Муминов С., Курбонов К.М., Расулов Н.А., Рафиков С.Р., Ховари Н. УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ПРИЗНАКИ ПРИ ЖЕЛЧНОМ ПЕРИТОНИТЕ

УДК 616.36-089+616.367-089;089.48

¹Муминов С., ²Курбонов К.М., ¹Расулов Н.А., ¹Рафиков С.Р., ²Ховари Н.

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ПРИЗНАКИ ПРИ ЖЕЛЧНОМ ПЕРИТОНИТЕ

¹Кафедра хирургии ГОУ ИПОвСЗРТ

²Кафедра хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибн Сино

¹Muminov S., ²Kurbonov K.M., ¹Rasulov N.A., ¹Rafikov S.R., ² Khovari N.

ULTRASOUND SIGNS AT CHOLEPERITONITIS

¹Department of Surgery of the State Educational Establishment «Institute of Postgraduate Education in Health Sphere of Republic of Tajikistan»

²Department of Surgical Diseases №1of the Tajik State Medical University named after Abuali ibn Sino

_____________________________________________________________________________

Цель исследования. Изучить возможности ультразвукового исследования у больных желчнокаменной болезнью и выявить графические признаки, позволяющие заподозрить желчный перитонит.

Материал и методы. Настоящее исследование основано на опыте комплексной диагностики и хирургического лечения 87 пациентов с желчным перитонитом, находившихся на лечении в Городской клинической больнице скорой медицинской помощи г. Душанбе. Ультразвуковое исследование (УЗИ) проведено 64 (73,5%) пациентам для диагностики желчного перитонита (ЖП) и причин его возникновения.

Результаты. При проведении комплексного УЗИ наряду с выявлением различной степени деструктивных изменений в желчном пузыре и протоках выявляли различные признаки ЖП. В 8 наблюдениях диагностировали наличие «пузырьков» воздуха в просвете желчного пузыря. При распространенном ЖП в 59 (67,8%) наблюдениях на ультрасонограммах определяли наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Высокое прогностическое значение имеет одновременное определение двух ультрасонографических симптомов: признаки паралитической кишечной непроходимости и наличие свободной анэхогенной жидкости в просвете кишки.

В 32 (36,8%) наблюдениях причиной ЖП явились деструктивные формы острого калькулезного холецистита, в 12 (13,8%) – холедохолитиаз, в 10 (11,5%) – гнойный холангит.

Заключение. Проведение комплексного УЗИ наряду с выявлением различной степени деструктивных изменений в желчном пузыре и протоках позволяют выявить графические признаки желчного перитонита.

Ключевые слова: УЗ-признаки, желчный перитонит

Aim. Explore the possibilities of ultrasound research in patients with cholelithiasis and identify graphical signs, allowing suspect bile peritonitis.

Materials and methods. The present study is based on the experience of complex diagnostics and surgical treatment of 87 patients with bile peritonitis treated at the City Hospital ambulance Dushanbe. It was held 64 US (73.5%) patients for the diagnosis of gallbladder and its causes.

Results. During the ultrasound integrated along with the identification of various degrees of destructive changes in the gall bladder and ducts identified various signs of bile peritonitis (DGP). During ultrasound in 8 cases diagnosed with the presence of "bubbles" of air in the lumen of the gall. When released JP in 59 (67,8%) observations on ultrasonograms determined the presence of free fluid in the abdominal cavity.

Of great importance in the diagnosis of gallbladder is defined as two simultaneous ultrasonographic symptoms such as symptoms of paralytic ileus and availability anechoic fluid in the lumen of the intestine.

The study found that 32 (36,8%) cases the cause of the gallbladder is destructive forms of acute calculouscholecystitis in 12 (13,8%) choledocholithiasis in 10 (11,5%) — suppurative cholangitis.

Conclusion. Implementation of an integrated ultrasound, along with the identification of various degrees of destructive changes in the gall bladder and ducts revealed graphic signs, allowing suspected bile peritonitis.

Key words: signs of ultrasound, bile peritonitis

____________________________________________________________

Актуальность

В настоящее время отмечается рост числа больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и, как следствие, её осложнений — острого деструктивного холецистита, желчного перитонита, среди которых истечение желчи в брюшную полость занимает далеко не последнее место [2, 3, 5].

Скрытое течение и трудность диагностики желчного перитонита и в связи с этим запоздалое хирургическое вмешательство способствуют увеличению случаев осложнений и летальности. Вышеизложенное настоятельно требует необходимость комплексного изучения течения и совершенствования методов диагностики больных с данной патологией.

Следует отметить, что, начиная с конца прошлого века, многочисленные современные методы диагностики – УЗИ, видеолапароскопия, КТ, МРТ и др., несомненно, внесли определенный вклад в решение проблемы диагностики и лечения перитонита. Однако диагностика и лечение послеоперационного перитонита у лиц пожилого и старческого возрастов остаётся до конца не решенной проблемой [1, 4].

За последние годы предлагались различные методики диагностики желчного перитонита, в том числе и ультразвуковые методы исследования органов брюшной полости [2]. Тем не менее, желчнокаменная болезнь, осложненная желчным перитонитом, диагностируется поздно, и результаты оперативного лечения не всегда оказываются эффективными, возникает ряд осложнений в послеоперационном периоде, что требует повторных вмешательств. Желчные перитониты, возникающие как осложнение после плановых операций на желчном пузыре и желчевыводящих путях при желчнокаменной болезни, также диагностируются с опозданием, так как хирургам психологически трудно решиться на выполнение повторных вмешательств.

Материал и методы исследования

В основу настоящего исследования положен опыт комплексной диагностики и хирургического лечения 87 пациентов с желчным перитонитом, находившихся на лечении в Городской клинической больнице скорой медицинской помощи г. Душанбе. Среди наблюдавшихся больных мужчин было 39 (44,8%), женщин — 48 (55,2%). Среди всех обследованных большинство пациентов – 57 (65,5%) — были старше 50 лет, имели сопутствующие заболевания, в значительной степени затрудняющие комплексное лечение.

Для диагностики ЖП и причин его возникновения динамическое УЗИ проведено 64 (73,5%) пациентам из 87.

Результаты и их обсуждение

При проведении комплексного УЗИ наряду с выявлением различной степени деструктивных изменений в желчном пузыре и протоков выявляли разные признаки ЖП (рис.1).

Рис. 1. УЗИ: а) острый гангренозный холецистит;

б) острый калькулезный холецистит, наличие конкрементов в желчном пузыре.

Во время УЗИ в 8 наблюдениях диагностировали наличие «пузырьков» воздуха в просвете желчного пузыря, напоминающих пузырьки в бокале с шампанским — симптом «шипучего» желчного пузыря (рис. 2).

Рис. 2. УЗИ: пузырьки газа в просвете желчного пузыря

Полученные УЗ–признаки были характерными для анаэробного гангренозного холецистита.

В 22 наблюдениях причиной ЖП являлся бескаменный холецистит на фоне деструктивного процесса в его стенке (рис. 3).

Рис. 3. УЗИ: бескаменный гангренозный холецистит

При пролежнях, вызванных камнями желчного пузыря и общего желчного протока, у пациентов с прободным ЖП наблюдается некроз стенки в области пролежня. На УЗ сонограммах выявляются дефекты стенки желчного пузыря или холедоха с формированием паравертикального или парахоледохеального анэхогенного образования, сообщающегося с просветом холедоха или желчного пузыря и содержащего подвижные гиперэхогенные включения (рис.4).

Рис. 4. УЗИ: двухстенный желчный пузырь с пролежнями

Наличие конкрементов в просвете желчных протоков, а также явления гнойного холангита способствовали возникновению перфорации или пропитывания желчи через стенки с развитием ЖП (рис. 2-4).

При УЗИ пациентов с травмами желчного пузыря визуализировались двухконтурные стенки желчного пузыря с признаками расслоения и возникновения в толще стенки желчного пузыря гипоэхогенных гетерогенных включений за счёт возникновения гематом (рис. 5).

Рис. 5. УЗИ: а) двухконтурные стенки желчного пузыря. Наличие свободной жидкости; б) отрыв желчного пузыря. Неравномерное утолщение стенки желчного пузыря (1), сгустки крови в просвете желчного пузыря (2).

При субсерозных надрывах (разрывах) внепеченочных желчных путей и желчного пузыря при УЗИ выявляется свободная жидкость вокруг пузыря (косвенный признак разрыва). При разрыве и отрыве желчный пузырь небольшого размера, содержимое в нём практически не определяется. Таким образом, невозможность визуализировать желчный пузырь при наличии свободной жидкости в брюшной полости, что указывает на наличие разрыва его стенки (рис.5).

К эхографическим признакам, указывающим на деструкцию и повреждение желчного пузыря, относятся:

1.                минимальное количество свободной жидкости в подпечёночном пространстве;

2.                фрагментарное утолщение и расслоение передней стенки желчного пузыря при нормальных его размерах;

3.                наличие узкой жидкостной зоны в ложе желчного пузыря, которая при динамическом контроле может увеличиваться, с деформацией внешнего контура пузыря;

4.                наличие структур средней и пониженной эхогенности в просвете желчного пузыря, которые выпячиваются при контрольном УЗИ (сгустки крови).

5.                уменьшение желчного пузыря при проникающем ранении с наличием минимального количества свободной жидкости под печенью.

Комплексное УЗИ позволило выявить группу симтомокомплексов, указывающих на наличие ЖП:

1.                наличие свободной жидкости (желчи) в подпечёночном пространстве;

2.                наличие свободной жидкости в остальных отделах брюшной полости, прежде всего по правому латеральному каналу, в малом тазу, в поддиафрагмальном пространстве справа и между петлями кишечника;

3.                характер свободной жидкости однородный (желчь) или неоднородный с анэхогенными включениями (гной);

4.                возможно наличие дилатации тонкой кишки более 3 см, с другими признаками нарушения пассажа по кишечнику (утолщение стенки, визуализация кишечных складок, наличие и характер перистальтики, наличие и характер содержимого в просвете тонкой кишки);

5.                наличие включений (конкременты, газ) в просветах желчного пузыря и протоков.

При распространенном ЖП в 59 (67,8%) наблюдениях на ультрасонограммах определяли наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Большое значение в диагностике ЖП имеет определение одновременно двух ультрасонографических симптомов: признаки паралитической кишечной непроходимости и наличие свободной анэхогенной жидкости в просвете кишки (рис. 6).

Рис. 6. УЗИ: распространенный желчный перитонит; расширение петель тонкой кишки с неоднородным анэхогенным содержимым

ЖП развивался после различных по характеру и течению заболеваний желчного пузыря и протоков, а также вследствие травматических их повреждений (табл.).

Характер патологии, вызывавшей ЖП (n=87)

Исследование показало, что в 32 (36,8%) наблюдениях причиной ЖП явились деструктивные формы острого калькулезного холецистита, в 28 (32,2%) — острый деструктивный бескаменный холецистит, в 12 (13,8%) — холедохолитиаз, в 10 (11,5%) – гнойный холангит и в 5 (5,7%) — травматические повреждения желчного пузыря.

Операции на желчных путях на фоне ЖП связаны с большими техническими сложностями, что требует выбора оптимального объема оперативного вмешательства.

Выводы

1. Диагностика желчного перитонита и его причин основывается на результатах УЗИ, позволяет индивидуализировать подход в лечении больных ЖП.

2. Внедрение предложенных эхографических признаков позволяет вовремя заподозрить повреждение желчного пузыря и тем самым сократить сроки диагностики и выполнения своевременного оперативного вмешательства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

ЛИТЕРАТУРА

 1. Абдуллаев У.М. Диагностика, профилактика и лечение послеоперационного распространенного перитонита у больных пожилого и старческого возрастов: автореф. дисс… к.м.н. М., 2008. 30 с.

2. Дибирови М.Д. и др. Миниинвазивная санация брюшной полости различной локализации под контролем УЗИ // Материалы III международного хирургического конгресса. М., 2008. С. 89.

3. Курбонов К.М., Даминова Н.М. Диагностика и тактика лечения послеоперационного желчного перитонита // Хирургия. 2007. № 8. С. 38-42.

4. Мустафаев Р.Д.О. Современные лазерные технологии в лечении перитонита: дисс. … д.м.н. М., 2014. 228 с.

5. Токин А.Н. Миниинвазивные технологии в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений: автореф. дисс… д.м.н. М., 2008. 35 с.

REFERENCES

1. Abdullaev U. M. Diagnostika, profilaktika i lechenie posleoperatsionnogo rasprostranennogo peritonita u bolnykh pozhilogo i starcheskogo vozrastov. Avtoref. diss. kand. med. nauk [Diagnosis, prevention and treatment of postoperative diffuse peritonitis in patients of elderly and senile age. Extended abstract of candidate’s of medical sciences thesis]. Moscow, 2008. 30 p.

2. Dibirovi M. D., [Minimally invasive sanitation of abdominal of different localization under ultrasound control]. Materialy III mezhdunarodnogo khirurgicheskogo kongressa [Materials of the III International Surgical Congress]. Moscow, 2008, pp. 89. (In Russ.)

3. Kurbonov K. M., Daminova N. M. Diagnostika i taktika lecheniya posleoperatsionnogo zhelchnogo peritonita [Diagnosis and treatment tactics of postoperative bile peritonitis]. Khirurgiya – Surgery, 2007, No. 8, pp. 38-42.

4. Mustafaev R. D. O. Sovremennye lazernye tekhnologii v lechenii peritonita. Diss. dokt. med. nauk [Modern laser technology in the treatment of peritonitis. Doctor’s of medical sciences thesis]. Moscow, 2014. 228 p.

5. Tokin A. N. Miniinvazivnye tekhnologii v lechenii zhelchnokamennoy bolezni i ee oslozhneniy. Avtoref. diss. dokt. med. nauk [Minimally invasive technologies in the treatment of gallstone disease and its complications. Extended abstract of Doctor’s of medical sciences thesis]. Moscow, 2008. 35 p.

Сведения об авторах:

Муминов Сиёвуш – аспирант кафедры хирургии ГОУ ИПОвСЗ РТ

Курбонов Каримон Муродович – академик АМН РТ, заслуженный деятель науки и техники РТ, зав. кафедрой хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибн Сино, д.м.н., профессор

Расулов Назир Аминович – зав. кафедрой хирургии ГОУ ИПОвСЗ РТ, к.м.н., доцент

Рафиков Сухроб Рахимович – асс. кафедры хирургии ГОУ ИПОвСЗ РТ, к.м.н.

Ховари Намози – студент 6-го курса кафедры хирургической болезни №1 ТГМУ имени Абуали ибн Сино

Контактная информация:

Муминов Сиёвуш – тел.: +992 93 885 58 05; e—mail: sioyvush@gmail.com