Муродова Ш.М., Мухиддинов Н.Д., Саидов А.С. ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДОЛИХОСИГМОЙ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИМ СПОСОБОМ

 УДК 616.34-089;617.07

Муродова Ш.М., Мухиддинов Н.Д., Саидов А.С.

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

С ДОЛИХОСИГМОЙ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИМ СПОСОБОМ

Кафедра обшей хирургии №1 ТГМУ им. Абуали ибн Сино

Murodova Sh.M., Mukhiddinov N.D., Saidov A.S.

OPTIMIZATION OF SURGICAL TREATMENT

WITH DOLICHOSIGMA BY ENDOVIDEOSURGICAL METHOD

Department of General Surgery №1 of the Tajik State Medical University named after Abuali ibn Sino

__________________________________________________________________

Цель исследования. Оптимизация хирургического лечения больных с долихосигмой.

 Материал и методы исследования: Представлен анализ хирургического лечения 51 больного с хроническим толстокишечным стазом на фоне долихосигмы с 2014 по 2016 гг. Субкомпенсированная стадия диагностирована у 33, стадия декомпенсации — у 18 больных. Длительность заболевания составили от 3 до 20 лет.

Обследование включало: сбор анамнеза при помощи специально разработанного в клинике опросника, общеклинические анализы, УЗИ, ирригография, колоноскопия, видеолапароскопический метод, по показаниям – ФВД, рентгенография и др.

Операции осуществлялись видеолапороскопическим методом с ассистированием.

Результаты. У 49 пациентов послеоперационный период протекал гладко, у двоих отмечены осложнения: тонкокишечная непроходимость (1), положительная реакция на скрытую кровь кала после операции в течение 1 месяца (1). Раневых осложнений и несостоятельности анастомозов не отмечалось.

 Заключение. Применение видеохирургической технологии при хроническом толстокишечном стазе на фоне долихосигмы даёт возможность миниинвазивно провести резекцию сигмовидной кишки.

Ключевые слова: долихосигма, видеолапароскопическая резекция сигмовидной кишки с ассистентированием

Aim. Optimization of surgical treatment of patients with dolichosigma.

Materials and methods. Analysis of surgical treatment of 51 patients with chronic colonic stasis in the background dolichosigma from 2014-2016 year. The stage decompansation in 18 patients subcompensated stage in 33 patients. Disease duration ranged from 3 to 20 years.

The examination included: collecting of data on clinical disease with the spatially desined questionnaires in the clinic general clinical analyzes, ultrasound, irrigigraphy, colonoscopy, videolaparoscopic methods, on the testimony — respiratory function, X-ray and others.

Operations carried out by videolaparoscopic with assisting.

Results. In 49 patients the postoperative period was uneventful, at two marked complications: small bowel obstruction (1), a positive reaction for occult blood stool after surgery within 1 month (1). Wound complications and anastomotic leak was not observed.

 Conclusion. Using of video technology in surgical chronic colonic stasis on background dolichosigma makes it possible to carry out mini-invasive resection of the sigmoid colon.

 Key words: dolichosigma, video laparoscopic resection of the sigmoid colon with assistance

_____________________________________________________________

Актуальность

Проблема хронического толстокишечного стаза на фоне долихосигмы продолжает оставаться актуальной, прежде всего в связи с множеством неясных вопросов этиопатогенеза и дисскутабельных проблем по поводу лечения данной патологии [1, 4, 6]. Заболевание встречается достаточно часто, диагностикой и лечением занимаются как хирурги, так и врачи терапевтического профиля. Поэтому малая осведомленность врачей смежных специальностей становится причиной поздней диагностики и несвоевременного адекватного лечения толстокишечных стазов [1, 3, 7]. Результаты хирургического лечения хронического толстокишечного стаза на фоне долихосигмы не вполне удовлетворяют как врачей, так и самих больных из-за сохранения или появления после них морфо-функциональных нарушений [1, 2, 5, 8].

В эпоху широкого внедрения новых технологий, которые позволяют минимизировать травматичность оперативных вмешательств, открываются новые перспективы в лечении многих патологий органов брюшной полости. Видеолапароскопическая технология открыла новую эру в развитии хирургии желудочно-кишечного тракта. Отсюда исследования, направленные на улучшение методов диагностики и эндовидеохирургического лечения больных с хроническим кологенном стазом, всегда представляют большой интерес для практического здравоохранения.

Материал и методы исследования

В отделение колопроктологии ГКБ № 5 им. академика К.Т. Таджиева Республиканского городского клинического центра колопроктологии и лечебно-диагностического центра ТГМУ имени Абуали ибн Сино с 2014 по 2016 г. поступил 51 больной с хроническим толстокишечным стазом на фоне долихосигмы. Субкомпенсированная стадия отмечалась у 33 (64,7%), стадия декомпенсации — у 18 (35,3%) больных. Длительность заболевания составляла от 3 до 20 лет, в среднем 5-7 лет. Диагноз устанавливали на основании клиники заболевания (затруднение акта дефекации, опорожнение кишечника менее 3 раз в неделю, чувство неполного опорожнения кишечника), данных эндоскопического, рентгенологического и видеолапороскопического методов исследований желудочно-кишечного тракта. Все оперативные вмешательства выполнены видеолапароскопическим методом.

Результаты и их обсуждение

Основными рентгенологическими признаками долихосигмы при ирригографии было: расширение и удлинение сигмовидной части толстого кишечника в виде двух или трех петлевых удлинений, удлинение сигмовидной части толстого кишечника в виде восьмерки или её удлинение в сочетании с симптомом Пайра или транзверзоптозом.

Нарушение перистальтики и длительная задержка бария от нескольких суток до недель в сигмовидной части толстого кишечника отмечались при контрастном рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта.

Характерной эндоскопической картиной долихосигмы является увеличение гаустрации, дополнительное петлеобразование сигмовидной кишки, нарушение кишечного тонуса в сторону ослабления и наличие воспалительного процесса в сигмовидной кишке, чаще катарального характера. При долихосигме I степени сигмовидная кишка доходит до правого бокового канала, при долихосигме II степени — до верхней части восходящего отдела толстого кишечника, при долихосигме III степени сигмовидная кишка доходит до печени и выше.

Лечебная тактика этой категории больных носит комплексный характер, включая консервативное и хирургическое лечение. Консервативная терапия заключается в урегулировании режима питания с преобладанием жидких блюд, употреблении достаточного количества овощей, фруктов и молочных продуктов. Обязательным является употребление до 1,5-2 литров воды за сутки с исключением из рациона питания черного чая, кофе, кофеин-содержавших продуктов, хлебобулочных изделий, приготовленных из муки высшего сорта. При этом назначаются слабительные средства, увеличивающие объем химуса в просвете толстого кишечника, седативные средства и препараты, усиливающие перистальтику кишечника.

Показанием к оперативному вмешательству является длиткльная консервативная терапия без удовлетворительного результата с сохранением основных симптомов заболевания. Следует указать, что из-за страха оперативного вмешательства больные в большинстве случаев отказываются от хирургического лечения, что еще более усугубляет течение заболевания. Больные относились к хирургическому лечению с использованием видеоэндоскопических технологий более положительно, чем к традиционному оперативному лечению, так как преимуществом лапароскопической операции, кроме основной хирургической тактики, является еще и косметический эффект.

Предоперационная подготовка включала в себя назначение седативных, слабительных и общеукрепляющих препаратов. За 3 дня до планируемого оперативного вмешательства из питания исключали овощи и фрукты, мучное, продукты, вызывающие обильное газообразование в желудочно-кишечном тракте. Основу питания составляли мясные бульоны в небольшом количестве. Вечером накануне оперативного вмешательства для предоперационной подготовки кишечника назначали препарат «Фортранс» в разной дозировке в зависимости от массы тела больного с отказом от ужина. За 20 минут до вмешательства пациентам вводили раствор «Клин-Энема» 200 мл в прямую кишку, что позволяло очистить дистальные части толстого кишечника от кишечного содержимого.

Под общим комбинированным обезболиванием с искусственной вентиляцией легких после установки всех лапаропортов и визуальной ревизии брюшной полости больного переводили в положение с приподнятым головным концом операционного стола на 25-30 градусов и поворотом на правый бок на 25-30 градусов. Это позволило сместить внутренние органы и предоставить хороший обзор области оперативного вмешательства. Использовали четыре точки доступа для троакаров. Первая точка располагалась ниже пупка по средней линии живота, где вводился первый d=10мм троакар для лапароскопа с боковой оптикой. Вторая точка располагалась по среднеключичной линии в мезогастрии справа, где вводился d=5 мм троакар. Третья точка располагалась по передне-аксиллярной линии в мезогастрии справа на 10 см ниже второй точки. Четвертая точка располагалась по среднеключичной линии слева в мезогастральной области, через которую вводился d=5 мм троакар.

 Производилась ревизия органов брюшной полости и видеолапароскопическая мобилизация сигмовидной и нисходящей частей толстой кишки. Определялась степень удлинения сигмовидной кишки по разработанной в клинике методике, рассекалась брюшина левого бокового канала у основания брыжейки сигмовидной кишки, после этого сигмовидную кишки двумя мягкими зажимами перемещали в медиальную сторону и рассекали брюшину нисходящего отдела толстого кишечника. Это осуществлялось с помощью иглообразного электрода, ножниц и зажима с коагуляцией. После этого производилось расширение четвертой троакарной раны слева от 4 до 6 см с учетом телосложения и упитанности пациента. В эту рану выводилась экстракорпорально выделенная часть сигмовидной кишки (рис. 1). В дальнейшем производилась мобилизация выделенной части кишечника с пересечением брыжейки, прошиванием и лигированием сосудов кишечника традиционным способом. Анастомоз толстой кишки накладывали по типу «конец в конец» трехрядными капроновыми швами (рис. 2). После наложения межкишечного анастомоза его погружали в свободную брюшную полость. При дальнейшем видеообзоре брюшной полости осматривали состояние анастомоза для исключения натяжения. Брюшную полость, область малого таза и левый боковой канал дренировали через основную рану силиконовыми трубками (рис. 3).

.        

Рис. 3. Вид и размер расширенной послеоперационной раны

Рис. 4. Вид послеоперационной раны через месяц

В послеоперационном периоде больные получали адекватную противовоспалительную, общеукрепляющую терапию с применением антибиотиков широкого спектра действия, витаминотерапию с проведением консультации невропатолога. Послеоперационный период протекала гладко. У двоих (3,9%) оперированных отмечены осложнения: в одном наблюдении развилась ранняя постоперационная непроходимость (установленная рентгенологически). После релапаротомии была выявлена динамическая непроходимость из-за неадекватного дренирования брюшной полости. В другом наблюдении реакция на скрытую кровь в кале была положительной, после операции корригировалась консервативным лечением. Раневых осложнений и несостоятельности анастомоза не отмечалось.

Все остальные больные выписаны на амбулаторное лечение по месту жительства на 7-9 сутки.

Результаты хирургического вмешательства в течение трех месяцев оценивали по клиническим и рентгенологическим признакам, критерием R-графии служило отсутствие задержки бария в толстом кишечнике. Объективно наблюдалось наличие регулярного стула с отсутствием болевого синдрома в области живота (рис. 4-6).

Рис. 5. Фото до операции Рис. 6. Фото через месяц после операции

Проведение лапароскопической резекции сигмовидной части толстого кишечника позволило уменьшить продолжительность оперативного вмешательства и минимизировать затраты на время его проведения, а также уменьшить риск развития постоперационного спайкооброзования в брюшной полости и постоперационных грыж передней брюшной стенки.

Заключение

Применение эндохирургической технологии при хроническом толстокишечном стазе на фоне долихосигмы даёт возможность миниинвазивно проводить резекцию сигмовидной кишки. При простой тактике выполнения оперативное вмешательство позволяет достичь хороших клинических результатов. Минимальная травматизация передней брюшной стенки живота способствует скорейшей постоперационной реабилитации как физического, так и психологического состояния больных. Уменьшение продолжительности времени операции снижает риск развития различных интра- и постоперативных осложнений и сокращает сроки пребывания больных в стационаре.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

ЛИТЕРАТУРА (пп. 5-7 см. в REFERENSES)

1. Ачкасов С.И. Аномалии развития и положения толстой кишки: автореф. дисс…док. мед. наук. Москва, 2003.

2. Балтайтис Ю.В., Яремчук А.Я., Родилицкий Е.Е. и др. Функциональное состояние прямой кишки. Лечебная тактика при хроническом колостазе // Клиническая медицина.1993. №3. С. 43-33.

3. Рывкин В.Л., Бронштейн А.С., Файн С.Н. Руководство по колопроктологии. М.: Медпрактика, 2001. 300 с.

4. Федоров В.Д., Воробьев Г.И. Мегаколон у взрослых. М.: Медицина, 1996. 225 с.

REFERENSES

1. Achkasov S. I. Anomalii razvitiya i polozheniya tolstoy kishki. Avtoref. diss. dok. med. nauk [Anomalies of development and position of the colon. Extended abstract of Doctor’s of medical sciences thesis]. Moscow, 2003.

2. Baltaytis Yu. V., Yaremchuk A. Ya., Rodilickiy E. E., Funktsionalnoe sostoyanie pryamoy kishki. Lechebnaya taktika pri khronicheskom kolostaze [Functional state of the rectum. Therapeutic strategy for chronic colostasis]. Klinicheskaya meditsina — Clinical medicine, 1993, No. 3, pp. 43-33.

3. Ryvkin V. L., Bronshteyn A. S., Fayn S. N. Rukovodstvo po koloproktologii [Guide coloproctology]. Moscow, Medpraktika Publ., 2001. 300 p.

4. Fedorov V. D., Vorobev G. I. Megakolon u vzroslykh [Megacolon in adults]. Moscow, Meditsina Publ., 1996. 225 p.

5. Andersen A., McNauth C., Macfie L., Tring I., Barker P., Mitchell C. Randomised clinical trial of multimodal optimization and standard perioperative surgical surgical care. British Journal of Surgery, 2003, Vol. 90, pp. 1497–1504.

6. Braga M., Vignaly A., Zuliani W. et al. Metabolic and fanctional results after laparoscopic colorectal surgery: a randomized, controlled trial. Diseases of the Colon and Rectum, 2002, Vol. 45, pp. 1070-1077.

7. Senagore A., Duepree H., Delaney C., Brady K., Fazio V. Results of a standardized technique and postoperative care plan for laparoscopic sigmoid colectomy: f 30 month experience. Diseases of the Colon and Rectum, 2003, Vol. 46, pp. 503-509.

Сведения об авторах:

Муродова Шабнам Махмудовна – очный аспирант кафедры общей хирургии №1 ТГМУ

Мухиддинов Нуриддин Давлатолиевич – зав. кафедрой хирургии и эндохирургии ИПОвСЗ РТ, д.м.н.

Саидов Абдурахмон Саидович – доцент кафедры общей хирургии №1 ТГМУ, к.м.н.

Контактная информация:

Муродова Шабнам Махмудовна – тел.: +992 908888086