Сироджов К.Х., Холов Д.И., Рахимов А.Т., Сафаров А. ОПТИМИЗИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОНЕЧНОСТЕЙ С УЧЕТОМ НАРУШЕНИЙ НЕКОТОРЫХ АСПЕКТОВ ЛИПИДНОГО СПЕКТРА

УДК 616. 718

Сироджов К.Х., Холов Д.И., Рахимов А.Т., Сафаров А.

ОПТИМИЗИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОНЕЧНОСТЕЙ С УЧЕТОМ НАРУШЕНИЙ НЕКОТОРЫХ АСПЕКТОВ ЛИПИДНОГО СПЕКТРА

Кафедра травматологии и ортопедии ГОУ ИПО в СЗ РТ

Sirodzhov K.Kh., Kholov D.I., Rakhimov A.T., Safarov A.

OPTIMIZED APPROACH FOR THE TREATMENT OF PATIENTS

WITH ASSOCIATED FRACTURES OF EXTREMITIES WITH ABNORMALITY

OF SOME ASPECTS OF LIPID SPECTRUM

Department of Traumatology and Orthopedics of the State Educational Establishment «Institute of Postgraduate Education in Health Sphere of Republic of Tajikistan»

____________________________________________________________________________

Цель исследования. Оптимизация диагностики, консервативного и хирургического лечения проявлений черепно-мозговой травмы и переломов конечностей у больных с сочетанной травмой и профилактика их осложнений.

Материал и методы. Проанализированы результаты диагностики и лечения 183 пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой, которых распределили на 2 группы: основную и контрольную. Для оценки тяжести травм была использована шкала AIS, тяжесть состояния определялась по Е.К. Гуманенко, а тяжесть черепно-мозговой травмы — по шкале комы Глазго. Использовалась лучевая диагностика, клиническо- лабораторные исследования, особо изучались липиды крови.

Результаты. Благодаря исследованиям липидного спектра плазмы венозной крови у больных и использованию модифицированной изоволемической гемодилюции удалось оптимизировать лечение ЧМТ и переломов конечностей у больных основной группы. Достигнуто снижение количества осложнений и неудовлетворительных результатов лечения данной патологии.

Заключение. Модифицированная изоволемическая гемодиллюция позволяет вывести больного из состояния шока, снижает гемическую гипоксию и препятствует интерстициальному отёку, минимизирует объем кровопотери и степень эндогенной интоксикации, снижает риск развития синдрома жировой эмболии и других витальных нарушений.

Ключевые слова: оптимизация, травма, шок, отёк, повреждения, осложнения, исход, остеосинтез

Aim. Optimization of diagnostics, conservative and surgical treatment of the manifestations of traumatic brain injury and fractures of extremities in patients with associated injury and prevention of complications.

Materials and methods. Analyze the results of diagnostics and treatment of 183 patients with concomitant brain injury, which were divided into 2 groups: the main and control. For valuation of injury severity was used AIS scale, severity of injury was determined by E.K. Gumanenko and severity of traumatic brain injury – by Glasgow coma scale. Was used X-ray diagnostics, clinical laboratory tests, with special attention paid to the study of blood lipids.

Results. Due to research of lipid spectrum of venous blood plasma of patients and the use of modified hemodilution isovolumic managed to optimize the treatment of head trauma and limb fractures in the main group patients. Achieved the reduction of the number of complications and unsatisfactory results in treatment of this pathology.

Conclusion. Modified isovolumichemo dilution allows you to view the patient's state of shock, hypoxia reduces hematic and prevents interstitial edema, minimizes blood loss and the degree of endogenous intoxication, reduces the risk of fat embolism syndrome and other vital disorders.

Key words: optimization, trauma, shock, edema, damage, complications, outcomes, osteosynthesis

____________________________________________________________

Актуальность

Для современного травматизма свойственен высокий процент летальности и посттравматических осложнений [1-3]. Характерной особенностью травматизма является присутствие высокоэнергетического воздействия травмирующего агента, о чём свидетельствует большой удельный вес сочетанных повреждений у больных, которые составляют 17,5-28% от общего числа повреждений [4].

В структуре травматизма сочетанная черепно-мозговая травма (СЧМТ) встречается у 10% пострадавших. Наличие сопутствующих черепно-мозговой травме внецеребральных повреждений не только значительно утяжеляет состояние больного, но и создаёт дополнительные трудности в диагностике, консервативном лечении и хирургической тактике. Это обусловлено возникновением синдромов взаимного отягощения и тяжелых патологических реакций ответ на сочетанную травму [4, 5].

Повреждения костей опорно-двигательного аппарата при СЧМТ составляют 10,1-49,8% [1-4]. Травма кости не только ограничивается нарушением метаболизма в месте пе­релома, но и способствует посттравматической активации симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем, что приводит к ускоренному липолизу в жировой ткани. Его также стимулируют, активируя тканевую липазу, высокие кон­центрации в плазме крови адренокортикотропного гормона, соматотропного гормона, катехоламинов, глюкагона, тироксина, глюкокортикоидов, торможение секреции инсулина [6].

О трудностях лечения переломов при СЧМТ свидетельствует высокий процент неудовлетворительных результатов и осложнений [5, 7]. Поэтому оптимизация лечения переломов при СЧМТ является актуальной задачей хирургии повреждений.

Материал и методы исследования

Работа основана на анализе наблюдения и лечения 183 больных с СЧМТ в 2002-2015 гг. Из них мужчин было 136 (74,3%), женщин — 47 (25,7%). Преобладали лица мужского пола трудоспособного возраста, что свидетельствует о социальной и экономической значимости обсуждаемой проблемы.

Больных распределили на 2 группы: основную и контрольную. В основной группе был 101 (55,2%) больной, у которых лечение ЧМТ и переломов конечностей оптимизировано с учетом тяжести травмы, состояния больного и тяжести черепно-мозговой травмы, а также показателей липидного спектра плазмы крови.

В контрольную группу были включены 82 (44,8%) больных, у которых лечение больных проведено традиционно.

В структуре травматизма доминировали: дорожно-транспортная травма (ДТП) – 51 (52,6%) пациент, уличные травмы (УТ) – у 26 (26,8%) и бытовой травматизм (БТ) – у 20 (20,6%) человек. У подавляющей части пострадавших (85,6%) имела место сочетанная ЧМТ.

Тяжесть травмы и состояние больных, степень шока и другие витальные нарушения оценены с помощью существующих объективных критериев оценок. Для оценки тяжести травм была использована шкала AIS (Abbreviated Injury Scale – сокращённая оценка травмы, 1971 г.), тяжесть состояния определяли по Е.К. Гуманенко (1992) и тяжесть черепно-мозговой травмы (ЧМТ) — по шкале комы Глазго (1974).

В программу обследования больных, кроме клинического осмотра, входила лучевая диагностика, клинические лабораторные анализы, среди которых было изучение концентрации общих липидов (по реакции с сульфофосфованилиновым реактивом), каталазы (по реакции с молибдатом аммония (Бурлакова Е.Б. и др., 1982). Концентрацию холестерина липопротеидов низкой плотности рассчитывали по формуле Фридвальда:

ХсЛПНП = ОХс — (ТГ/2,2 + ХсЛПВП)

Степень жировой глобулемии определяли по Корнилову (2000).

Отдаленные результаты лечения повреждений опорно-двигательного аппарата при СЧМТ оценены по системе Маттис (2008).

Статистическая обработка материала проводилась с использованием программного обеспечения Microsoft Excel-2003. Достоверность полученных результатов оценивали для p<0,05. Средние величины представлены в виде M±m, различия между средними значениями считались достоверными при значении p<0,05

Результаты и их обсуждение

В основной группе опасная градация для жизни по шкале AIS установлена у 17 (16,8%) пациентов, тяжёлая — у 53 (52,5%), критическая – у 31 (30,7%) больного. В контрольной группе опасная градация по шкале AIS наблюдалась у 25 (30,5%), тяжёлая – у 42 (51,2%), критическая – у 15 (28%) больных. Тяжесть состояния больных основной группы по шкале «ВПХ-СП» определялась, как средняя (14-21 баллов, вероятность развития осложнений до 25%), в 27,8% наблюдений, тяжелая (22-32 баллов, вероятность летального исхода до 30%, осложнений – 50%) – в 46,5% и крайне тяжелая – (33 — 46 баллов, вероятность летального исхода до 85%, осложнений – 90%) — в 25,7% случаев. В контрольной группе эти показатели соответственно составляли 25,6%, 52,4% и 22%. У больных основной группы уровень сознания по шкале комы Глазго составил 15 баллов у 67 (66,3%), от 14 до 12 баллов – у 21 (20,8%) человека, ниже 12 баллов – у 13 (12,9%) пострадавших. В сравниваемой группе показатели уровня сознания составляли 62,2%, 18,3% и 19,5% соответственно.

С учётом тяжести повреждений, тяжести состояния и уровня сознания, а также по результатам липидного спектра больных основной группы разделили на 3 подгруппы. В 1 подгруппу входили больные, у которых тяжесть состояния составила до 20 баллов, тяжесть травмы – опасная градация, уровень сознания – 15 баллов и жировая глобулемия I степени. Во 2 подгруппе находились пострадавшие с тяжестью состояния до 30 баллов, тяжестью травмы – тяжёлая градация, уровень сознания – от 14 до 12 баллов и жировой глобулемией II степени. В 3 подгруппе: тяжесть состояния до 45 баллов, тяжесть травмы – критическая градация, уровень сознания <12 баллов и жировая глобулемия III степени.

Липидный спектр плазмы венозной крови изучен у 43 больных основной группы: для исследования брали венозную кровь из кубитальной вены на 1-е сутки, 3-5-е дни стационарного лечения и 7-10-е сутки посттравматического периода. Критерием для исследования липидного спектра явились тяжесть травм и состояния больного, локализация и характер перелома крупных сегментов, объем кровопотери и другие витальные нарушения. Показатели липидного спектра представлены в таблице.

Результаты исследования липидного спектра в остром периоде

         Примечание: * — р достоверно изменено по отношения к предыдущим анализам (*-р˂0,01, **- р˂ 0,05, *** — р˂ 0,001).           

 Из таблицы следует, что удельный вес общих липидов в первые сутки снижен на 28% по отношению к норме, на 7-10-е сутки увеличивается на 12,3% — по отношению к норме и на 57,1% – по сравнению с предыдущими днями. Концентрация триглицеридов в первые часы с момента травмы, наоборот, повышается на 13,9%, на 3-5-е сутки — на 15,8% и на 7-10-е сутки после остеосинтеза — на 17,1%, по сравнению с нормой. Если липопротеиды низкой плотности на первые сутки повышаются на 7,3%, по сравнению с нормой, то на 7-10-е сутки их содержание уменьшается на 10%, по отношению к норме. У больных в первые сутки в плазме венозной крови отмечены жировые глобулы размером >6 мкм и количеством до 5 в поле зрения, на 3-5-е сутки эти показатели увеличиваются на 25,5%, по сравнению с первым днем, а на 7-10-е сутки после остеосинтеза уменьшаются на 44,9%.

Таким образом, изменения некоторых показателей липидного спектра крови у больных в остром периоде свидетельствуют о глубоких метаболических нарушениях, которые происходит в организме больного в ответ на механическую травму. Регрессу указанных показателей липидного спектра на 5-7-10-е сутки способствовал оптимизированный подход к лечению больных с учетом указанных закономерностей, которые свойственны сочетанной травме.

Выбору тактики лечения повреждений органов и систем предшествовало проведение соответствующей инфузионной терапии, направленной на восполнение объёма циркулирующей крови, восстановление перфузии тканей, микроциркуляции, реологических свойств крови, устранение гемической гипоксии, профилактики интерстициального отёка, синдрома жировой эмболии, тромбоэмболии, стабилизации гемодинамических показателей, обезболивания и иммобилизации повреждённых сегментов.

Состав инфузионной терапии у больных основной группы модифицирован с учетом тяжести травм, объемом кровопотери, состояния больного, уровня сознания, тяжести доминирующего повреждения и липидного спектра плазмы венозной крови, цель которой направлена на выведение больного из шока, профилактику жизнеугрожающих осложнений острого периода. В состав инфузионной терапии входили: гидрооксиэтилкрахмал (ГЭК) 6% 400,0 мл, реамберин 1,5% — 400,0 мл, тивортин 4,2% — 100,0 мл, липофундин 10% — 500,0 мл, р-р Рингера — 400,0 мл, глюкоза 5% — 400,0 мл + инсулин 6 тыс. ЕД. Модифицированная изоволемическая гемодилюция была использована в стадии шока, в пред- и послеоперационном периодах.

При выборе тактики хирургического лечения компонентов сочетанной травмы мы руководствовались принципами ортопедического damage control (PapeH.Ch., 2002), которые заключаются в последовательности оперативных вмешательств с учетом доминирующего повреждения.

У больных основной группы в первые сутки с целью транспортировки больного и иммобилизации поврежденного сегмента конечности произведен остеосинтез аппаратами внешней фиксации в 63 (62,4%) случаях. Из них в 13 (12,9%) случаях остеосинтез проведен исключительно с целью мобилизации больного и качественного лечения повреждений жизнеугрожающих органов. У 29 (28,7%) больных остеосинтез проведен как противошоковое мероприятие без предварительной репозиции области переломов.

При доминирующих повреждениях органов брюшной полости в 7 (6,9%) случаях в экстренном порядке произведена органосохраняющая лапаротомия. В 3 (3%) случаях сочетанной травмы груди и разрыва лёгкого произведено дренирование плевральной полости, выявлен гемопневмоторакс. Экстренная декомпрессия черепа и головного мозга произведена в 2 (2%) случаях при перидуральных гематомах. У 5 (4,9%) больных с нестабильными переломами костей таза в первые сутки потребовалось наложение аппарата внешней фиксации. Пострадавшим с множественными травмами конечностей и сочетанием с переломами костей таза требовалось наложение двух и более стержневых аппаратов.

Для коррекции оставшихся деформаций после выхода больных из критического состояния и стабилизации жизненных органов производилась коррекция, закрытая репозиция отломков и перемонтаж стержневого аппарата в 13 (12,9%) случаях с переломами костей голени. Открытая репозиция перелома костей голени и накостный остеосинтез после первичного заживления ран осуществлены в 10 (9,9%) случаях, интрамедуллярный блокирующий остеосинтез — у 12 (11,9%) больных. Остеосинтез крупных сегментов конечности произведен при нормализации липидного спектра крови на 7-10-е сутки. Интрамедуллярный остеосинтез бедра произведен у 17 (16,8%) больных, накостный остеосинтез пластиной – у 6 (5,9%) и перемонтаж стержневого аппарата — в 5 (4,9%) случаях. При переломе плечевой кости в отсроченном порядке остеосинтез пластиной произведен у 10 (9,9%) больных, аппаратами внешней фиксации – у 5 (4,9%), консервативное лечение в гипсе проведено в 4 (4%) случаях.

Тактика лечения переломов конечностей в контрольной группе в основном заключалась в применении методов консервативного лечения. В первые трое суток с момента получения травмы первичная хирургическая обработка раны при открытых переломах и внеочаговый остеосинтез стержневым аппаратом был проведен в 6 (7,3%) случаях, компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратами Илизарова – у 3 (3,7%), спицами – у 5 (6,1%), первичная хирургическая обработка ран мягких тканей – у 7 (8,5%) больных. В плановом порядке накостный остеосинтез пластинками произведен в 15 (18,3%) случаях, интрамедуллярный остеосинтез – в 7 (8,5%), компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратами Илизарова – в 4 (4,9%) пациентов, лечение больных скелетным вытяжением проведено 19 (23,2%) больным.

Одним из критериев исхода лечения больных с политравмой является большое количество осложнений, наблюдаемых в остром периоде травматической болезни. Органные дисфункции в первые сутки отмечены соответственно у 3,0% и 4,9% больных, которые в 0,9% и 2,4% случаев стали причиной летальных исходов. Венозная недостаточность конечности была соответственно у 2,0% и 3,7% больных, компартмент-синдром отмечен в 0,9% и 2,4% случаев. Функциональная задержка мочи зафиксирована соответственно у 4 (3,9%) и 4 (4,9%) больных, нагноение послеоперационных ран наблюдалось в 3,0% и 6,1% случаев, гипостатическая пневмония развилась в 2,0% и 1,2%. Синдром жировой эмболии отмечен у 1,2% больных контрольной группы.

 В отдаленном периоде достигнуты следующие результаты лечения: хорошие — соответственно у 45 (44,5%) и 32 (39%) больных, удовлетворительные – у 51 (50,5%) и 37 (45,1%), неудовлетворительные – у 5 (5%) и 13 (15,9%)пациентов.

Заключение

Оптимизированный подход с учётом тяжести травм, состояния больного, уровня сознания и оценкой нарушений некоторых аспектов липидного спектра крови у больных с СЧМТ способствует проведению адекватной профилактики жизнеопасных осложнений острого периода, коррекции проявлений ЧМТ, а также качественному остеосинтезу конечностей. Модифицированная изоволемическая гемодилюция позволяет вывести больного из состояния шока, минимизировать объем кровопотери, улучшить кислородтранспортную функцию крови, снижает гемическую гипоксию и устраняет интерстициальный отёк, эндогенную интоксикацию, понижает риск развития синдрома жировой эмболии и других витальных нарушений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

ЛИТЕРАТУРА (пп. 5-7 см. в REFERENSES)

1. Блаженко А.Н., Дубров В.Э., Афаунов А.А. и др. Тактика лечения пострадавших с открытыми и закрытыми множественными переломами длинных костей нижних конечностей // Кубанский научный медицинский вестник. 2010. № 7. С. 21-27.

2. Мороз В.В., Молчанова Л.В., Щербакова Л.Н. и др. Показатели липидного обмена у больных в критических состояниях //Анестез. и реаним. 2002.№6.С.4-6.

3. Тюляев Н.В., Воронцова Т.Н. Актуальность внеочаговой фиксации переломов у пострадавших в чрезвычайных ситуациях // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2011. № 3. С. 27-29.

4. Яндиев С.И. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов бедренной кости у детей с политравмой // Медицина катастроф. 2010. № 4. С. 25-29.

REFERENSES

1. Blazhenko A. N., Dubrov V. E., Afaunov A. A., Taktika lecheniya postradavshikh s otkrytymi i zakrytymi mnozhestvennymi perelomami dlinnykh kostey nizhnikh konechnostey [Tactics of treatment of patients with multiple open and closed fractures of the lower limbs long bones]. Kubanskijy nauchnyy meditsinskiy vestnik — Kuban scientific medical herald, 2010, No. 7, pp. 21-27.

2. Moroz V. V., Molchanova L. V., Shcherbakova L. N., Pokazateli lipidnogo obmena u bolnykh v kriticheskikh sostoyaniyakh [Indicators of lipid metabolism in patients in critical states]. Anesteziologiya i reanimotologiya — Anesthesiology and reanimatology, 2002, No. 6, pp. 4-6.

3. Tyulyaev N. V., Vorontsova T. N. Aktualnost vneochagovoy fiksatsii perelomov u postradavshikh v chrezvychaynykh situatsiyakh [Actuality of extrafocal fixation of fractures in victims in emergency situations]. Mediko-biologicheskie i sotsialno-psikhologicheskie problemy bezopasnosti v chrezvychaynykh situatsiyakh — Medico-biological and socio-psychological problems of security in emergency situations, 2011, No. 3, pp. 27-29.

4. Yandiev S. I. Zakrytyy intramedullyarnyy osteosintez diafizarnykh perelomov bedrennoy kosti u detey s politravmoy [Closed intramedullary osteosynthesis of diaphyseal fractures of the femur in children with polytrauma]. Meditsina katastrof — Disaster medicine, 2010, No. , pp. 25-29.

5. Lier H., Krep H., Schochl H. Coagulation management in thetreatment of multipletrauma. Anaesthesist, 2009, Vol. 58. (10), pp. 1010-1026.

6. Lovald S., Mercer D., Hanson J. et al. Hardware removal after fracture fixation procedures in the femur. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 2012, Vol. 72, No. 1, pp. 282-7.

7. Pape H. C. Effects of changing strategies of fracture fixation on immunologic changes and systemic complications after multiple trauma: damage control orthopedic surgery. Journal of Orthopaedic Research, 2008, Vol. 26, No. 11, pp. 1478-84.

Сведения об авторах:

Сироджов Кутбуддин Хасанович — заведующий кафедрой травматологии и ортопедии ГОУ ИПОвСЗ РТ, к.м.н., доцент

Холов Далер Имомидинович — ассистент кафедры травматологии и ортопедии ГОУ ИПОвСЗ РТ

Рахимов Аскар Турсунович – соискатель кафедры травматологии и ортопедии ТИППМК

Сафаров Амирхон – ординатор отделения травматологии ГКБ №3

Контактная информация:

Сироджов Кутбуддин Хасанович — 734026, Республика Таджикистан, г. Душанбе, пр. И. Сомони, 59; е-mail: sirodzhovk93529s@mail.ru; тел.: +992935290963