Расулов Н.А., Курбонов К.М., Назирбоев К.Р. ТРАНСЭНТЕРАЛЬНОЕ ЛАЗЕРНОЕ ОБЛУЧЕНИЕ ЗОНЫ СФОРМИРОВАННЫХ ГЕПАТИКОЕЮНОАНАСТОМОЗОВ В ПРОФИЛАКТИКЕ РУБЦОВЫХ СТРИКТУР

©Коллектив авторов, 2016

УДК:82;364-003.30;366-069;616

¹Расулов Н.А., ²Курбонов К.М., ²Назирбоев К.Р.

Трансэнтеральное лазерное облучение зоны

сформированных гепатикоеюноанастомозов

в профилактике рубцовых стриктур

¹Кафедра хирургии ГОУ ИПО в СЗ РТ

²Кафедра хирургических болезней №1 ТГМУ имени Абуали ибн Сино

1RasulovN.A., 2KurbonovK.M., 2NazirboevK.R.

TRANSENTERALNOE RADIATION EXPOSURE AREA FORMED 

IN PREVENTION GEPATIKOEYUNOANASTOMOZOV scar STRICTURES

¹Department of Surgery of the State Education Establishment “Institute of Postgraduate Education in Health Sphere of Republic of Tajikistan”

²Department of Surgical Diseases №1 of the Tajik Medical State University named after Abuali-ibn-Sino

_____________________________________________________________________________

Цель исследования. Разработка способа профилактики и лечения рубцовых стриктур сформированных гепатикоеюноанастомозов путем воздействия на зону анастомозов посредством оптико-волоконного световода, введенного через дренажи Ру-петли.

Материал и методы. Проведен анализ лечения 62 больных, которые были оперированы по поводу «ятрогенных» повреждений внепеченочных желчных протоков: 41 случай после лапароскопической, 21 — после традиционной холецистэктомии. Восстановительные оперативные вмешательства были выполнены в 15 (24%) наблюдениях, в 47 (76%) случаях производили реконструктивные вмешательства.

Для лечения ятрогенных повреждений желчных протоков и профилактики риска развития рубцовых стриктур сформированных билиодигестивных анастомозов в клинике разработана методика формирования гепатикоеюноанастомоза с подведеннием дренажной трубки через короткий отрезок Ру-петли к зоне анастомоза для проведения послеоперационного регионарного лазерного облучения. Для оценки эффективности данной методики изучали показателей уровня эндотоксемии, цитолитических ферментов (АлАт, АсАт), щелочной фосфатазы и уровня интерлейкина-6 до и после лазеротерапии. Выполняли динамическое УЗИ, МРХПГ по показаниям.

Результаты. Показатели эндотоксемии до и после проведения регионарной трансэнтеральной лазеротерапии значительно снижались:АсАт — 0,49±0,02 ммоль/г/л; АлАт (0,35±0,01 ммоль/г/л; СРБ  — 111,7±0,2 мг/л;  IL-6 — 4,75±0,09пг/ml.

Заключение. Формирование гепатикоеюноанастомоза с локальным проведением лазеротерапии является высокоэффективным противовоспалительным и ранозаживляющим методов лечения, что диктует  целесообразность применения метода в практической билиарной хирургии для профилактики развитии рубцовых стриктур сформированных билиодигестивных анастомозов.

Ключевые слова: ятрогенные повреждения, гепатикоеюноанастомоз, лазеротерапия, профилактика, рубцовые стриктуры 

Aim. Study of a method of the prevention and treatment of scar stricture hepatitiskoeyunanastomoses formed by exposing the anastomosis zone through optical - fiber input via drainages Roux loop.

Materials and methods. This study analyzes the results of treating of 62 patients, who were operated on in about the "iatrogenic" injuries of the extrahepatic bile ducts. From them emerged in time after laparoscopic and conventional cholecystectomy in 41 cases of "iatrogenic" damage to the bile ducts - 21. Restorative surgeries were performed only 15 (24%) cases, in - 47 (76%) cases made ​​reconstructive surgery.

  For the treatment, "iatrogenic" damages the bile ducts and prevent the  risk of scarring strictures formed biliodigestive anastomoses in the clinic developed a method of forming hepatitiskoeyunanastomoses with painted drainage tube through a short section of the Roux- loop to the anastomosis area for regional postoperative laser irradiation.

The effectiveness of this technique studied indicators of endotoxemia level, cytolytic enzymes (ALT, AST), alkaline phosphatase, and the level of IL - 6 before and after laser therapy. Also performed a dynamic ultrasound, MRCP indicated.

Results. So the results of the study show that endotoxemia indicators before and after the regional transterally laser largely began to decline, such as reducing the ACAT activity (0,49±0,02mmol/g/l) and AlAt (0,35±0,01mmol /g/l). Similar changes were observed in the dynamics of endotoxemia parameters - CRP (111,7±0,2mg/l) and IL- 6 (4,75±0,09pg/ml).

    Conclusion. Thus, the formation of a local hepatitiskoeyunanastomoses conducting laser therapy is a highly effective anti-inflammatory and wound-healing treatment, which necessitates the feasibility of applying the method in practice biliary surgery for the prevention of the development of scar stricture formed biliodigestive anastomoses.

    Key words: iatrogenic damage of hepatitiskoeyunanastomoses, laser therapy, prevention, scar stricture

______________________________________________________________

Актуальность

В связи с увеличением количества оперативных вмешательств на органах гепатобилиарной зоны в значительной степени увеличилось количество послеоперационных осложнений, требующих повторных сложных вмешательств [1]. Среди этих осложнений наиболее тяжелыми в плане лечения представляют пациенты с рубцовыми стриктурами сформированных билиодигестивных анастомозов, предпринятых по поводу ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков [2].

Наряду с ишемией стенок желчных протоков, повреждающего воздействия желчи, а также энтеробилиарного  рефлюкса на процессы заживления сформированных гепатикоеюноанастомозов анастомозов негативно влияют воспалительные процессы в желчных протоках и микробные агенты.

Для снижения выраженности воспалительных процессов в зоне сформированных гепатикоеюноанастомозов и риска возникновения послеоперационных рубцовых стриктур в последние время многие авторы стали использовать трансхоледохеальную или трансэнтеральную и чрезкожную лазеротерапию [3]. Данный метод регионарного локального воздействия благоприятно влияет на функциональное состояние печени и уровень эндогенной интоксикации, активирует фагоцитарный, гуморальный и клеточный механизмы иммунитета, нормализует физико-химические параметры желчи и способствует уменьшению количества осложнений в послеоперационном периоде [4, 5].

Материал и методы исследования

В клинике хирургических болезней № 1 ТГМУ на базе ГКБ СМП г. Душанбе по поводу ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков оперировано 62 пациента. При этом в 54 (87%) наблюдениях пациенты переведены в клинику из других лечебных учреждений республики Таджикистан. В 8 (13%) случаях ятрогенные повреждения желчных протоков возникли в клинике. Мужчин было 14 (22,5%), женщин – 48 (77,5%) в возрасте от 24 до 73 лет. Во 100% наблюдений ятрогенные повреждения желчных протоков возникли во время выполнения лапароскопической (n=41) и традиционной (n=21) холецистэктомий. Восстановительные оперативные вмешательства были выполнены всего в 15 (24%) наблюдениях, в 47 (76%) случаях производили реконструктивные вмешательства.

Для лечения ятрогенных повреждений желчных протоков и профилактики риска развития рубцовых стриктур сформированных билиодигестивных анастомозов в клинике разработана методика формирования гепатикоеюноанастомоза с подведением дренажной трубки через короткий отрезок Ру-петли к зоне анастомоза для проведения послеоперационного регионарного лазерного облучения (рис. 1).

Рис. 1. Гепатикоеюноанастомоз с подведением дренажной

трубки к зоне анастомоза

Трансэнтеральное  регионарное лазерное облучение зоны сформированных гепатикоеюноанастомозов осуществляли 12 больным с ятрогенными повреждениями желчных протоков по разработанной в клинике методике.Методику осуществляли следующим образом.  На следующий день после операции по формированию гепатикоеюноанастомоза по разработанной в клинике методике через ранее установленные в зоне анастомоза трансэнтеральный дренажи вводили лазерный световод (рис. 2). При этом использовали лазерную установку «ЛАМИ» (рис. 3).

Рис. 2. Лазерная установка «ЛАМИ»

Рис. 3. Лазерный световод введен в наружный дренаж под УЗ-контролем

Далее  осуществляли лазерное облучение зоны  гепатикоеюноанастомоза лучом длиной волны 760 нм в импульс-периодическом режиме с длиной импульса 50 мс и интервалом 100 мс, мощность лазерного излучения 0,1 Вт. Длительность облучения зоны анастомоза лазером достигала 5 мин. После этого лазерный световод удалили. Глубину введения световода через тонкую кишку контролировали по изображению на экране электронно-оптического преобразователя и соизмеряли с длиной ранее установленного дренажа. Показанием к прекращению лазеротерапии являлись: нормализация температуры тела, уменьшение биохимических показателей холестаза, уровни ЩФ и ИЛ–6. Процедуру повторяли через день в количестве до 5 раз на курс лечения. После проведения лечения дренажи извлекали, рану ушивали. Продолжительность одной процедуры составляла до 5 минут, через день. Общее количество процедур у пациента в среднем составляло 5 раз.

Для изучения эффективности разработанной методики осуществляли лабораторные и биохимические исследования крови с изучением показателей уровней эндотоксемии, цитолитических ферментов (АлАт, АсАт), ЩФ и ИЛ-6. Кроме этого, производили динамическое УЗИ, МРХПГ по показаниям.

Степень достоверности различий полученных значений для двух групп оценивались с помощью критерия Стьюдента. Для определения достоверности различий множественных сравнений использовали критерий Ньюмена-Кейлса. Различия считали достоверными при p<0,05.

Результаты и их обсуждение

В динамике послеоперационного периода показатели эндотоксемии до и после проведения регионарной трансэнтеральной лазеротерапии снижались в значительной степени (табл. 1).

Некоторые показатели эндотоксемии до и после проведения регионарной (локальной) лазеротерапии зоны сформированного

билиодигестивного анастомоза (n=22)

В процессе проведенного лечения в значительной степени улучшились показатели уровней цитолитических ферментов, СРБ и ИЛ-6 .

На 3-4 сутки лазеротерапии наблюдалось снижение активности АсАт (0,49±0,02 ммоль/г/л) и АлАт (0,35±0,01 ммоль/г/л). Подобные изменения наблюдались в динамике параметров эндотоксемии – СРБ (111,7±0,2 мг/л) и IL-6 (4,75±0,09пг/ml).

В сроки наблюдения от 6 месяцев до 3 лет при проведении клинических обследований биохимических показателей, УЗ и МРТ наличие рубцовых стриктур гепатикоеюноанастомоза отмечали лишь у 1 больного.

Выводы

1.                Разработанный метод формирования гепатикоеюноанастомоза с локальным проведением лазеротерапии является высокоэффективным противовоспалительным и ранозаживляющим методов лечения.

2.                Снижение в отдаленном послеоперационном периоде количества послеоперационных рубцовых стриктур сформированных гепатикоеюноанастомозов свидетельствует о целесообразности применения метода в практике билиарной хирургии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

ЛИТЕРАТУРА (п. 5 см. в REFERENSES)

 1. Кирилюк A.A. Эндоскопическая коррекция гепатико-еюноанастомоза, как путь к улучшению результатов хирургического лечения больных с Рубцовыми стриктурами внепеченочных желчных протоков //Сборник материалов XIX Международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». Иркутск, 2012. С. 231-232.

2. Медведев М.А., Раздрогин В.А. Хирургическое лечение рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков ятрогенного происхождения // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. Москва. 2013. №1. С. 29-31.

3. Раздрогин В.А., Герасимовский Н.В. Эндоскопическая коррекция билиодигестивных анастомозов через слепой конец изолированной по Ру петли тощей кишки // Сборник научно-практических трудов врачей Вологодской области. Вологда, 2011. С.13-17.

4. Рыбачков В.В. Способ эндоскопической коррекции при стриктуре гепатикоеюноанастомоза через «слепой конец» изолированной по Ру петли тонкой кишки // Вестник Российского университета дружбы народов: серия «Медицина». Москва. 2013. №1. С. 70 — 76.

REFERENSES

1. Kirilyuk A. A. [Endoscopic correction gepatiko-eyunoanastomoza as a way to improve the results of surgical treatment of patients with scar strictures of extrahepatic bile ducts]. Sbornik materialov XIX Mezhdunarodnogo kongressa khirurgov-gepatologov Rossii i stran SNG ‟Aktualnye problemy khirurgicheskoy gepatologii” [The collection of materials of the XIX International Congress of surgeons-hepatologists of Russia and CIS countries «Actual problems of surgical hepatology]. Irkutsk, 2012, pp. 231-232. (In Russ.)

2. Medvedev M. A., Razdrogin V. A. Khirurgicheskoe lechenie rubtsovykh striktur vnepechenochnykh zhelchnykh protokov yatrogennogo proishozhdeniya [Surgical treatment of cicatricial strictures of extrahepatic bile ducts iatrogenic origin]. Vestnik Natsionalnogo mediko-khirurgicheskogo Tsentra imeni N. I. Pirogova -Journal of the National Medical and Surgical Center named after N. I. Pirogov, 2013, No. 1, pp. 29-31.

3. Razdrogin V. A., Gerasimovskiy N. V. Endoskopicheskaya korrektsiya biliodigestivnykh anastomozov cherez slepoy konets izolirovannoy po Ru petli toshchey kishki [Endoscopic correction biliodigestive anastomoses through a blind end of an isolated Roux jejunal loop]. Sbornik nauchno-prakticheskikh trudov vrachey Vologodskoy oblasti [Collection of scientific-practical works of the doctors of the Vologda region], Vologda, 2011. pp. 13-17.

4. Rybachkov V. V. Sposob endoskopicheskoy korrektsii pri strikture gepatikoeyunoanastomoza cherez ‟slepoy konets” izolirovannoy po Ru petli tonkoy kishki [The method of endoscopic correction with stricture gepatikoeyunoanastomoza through the «blind end» an isolated Roux loop of small intestine]. Vestnik Rossiyskogo universiteta druzhby narodov: seriya ‟Meditsina” [Herald of the Russian Peoples’ Friendship University: a series of «Medicine»]. Moscow, 2013, No. 1, pp. 70 — 76.

5. Tocchi A. Management of Benign Biliary Strictures Biliary Enteric Anastomosis vs Endoscopic Stenting. Archive of Surgery, 2009, Vol. 135, pp.153-157.

Сведенияобавторах:

РасуловНазирАминович – зав. кафедройхирургииГОУИПОвСЗРТ, к.м.н., доцент

Курбонов Каримхон Муродович – зав. кафедрой хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибн Сино, академик АМН РТ, д.м.н., профессор

Назирбоев Кахрамон Рузибоевич – асс.кафедры хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибн Сино, к.м.н.

Контактная информация:

Расулов Назир Аминович – тел.: +992918405540; Е-mail: mahmadnazir@mail.ru