниже при минимально инвазивных вмешательствах.

Выводы

1. Видеолапароскопия при остром аппендиците, осложнённом перитонитом, позволяет правильно оценить наличие и распространённость процесса в брюшной полости и выбрать адекватный операционный доступ.

2. Эндовидеохирургическое вмешательство при остром аппендиците, осложнённом перитонитом, является эффективным методом, обеспечивающим санацию с полным удалением экссудата из всех отделов живота и адекватное дренирование брюшной полости.

3. Применение видеолапароскопии при аппендикулярном перитоните позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений с 25,4% до 8,4%, по сравнению с традиционным способом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Арутюнян Ю.А. Возможности лапароскопической хирургии в лечении заболеваний, осложнённых перитонитом // Вестник хирургии Армении. 2001. № 1. С. 33-36.

2. Брискин Б.С., Демидов Д.А. Энтеросорбция пектинсодержащим препаратом в лечении перитонита // Хирургия. 2005. № 4. С. 14-19.

3. Комаров Н.В., Маслагин А.С., Комаров Р.Н. Хирургическое лечение больных с осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Вестн. хир. 2001. Т.160, №2. С.104-106.

4. Рягузов И.А. Видеолапароскопическая диагностика и лечение больных с острым аппендицитом: автореферат дисс. … канд. мед. наук. Воронеж, 2004. 33с.

5. Савельев В.С., Кубышкин В.А. Панкреонекроз, состояние и перспектива // Хирургия. 2000. № 6. С.22-29.

6. Савельев В.С., Кригер А.Г. Лапароскопические вмешательства в неотложной хирургии: состояние, проблемы и перспективы // Эндоскопическая хирургия. 1999. № 3. С. 3-6.

7. Шелестюк П.И., Благитко Е.М., Ефремов А.В. Перитонит. Новосибирск: Наука, 2000. 302 с.

 8. Шогенов А.А., Ржебаев К.Э., Кригер А.Г. Лапароскопия в диагностике острого аппендицита // Хирургия. 2000. №8. С. 14-19.

REFERENCES

1. Arutyunyan Yu. A. Vozmozhnosti laparoskopicheskoy khirurgii v lechenii zabolevaniy, oslozhnennykh peritonitom [The possibilities of laparoscopic surgery in the treatment of diseases complicated by peritonitis]. Vestnik khirurgii Armenii — Herald of Armenia surgery, 2001, No. 1, pp. 33-36.

2. Briskin B. S., Demidov D. A. Enterosorbtsiya pektinsoderzhashchim preparatom v lechenii peritonita [Enterosorption pectin-containing medicines in the treatment of peritonitis]. Khirurgiya — Surgery, 2005, No. 4, pp. 14-19.

3. Komarov N. V., Maslagin A. S., Komarov R. N. Khirurgicheskoe lechenie bolnykh s oslozhneniyami yazvennoy bolezni zheludka i dvenadtsatiperstnoy kishki [Surgical treatment of patients with complications of gastric ulcer and duodenal ulcer]. Vestnik khirurgii — Herald of surgery, 2001, Vol. 160, No. 2, pp.104-106.

4. Ryaguzov I. A. Videolaparoskopicheskaya diagnostika i lechenie bolnykh s ostrym appenditsitom. Avtoreferat diss. kand. med. nauk [Videolaparoscopic diagnosis and treatment of patients with acute appendicitis. Extended abstract of candidate’s of medical sciences thesis]. Voronezh, 2004. 33 p.

5. Savelev V. S., Kubyshkin V. A. Pankreonekroz, sostoyanie i perspektiva [Pancreatonecrosis, state and prospects]. Khirurgiya — Surgery, 2000, No. 6, pp.22-29.

6. Savelev V. S., Kriger A. G. Laparoskopicheskie vmeshatelstva v neotlozhnoy khirurgii: sostoyanie, problemy i perspektivy [Laparoscopic intervention in emergency surgery: state, problems and prospects]. Endoskopicheskaya khirurgiya — Endoscopic surgery, 1999, No. 3, pp. 3-6.

7. Shelestyuk P. I., Blagitko E. M., Efremov A. V. Peritonit [Peritonitis]. Novosibirsk, Nauka Publ., 2000, 302 p.

 8. Shogenov A. A., Rzhebaev K. E., Kriger A. G. Laparoskopiya v diagnostike ostrogo appenditsita [Laparoscopy in the diagnosis of acute appendicitis]. Khirurgiya – Surgery, 2000, No. 8, pp. 14-19.

Сведения об авторе:

Болтуев Комрон Хусейнович – аспирант кафедры хирургических болезней и эндохирургии ГОУ ИПОвСЗ РТ

Контактная информация:

Болтуев Комрон Хусейнович – тел.: +992 934-53-77-55