Ситораи Акбар, Рахматов Б.М., Нарзуллаева А.Р., Раджабзода М.Э. ИНВАЗИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АТРИО-ВЕНТРИКУЛЯРНОЙ БЛОКАДЫ ИШЕМИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА

©Коллектив авторов, 2016

УДК 616.12;616.12-089

Ситораи Акбар, Рахматов Б.М., Нарзуллаева А.Р., Раджабзода М.Э.

ИНВАЗИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АТРИО-ВЕНТРИКУЛЯРНОЙ БЛОКАДЫ ИШЕМИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА

Кафедра кардиологии с курсом клинической фармакологии ГОУ ИПОвСЗ РТ

SitoraiAkbar, RakhmatovB.M., NarzullevaA.R., RadzhabzodaM.E.

INVASIVE TREATMENT OF ISCHEMIC ATRIOVENTRICULAR BLOCK

Department of Cardiology with the Course of Clinical Pharmacology of the State Education Establishment “Institute of Postgraduate Education in Health Sphere of the Republic of Tajikistan”

_____________________________________________________________________________

Аннотация

Представлено клиническое наблюдение инвазивного лечения атрио-вентрикулярной блокады ишемического генеза. Особенностью клинического случая явилось применение реваскуляризации миокарда с использованием чрескожного коронарного вмешательства при развившемся нарушении проводимости по типу атриовентрикулярной блокады с последующим восстановлением проводимости в короткие сроки и без развития осложнений.

Ключевые слова: ИБС, атриовентрикулярная блокада, коронарное стентирование

There is a case of invasive treatment of ischemic atrio-ventricular blockade. The peculiarity of the clinical case was the using of myocardial revascularization such as percutaneous coronary intervention when developed conduction-type atrioventricular block with subsequent recovery of conduction in a short time and without complications.

Key words: ischemic heart disease, atrioventricular block, coronary stenting

__________________________________________________________________

Актуальность

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) стоит на первом месте среди сердечно-сосудистых причин смерти, составляя около 49% в структуре российской сердечно-сосудистой смертности [1, 7, 8, 9] — 1462 на 100 тыс. населения в РФ. В Республике Таджикистан показатель смертности отИБС – 60,0 на 100 тыс. населения (ЦМС РТ, 2015 г.). Одним из осложнений ИБС является атриовентрикулярная блокада, которая часто наблюдается после острой ишемии и  инфаркта миокарда [3, 5, 6] Частота встречаемости AV–блокады при ИБС:  I степени — 5%, II степени — 2% пациентов. Полная АВ-блокада развивается у 6% больных с ИМ [2, 4].

В настоящее время эффективным инвазивным методом лечения AV- блокад ишемического генеза является коронарное стентирование. Приводим следующее клиническое наблюдение.

Клинический случай: больной  М., 68 лет  поступил в Отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) Республиканского кардиологического центра г. Душанбе 24.04.2015 г. в 12:45 с жалобами на жгучую давящую боль в области левой половины грудной клетки, за грудиной, выраженной интенсивности, возникшую в покое, продолжавшуюся на момент поступления. Боль сопровождалась одышкой, чувством нехватки воздуха, тошнотой, иррадиировала в левую руку.

В анамнезе больной отмечает появление ангинозной боли за грудиной при незначительной физической нагрузке (ходьба в пределах 150-200 метров). В течение последних 2-х дней до поступления в стационар отмечал ангинозные приступы в покое. Ухудшение состояния 23.04.2015 г.  сопровождалось одышкой, чувством нехватки воздуха, волнообразным характером боли, её иррадиацией в левую руку. Из анамнеза известно, что в течение последних лет у больного выявлена артериальная гипертензия, но он не принимал соответствующие препараты постоянно.

В РКЦ больному была оказана первая помощь: введены наркотические анальгетики, нитраты, антиагреганты, в результате чего боли были купированы.

При поступлении в ОРИТ состояние средней степени тяжести. Кожа и видимые слизистые обычного цвета. Подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, в нижних отделах ослаблено, хрипов нет. Частота дыхания (ЧД)  — 22-24 в минуту.  SрO₂ — 96%. Тоны сердца ритмичные, выслушивается ослабление первого тона над верхушкой и небольшой акцент второго тона над аортой. АД 140/80 мм рт.ст., ЧСС — 55 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Перистальтика выслушивается. Размеры печени по Курлову не увеличены (9х8х7 см), безболезненна.

На электрокардиограмме (ЭКГ) на момент поступления (рис.1): ритм синусовый, частота сердечных сокращений (ЧСС) – 54 уд/мин, ЭОС горизонтальная, подъем сегмента ST в отведениях III, отрицательный зубец T в AVRи AVF.

Был установлен предварительный диагноз:

Основной: ИБС. Острый инфаркт миокарда от 23.04.2015г.  Артериальная гипертензия II степени, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) I ф.кл. (по классификации NYHA).

Сопутствующий: Атеросклероз аорты. Хронический гастрит в стадии ремиссии.

Рис. 1. Электрокардиограмма при поступлении в РКЦ 24.04.2015 г.

По данным эхокардиографии (ЭхоКГ): у больного регистрируется гипокинезия задней стенки левого желудочка (ЛЖ). Фракция выброса (ФВ) -50%.

Лабораторные данные: общий анализ крови (ОАК): эритроциты- 4,5х10/12 /л, гемоглобин (Нb) — 140 г/л, тромбоциты 220х10⁹л^-1, эозинофилы — 2%, палочкоядерные — 3%, сегментоядерные — 55%, лимфоциты — 31%, моноциты — 9%, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) —  23 мм в час; общий анализ мочи (ОАМ): количество – 50,0, цвет желтый, удельный вес — 1011, белок — 0,01 г/л, лейкоциты — 1-2 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: креатинин — 119,2; АЛТ — 39,6 Ед/л; АСТ — 33,2 Ед/л; мочевина — 5,1 ммоль/л; билирубин общий — 16,1 мкмоль/л; билирубин свободный — 4,7 мкмоль/л; глюкоза — 5,8 ммоль/л; холестерин общий — 5,2 ммоль/л.

На фоне проводимой терапии (β-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпреврашающего фермента (иАПФ), электролиты, антиагреганты, статины) в  27.04.2015 г.  на мониторе наблюдается АВ блокада II степени 2:1 (рис. 2).

Рис. 2. Ритмограмма от 27.04.2015г — наблюдается АВ блокада II степени 2:1

Далее больной вёлся с диагнозом:

Основной: ИБС; острый трансмуральный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка  от 23.04.2015 г., ангинозной формы.

Сопутствующий: атеросклероз аорты; хронический гастрит в стадии ремиссии.

Осложнения: ХСН  I ф.кл.(NYHA); AV- блокада II степени 2:1 (рис.3).

Учитывая развившуюся АВ-блокаду II степени 2:1, было принято решение отменить β-блокаторы, иАПФ и электролиты. Была проведена атропиновая проба 0,1% — 1,0 в/в, результаты которой  были отрицательными, т.е. эффекта не наблюдалось. Больному установлен временный наружный кардиостимулятор с частотой 80 уд/мин (рис. 3).

Рис. 3. Ритмограмма после установления кардиостимулятора 27.04.2015 г.

С целью определения характера и степени поражения коронарных артерий и дальнейшей тактики лечения в  27.04.2015 г. в 16:00  больному была проведена коронарография (КГ), в результате проведения которой выявлено: ствол левой коронарной артерии (ЛКА) без сужений; передняя межжелудочковая артерия (ПМЖА) – в проксимальной трети стеноз 50%, в средней трети 80% на границе средней и дистальной трети стеноз 40%; диагональная ветвь (ДВ) без гемодинамически значимых сужений; огибающая артерия (ОА) – без гемодинамических значимых сужений; ВТК – без гемодинамических значимых сужений; правая коронарная артерия (ПКА) – окклюзия на уровне средней трети ЗМЖВ и ЗБВ, частично заполняются по межсистемным протокам; тип коронарного кровоснабжения – правый (рис. 4).

Рис. 4. Коронароангиографический снимок до стентирования

Учитывая обнаруженные изменения коронарных артерий и клиническое течение заболевания с развитием нарушения проводимости, на следующий день (28.04.2015 г.) было принято решение выполнить реканализацию окклюзии ПКА, которую призовели в 14:30. Трансрадиальным доступом катетеризовано устье ПКА проводниковым катетером. Выполнена реканализация средней трети ПКА. Коронарный проводник проведен в дистальную треть ЗМЖВ ПКА. ТЛБАП баллоном 2.0х20 мм с последующим стентированием указанного сегмента двумя стентами Kommander (D – 2,75 мм L – 28 мм), в дистальной трети и PromusElement (D – 3,0 мм L — 38 мм) в средней трети (рис. 5).

Рис. 5. Коронароангиографический снимок после проведения стентирования

Больной был переведен в ОРИТ. Послеоперационный период протекал без особенностей. На мониторе сразу после стентирования наблюдался синусовый ритм, АВ блокада I-ой степени (рис. 6).

Рис. 6. Ритмограмма после проведения стентирования

Консервативно пациент получал клопидогрель (плавикс) 75 мг, аторвастатин 20 мг, аспирин 300 мг.

В  18:00 (28.04.2015 г.) был зарегистрирован повторный переход в АВ-блокаду II степени с периодикой Самойлова–Венкебаха (Мобица 1), продолжался до 30.04.15 года (рис. 7).

Рис.7. Ритмограмма от 28.04.2015 г.-  наблюдается повторный переход

 в АВ-блокаду II ст.

 С 01.05.15 г. на ЭКГ — синусовый ритм с АВ-блокадой 1-ой степени, утром 02.05.15 г. — синусовый ритм без признаков нарушения проводимости. Больной переведен в общую палату (рис. 8).

Рис. 8. Ритмограмма от 2.05.2015 г. —  наблюдается синусовый ритм

За время пребывания на стационаре после 02.04.15 г. отрицательной динамики на ЭКГ не выявлено. Состояние существенно улучшилось, по субъективным параметрам больного не беспокоила ангинозная боль и одышка.

 По данным повторной эхокардиографии (ЭхоКГ): у больного регистрируется гипокинезия задней стенки левого желудочка (ЛЖ). Гипертрофия левого желудочка. Фракция выброса (ФВ) — 52%, без изменений.

При выписке из стационара лабораторные данные: общий анализ мочи: эритроциты – 4,5х10/12л, гемоглобин (Нb) — 140 г/л, тромбоциты 220х10⁹л^-1, эозинофилы — 2%, палочкоядерные нейтрофилы — 3%, сегментоядерные нейтрофилы — 55%, лимфоциты — 31%, моноциты — 9%, скорость оседания эритроцитов — 23 мм в час; общий анализ мочи: количество – 50,0; цвет желтый, удельный вес — 1011, белок 0,01 г/л, лейкоциты 1-2 в поле зрения.Биохимический анализ крови:  креатинин — 119,2 мкмоль/л; АЛТ- 39,6 Ед/л, АСТ — 33,2 Ед/л, мочевина — 5,1 ммоль/л, билирубин общий — 16,1 мкмоль/л, билирубин свободный — 4,7 мкмоль/л, глюкоза — 5,8 ммоль/л, холестерин общий — 5,2 ммоль/л.

Учитывая обнаруженные изменения в передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (ПМЖА) – в проксимальной трети стеноз 50%, в средней трети 80% на границе средней и дистальной трети  стеноз 40%, планируется стентирование поражённой  коронарной артерии через три месяца.

Больной 05.05.2015г с положительной гемодинамикой выписан домой.

Заключение

Данное клиническое наблюдение демонстрирует случай атрио-вентрикулярной блокады ишемического генеза, при котором была произведена инвазивная реперфузия методом стентирования ишемизированного участка миокарда в области атрио-вентрикулярного узла. Особенностью случая является практически полное восстановление функции проводимости с помощью стентирования в ближайшие сроки после его проведения.  В этой связи отмечена необходимость дальнейшего внедрения данного метода при лечении различных форм нарушений ритма и проводимости при ишемической болезни сердца, учитывая аритмогенный эффект практически у всех антиаритмических препаратов, низкую эффективность медикаментозной терапии нарушений проводимости, а также побочные эффекты лекарственных препаратов, с одной стороны, и патогенетический подход и высокие показатели качества жизни при проведении инвазивного восстановления коронарного русла, с другой стороны.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

ЛИТЕРАТУРА

1. Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г. Кардиология. Клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 848с.

2. Буховец   И.Л.,   Ворожцова   И.Н.,   Лавров   А.Г.   Прогноз   хирургической  и эндоваскулярной коррекции коронарного атеросклероза.   Томск, 2013. 437 с.

3. Джанашия П.Х., Шевченко Н. М., Олишевко С. В. Неотложная кардиология. М.: БИНОМ, 2006. 296 с.

4. Мурашко  В.В.,  Струтынский  А.В.  Электрокардиография: учебн. пособие для студентов медицинских вузов.  М.: МЕДпресс-информ, 2014. 314 с.

5. Недоступ А.В., Благова О.В. Как лечить аритмии. Нарушения ритма и проводимости. М.: МЕДпресс-информ, 2012. 368с.

6. Окороков    А.Н.   Диагностика болезней внутренних органов: практическое руководство: Диагностика болезней сердца и сосудов. М.: Медицинская литература, 2009. Т. 6. 464 с.

7. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. М.: БИНОМ, 2013. 856 с.

8. Чазов Е.И. Руководство по кардиологии: Заболевания сердечно-сосудистой системы.  М.: Практика, 2014. Т. 3. 864 с.

 9. Шляхто Е.В., Оганов Р.Г.  Кардиология. Национальные клинические рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 800 с.

REFERENCES

1. Belenkov Yu. N., Oganov R. G. Kardiologiya. Klinicheskie rekomendatsii [Cardiology.Clinical recommendations]. Moscow, GEOTAR-Media Publ., 2012. 848p.

2. Bukhovets   I. L.,   Vorozhtsova   I. N.,   Lavrov   A. G.   Prognoz   khirurgicheskoy i endovaskulyarnoy korrektsii koronarnogo ateroskleroza [Forecast and endovascular surgical correction of coronary atherosclerosis].Tomsk, 2013.437 p.

3. Dzhanashiya P. Kh., Shevchenko N. M., Olishevko S. V. Neotlozhnaya kardiologiya [Emergency cardiology]. Moscow, BINOM Publ., 2006. 296 p.

4. Murashko V. V., Strutynskiy A. V.  Elektrokardiografiya: uchebnoe posobie dlya studentov meditsinskikh vuzov [Electrocardiography: education. A manual for medical students]. Moscow, MEDpress-inform Publ., 2014. 314 p.

5. Nedostup A. V., Blagova O. V. Kak lechit aritmii. Narusheniya ritma i provodimosti [How to treat an arrhythmia.Rhythm and conduction disturbances]. Moscow, MEDpress-inform Publ., 2012. 368 p.

6. Okorokov A. N. Diagnostika bolezney vnutrennikh organov: prakticheskoe rukovodstvo: Diagnostika bolezney serdtsa i sosudov [Diagnosis of diseases of internal organs: A Practical Guide: Diagnosis of heart disease and blood vessels]. Moscow, Meditsinskaya literature Publ., 2009.Vol. 6.464 p.

7. Roytberg G. E., Strutynskiy A. V. Vnutrennie bolezni. Serdechno-sosudistaya sistema [Internal illnesses.The cardiovascular system]. Moscow, BINOM Publ., 2013. 856 p.

8. Chazov E. I. Rukovodstvo po kardiologii: Zabolevaniya serdechno-sosudistoy sistemy [Manual of Cardiology: cardiovascular system].  Moscow, Praktika Publ., 2014. Vol. 3, 864 p.

 9. Shlyahto E. V., Oganov R. G.  Kardiologiya.Natsionalnye klinicheskie rekomendatsii Vserossiyskogo nauchnogo obshhestva kardiologov [Cardiology.National clinical guidelines All-Russian Scientific Society of Cardiology]. Moscow, GEOTAR-Media Publ., 2014. 800 p.

Сведения об авторах:

Нарзуллоева Адолат Рахматуллоевна  — зав. кафедрой кардиологии с курсом клинической фармакологии ГОУ ИПОвСЗ РТ, к.м.н.

Ситораи  Акбар – аспирант кафедры кардиологии с курсом клинической фармакологии ИПОвСЗ РТ

Раджабзода Музаффар Эмом – директор РКЦК, к.м.н.

Рахматов Бузургмехр Мирзоалиевич – зав. отделением ангиографии РКЦК

Контактная информация:

Нарзуллаева Адолат Рахматуллаевна: тел.: +992 918 61 58 42; e—mail: adolatnarz@mail.ru