Курбонов К.М., Расулов Н.А., Назирбоев К.Р. ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ РЕСТРИКТУР ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ И СФОРМИРОВАННЫХ БИЛИОДИГЕСТИВНЫХ АНАСТОМОЗОВ

УДК: 380-089.85; 616; 366-003.7; 36

1Курбонов К.М., 2Расулов Н.А., 1НазирбоевК.Р.

ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ РЕСТРИКТУР ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ И СФОРМИРОВАННЫХ БИЛИОДИГЕСТИВНЫХ АНАСТОМОЗОВ

1Кафедра хирургических болезней №1 ТГМУ им. АбуалиибнСино
2КафедрахирургииГОУИПОвСЗРТ

1KurbonovK.M., 2RasulovN.A., 1NazirboevK.R.

DIAGNOSIS AND TREATMENT TACTICS OF BILE DUCT RE-STRICTURES
AND FORMED BILIODIGESTIVE ANASTOMOSIS

1Department of Surgical Diseases №1 of the Tajik Medical State University named after Abuali-ibn-Sino
Department of Surgery of the State Education Establishment “Institute of Postgraduate 2Education in Health Sphere of Republic of Tajikistan”
_______________________________________________________________________
Цельисследования.Улучшение результатов комплексного лечения повреждений и рубцовых стриктур желчных протоков.
Материал и методы. Представлены результаты лечения 41 больного срестриктурой ВЖП (n=28) и сформированных билиодигестивных анастомозов (n=13). Во всех наблюдениях причиной рубцовых стриктур являлась ятрогенная травма, нанесенная вовремя первичной операции.
Результаты. Количество больных с рестриктурой ВЖП и сформированных билиодигестивных анастомозов с показателями тяжести состояния по АРАСНЕ II составило 13 (31,7%), что соответствовало количеству пациентов с удовлетворительным и средней тяжести состоянием. Больных с более высокими показателями по АРАСНЕ IIбыло 19 (46,3%), в 9 (22%) случаях показатель тяжести состояния пациентов было более 20 баллов.
Повышение уровня цитокинов (ИЛ-2 — 8,2±0,8 пг/мл, ИЛ – 6 — 16,5±0,6 пг/мл, ИЛ-8 — 54,4±1,0 пг/мл и ФНОα — 6,0±0,2 пг/мл), а также МДА (3,8±0,05нмкмоль/л) свидетельствует о наличии воспалительных процессов в зоне сужения и нарушения образования нормальной соединительной ткани. В 38 наблюдениях для выявления уровня и протяженности стриктуры и их осложнений выполняли прямые методы контрастирования желчных протоков ЭРХПГ (n=20), ЧЧХГ (n=9) и чрезфистульнуюхолангиографию (n=8), в 6 наблюдениях выполняли МРХПГ. Выявленные предикторы возникновения рестриктур ВЖП и сформированных билиодигестивных анастомозов позволили при выполнении оперативных вмешательств придерживаться положений, сводящих до минимума риск развития рецидивов стриктур.
Заключение. При лечении пациентов с рестриктурой ВЖП и сформированных билиодигестивных анастомозов необходим комплексный подход с учётом предикторов рецидива стриктур, что позволяет в каждом конкретном случае выбрать наиболее оптимальный вариант хирургической коррекции.
Ключевые слова: желчевыводящие пути, ятрогенная травма, билиодигестивные анастомозы, рестриктура

Aim. To improve the results of complex treatment of injuries and cicatricial bile duct strictures.
Materials and methods. This paper presents the results of treatment of 41 patients with re-stricture of VZHP (n=28) and formed biliodigestiveanastomosis (n=13).In all cases, the cause for cicatricial bile duct stricture was iatrogenic traumaduring primary surgery.
Results. The number of patients with VZHPre-stricture and formed biliodigestive anastomosis with condition severity indicators according to APACHE II was 13 (31.7%) which corresponded to the number of patients with satisfactory and moderate severity conditions. Patients with higher APACHE II indicators were 19 (46.3%), and in 9 (22%) cases, the condition severity indicator of patients was more than 20 points.
The increase in the level of cytokines (IL — 2 — 8,2 ±0,8pg/ml IL — 6 — 16,5 ± 0,6 pg / ml IL — 8 — 54,4±1,0 pg/ml and FNOα — 6.0±0.2pg/ml), and MDA (3,8±0,05nmkmol/l) indicate the presence of inflammation in the area of narrowing and impaired formation of normal connective tissue.In 38 observations, in order to identify the level and length of stricture and their complications,the direct methods of bile duct contrasting which are ERCP(n= 20), CHCHHG (n = 9) and percutaneous cholangiography (n = 8), and in 6 cases MRCP were performed.
Identified predictors of VZHPre-stricture and formed biliodigestive anastomosis occurrence allowed when performing surgical procedures to hold a number of provisions that allow you to minimize the risk of stricture recurrences.
Conclusion.In treatment of patients with VZHPre-stricture and formed biliodigestive anastomosis an integrated approach taking into account predictors of recurrence of strictures that allow in each case to choose the most optimal variant of surgical correction is required.
Key words: bile duct, iatrogenic trauma, biliodigestive anastomosis, re-stricture
________________________________________________________________
Актуальность
Неуклонный рост хирургической активности в связи с увеличением больных с заболеваниями органов гепатобилиарной зоны повлёк за собой возрастание числа пациентов с неудовлетворительными результатами [1,2]. Одной из причин неблагоприятных результатов хирургических вмешательств на желчных путях является развитие рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков (РС ВЖП) и сформированных билиодигестивных анастомозов (СБДА) в результате их интраоперационного повреждения или неправильной хирургической тактики [3,4].
Необходимо отметить, что лечение пациентов с РС ВЖП и СБДА относится к числу наиболее сложных и не до конца решенных проблем вхирургическойгепатологии [5,6]. Достаточно отметить, что летальность в этой группе больных составляет от 8% до 18,8%, осложнения при операциях возникают в 12-47% случаев, а частота рецидивов, т.е. рестриктур внепеченочных желчных протоков и сформированных билиодигестивных анастомозов, после проведенного хирургического вмешательства составляет 5,8-35% наблюдений [7-9].
Материал и методы исследования
Под нашим наблюдением за последние 15 лет находился 41 больной с рестриктурой ВЖП (n=28) и сформированных билиодигестивных анастомозов (n=13). Среди наблюдавшихся больных мужчин было 12 (29,2%), женщин – 29 (70,8%) в возрасте от 21 до 73 лет. Во всех наблюдениях причиной рубцовых стриктур желчных протоков и сформированных билиодигестивных анастомозов являлась ятрогенная травма, нанесенная во время первичной операции. При этом первичные оперативные вмешательства в 37 (90,2%) наблюдениях из 41 выполнялись по поводу желчнокаменной болезни и её осложнений и в 4 (9,8%) — по поводу низкосидящих дуоденальных язв (табл. 1).

Таблица 1
Характер первично выполненных оперативных вмешательств,
во время которых произошло ятрогенное повреждение ВЖП (n=41)
Название операции Количество %
Традиционная открытая холецистэктомия 12 29,2
Видеолапароскопическаяхолецистэктомия 25 61
Резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру–Финстереру 4 9,8
Всего 41 100

Травмы ВЖП интраоперационо были диагностированы у 19 (46,5%) больных, у 14 (34%) наличие повреждений желчных протоков было установлено в ближайшем послеоперационном периоде (до выписки из стационара). В 8 (19,5%) наблюдениях ятрогенные травмы ВЖП выявляли только после выписки больных из стационара спустя в среднем 28,7 месяца.
Следует отметить, что до поступления в клинику 23 (56,1%) пациента из 41 по поводу РС ВЖП в других лечебных учреждениях перенесли от 2 до 4 различных видов оперативных вмешательств. Лишь 9 (22%) пациентов были оперированы однократно. Всесторонний анализ клинического материала показал, что в 30 (73,2%) случаях у наблюдаемых больных в послеоперационном периоде развились осложнения: послеоперационноежелчеистечение (n=12), послеоперационный желчный перитонит (n=10) и подпеченочные абсцессы (n=8).
Всех пациентов с рестриктурой желчных протоков и сформированных билиодигестивных анастомозов распределили согласно классификации Э.И. Гальперина [3] и H. Bismuth (табл. 2).
Таблица 2
Распределение больных с рестриктурой ВЖП и сформированных билиодигестивных анастомозов согласно классификации Э.И. Гальперина и H. Bismuth
Тип По Э.И. Гальперину Тип По H. Bismuth
количество больных % количество больных %
Тип «+2» — Тип 1 —
Тип «+1» 1 2,4 Тип 2 2 4,8
Тип «0» 2 4,9 —
Тип «-1» 5 12,1 Тип 3 14 34,2
Тип «-2» 18 44 Тип 4 14 34,2
Тип «-3» 15 36,6 Тип 5 11 26,8
Всего 41 100 Всего 41 100

Как видно из таблицы 2, в большинстве случаев — 40 (97,5%) — рестриктуры ВЖП были высокими, что было обусловлено количеством повторных перенесенных оперативных вмешательств, осложненным течением послеоперационном периоде, а также некомпетентностью специалистов.
Для диагностики рестриктуры ВЖП и сформированных билиодигестивных анастомозов проводили клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования, включающее: УЗИ, ЭХПГ, ЧЧХГ, МР – холангиопанкреатографию, а также холангиофистулографию.
Степень достоверности различий полученных значений для двух групп оценивалась с помощью критерия Стьдента. Для определения достоверности различий множественных сравнений использовали критерий Ньюмена-Кейлса. Различия считали достоверными при p<0,05. Результаты и их обсуждение Клинический анализ показал, что при поступлении в стационар больные предъявляли различные по характеру жалобы (табл. 3). Таблица 3 Клинические проявления рестриктур ВЖП и сформированных билиодигестивных анастомозов (n=41) Клинический синдром Количество % Желтуха 12 29,2 Рецидивирующий холангит 10 24,5 Боль и дискомфорт в животе 8 19,5 Желчный свищ 7 17 Билиарный цирроз печени 4 9,8 Всего 41 100 Наличие осложнений рестриктур ВЖП и сформированных билиодигестивных анастомозов в значительной степени ухудшало общее состояние пациентов и функциональное состояние печени. Так, количество больных с рестриктурой ВЖП и сформированных билиодигестивных анастомозов с показателями тяжести состояния по АРАСНЕ II (от 0 до 10 баллов) составило 13 (31,7%), что соответствовало количеству пациентов с удовлетворительным и средней тяжести состоянием. Больные с более высокими показателями АРАСНЕ II (с суммой баллов от 11 до 20) было 19 (46,3%) и в 9 (22%) случаев показатель тяжести состояния пациентов был более 20 баллов. Результаты комплексного лабораторного исследования показали, что в 32 наблюдениях у больных с рестриктурой ВЖП и сформированных билиодигестивных анастомозов наблюдается гипербилирубинемия(81,7±57,3 мкмоль/л), повышение уровня цитолитических ферментов (АлАт – 1,2±0,03 ммоль/л, АсАт – 1,4±0,09ммоль/л). Также отмечали повышение уровня щелочной фосфатазы (961,2±736,5Е/л), что указывало на наличие холестаза и выраженности рубцовых процессов. Некоторые показатели уровня цитокинов и продуктов ПОЛ у обследованных пациентов приведены в таблице 4. Таблица 4 Некоторые показатели уровня цитокинов и маркеров оксидантного стресса у больных с рестриктурой ВЖП и сформированных билиодигестивных анастомозов Показатели Норма Больные со рестриктурой ВЖП и сформированных билиодигестивных анастомозов ИЛ-2, пг/мл >50 8,2±0,8
ИЛ–6, пг/ мл 1,6±14,7 16,5±0,6
ИЛ–8, пг/мл 0 54,4±1,0
ФНОα, пг/мл 0-5,9 6,0±0,2
МДА, нмкмоль 2,4±0,14 3,8±0,05

Повышение уровня цитокинов и МДА свидетелствует о наличии воспалительных процессов в зоне сужения и нарушении образования нормальной соединительной ткани.
Клинико–инструментальные методы исследования являются ведущим методом диагностики рестриктур ВЖП и сформированных билиодигестивных анастомозов. Так, в 38 наблюдениях для выявления уровня и протяженности стриктуры и их осложнений выполняли прямые методы контрастирования желчных протоков ЭРХПГ (n=20), ЧЧХГ (n=9) и чрезфистульнуюхолангиографию (n=8), а в 6 наблюдениях выполняли МРХПГ (рис. 1-3).

Рис. 1. ЭРХПГ.Рис. 2. ЧЧХГ. Рестриктура
Рестриктура ВЖП («-2».) гепатикоеюноанастомоза.

Рис. 3. МРХПГ. Рестриктурагепатикоеюноанастомоза.

При лечении больных с рестриктурой ВЖП и сформированных билиодигестивных анастомозов выполняли различные методы хирургического лечения, основанные на результатах исследования (табл. 5).

Таблица 5
Характер оперативных вмешательств при рестриктуре желчных протоков
и сформированных билиодигестивных анастомозов
Характер оперативных вмешательств Количество %
1.Рестриктура внепеченочных желчных протоков
Гепатикоеюноанастомоз с межкишечныманастомозом по Ру
Гепатикоеюноанастомоз по Кузовлеву-Гальперину
Надворотная резекция IV сегмента с формированием единого билиарного анастомоза
Гепатикоеюноанастомоз с транспеченочным дренированием по Прадеру-Смиту
Правосторонняя гемигепатэктомия
Левосторонняя гемигепатэктомия
Трансплантация печени 28
7
4

3

4
5
3
2 68,3
17
9,8

7,3

9,8
12,1
7,3
4,9
2. Рестенозбилиодигестивного анастомоза
Регепатикоеюноанастомоз по Ру
Реконструкция передней губы гепатикоеюноанастомоза по Э.И. Гальперину
Реконструкция желчных протоков на СТД по Saiypol -Curian 13
8

3
2 31,7
19,5

7,3
4,9
Всего 41 100

После выполнения различных по характеру и объёму оперативных вмешательств в 6 случаях отмечали осложнения с 3 летальными исходами. Проведенный в ходе исследования анализ позволил выделить причины развития рестриктур желчных протоков и сформированных билиодигестивных анастомозов. Предикторами рестриктур желчевыводящих путей являются:
неполное и неадекватное иссечение рубцовых тканей в измененных стенках желчных протоков;
неадекватное сопоставление слизистой оболочки желчного протока и анастомозов;
высокий уровень повреждения желчных протоков;
наличие длительной инфекции (холангит, наружный желчный свищ) ввиду несвоевременной коррекции холестаза;
наличие в анамнезе более 2-х перенесенных операций;
использование дренажных трубок и грубого шовного материала;
снижение функциональной деятельности печени;
недостаточный опыт в билиарной хирургии оперирующего врача;
формирование билиобилиарного анастомоза;
тяжелые послеоперационные осложнения;
наличие регургитационного холангита.
Выявленные предикторы возникновения рестриктур ВЖП и сформированных билиодигестивных анастомозов позволили при выполнении оперативных вмешательств придерживаться ряда положений, которые позволяют свести до минимума риск развития рецидивов стриктур.
Полное иссечение рубцовых тканей протока с последующим сопоставлением неизмененных слизистых протоков и кишки.
Формирование анастомоза с петлей кишки, выключенной по Ру.
Создание широкого билидигестивного анастомоза, диаметром не менее 15мм, с использованием мононитей не толще 4/0 на атравматической игле.
Формирование высокого (на уровне соединения левого и правого желчных протоков) билиодигестивного анастомоза в зоне с хорошим сохранением кровоснабжением, отсутствием рубцовых тканей и локальных воспалительных участков.
Проведение местной и общей антиоксидантной, антигипоксической и антибактериальной терапии.
Таким образом, при лечении пациентов с рестриктурой ВЖП и сформированных билиодигестивных анастомозов необходим комплексный подход с учётом предикторов рецидива стриктур, который позволяет в каждом конкретном случае выбрать наиболее оптимальный вариант хирургический коррекции.
Выводы
Одной из причин риска возникновения рестриктур желчных протоков и сформированных билиодигестивных анастомозов является локальное повышение уровня продуктов ПОЛ и цитокинов.
Включение в комплекс консервативной терапии повреждений ВЖП антигипоксантов и антиоксидантов в значительной степени снижают частоту риска развития рестриктур ВЖП.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

ЛИТЕРАТУРА (пп. 8-9 см. в REFERENSES)
1. Борисов А.Е. Чрескожные эндобилиарные вмешательства в лечении рубцовых стриктур желчных протоков и билиодигестивных анастомозов //Анналы хирургической гепатологии. 2003.Т.8, № 2. С.83-86.
2. Вишневский В.А., Назаренко Н.А. Резекции печени в лечении посттравматических рубцовых стриктур желчных протоков и желчно-гнойных печеночных свищей //Анналы хирургической гепатологии. 2003.Т. 8, № 2. С. 85.
3. Гальперин Э.И. Причины развития, диагностика и хирургическое лечение стриктур долевых и сегментарных печеночных протоков //Хирургия. 2005. № 8. С. 64 — 70.
4. Гальперин Э.И. и др. Диагностика и лечение различных типов высоких рубцовых стриктур печеночных протоков // Хирургия. 2004. № 5. С. 26-31.
5. Колосовский Я.В. Пути оптимизации диагностики и лечения рубцовых стриктур желчных протоков: автореф. дисс. … канд. мед.наук.Санкт-Петербург, 2013. 24 с.
6. Самратов Т.У., Токсанбаев Д.С., Ибекенов О.Т. Результаты хирургического лечения больных с рубцовыми стриктурами желчных протоков // Вестник хирургии Казахстана. 2009. №1 (17). С. 3 — 6.
7. Сейсембаев М.А., Баймаханов Б.Б. Морфофункциональная оценка развитиясоединительной ткани в стенке гепатикохоледоха при рубцовых стриктурахжелчных протоков // Материалы XVI международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ: «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». Екатеринбург, 2009. С.37-38.

REFERENSES
1. Borisov A. E. Chreskozhnye endobiliarnye vmeshatelstva v lechenii rubtsovykh striktur zhelchnykh protokov i biliodigestivnykh anastomozov [Endobiliary Percutaneous intervention in the treatment of scar strictures of the bile duct and anastomosis biliodigestive]. Annalykhirurgicheskoy gepatologii — Annals of Surgical Hepatology, 2003, Vol.8, No. 2, pp.83-86.
2. Vishnevskiy V.A., Nazarenko N. A. Rezektsii pecheni v lechenii posttravmaticheskikh rubtsovykh striktur zhelchnykh protokov i zhelchno-gnoynykh pechenochnykh svishchey [Liver resection in the treatment of post-traumatic scar strictures of the bile ducts and gall-pyogenic hepatic fistulas]. Annalykhirurgicheskoy gepatologii — Annals of Surgical Hepatology, 2003, Vol. 8, No. 2, pp. 85.
3. Galperin E. I. Prichiny razvitiya, diagnostika i khirurgicheskoe lechenie striktur dolevykh i segmentarnykh pechenochnykh protokov [The reasons for the development of diagnostics and surgical treatment of stricture of equity and segmental hepatic ducts]. Khirurgiya — Surgery, 2005, No. 8, pp. 64 — 70.
4. Galperin E.I., Diagnostika i lechenie razlichnykh tipov vysokikh rubtsovykh striktur pechenochnykh protokov [Diagnosis and treatment of various types of high-scarring stricture of hepatic ducts]. Khirurgiya — Surgery, 2004, No. 5,pp. 26-31.
5. KolosovskiyYa.V. Puti optimizatsii diagnostiki i lecheniya rubtsovykh striktur zhelchnykh protokov.Avtoref. diss. kand. med.nauk [Ways of optimization of diagnostics and treatment of scar stricture of bile ducts. Extended abstract of candidate’s of medical sciences thesis]. St. Petersburg, 2013. 24 p.
6. Samratov T. U., Toksanbaev D. S., Ibekenov O. T. Rezultaty khirurgicheskogo lecheniya bolnykh s rubtsovymi strikturami zhelchnykh protokov [Results of surgical treatment of patients with cicatricial strictures of the bile ducts]. Vestnik khirurgii Kazahstana — Herald of Surgery of Kazakhstan, 2009, No. 1,Vol. 17, pp. 3 — 6.
7. SeysembaevM.A., BaymakhanovB.B. [The morphofunctional assessment of development of connective tissue in the wall of hepaticocholedochus during scar strictures of the bile ducts]. Materialy XVI mezhdunarodnogo kongressa khirurgov-gepatologov stran SNG: ″Aktualnye problemy khirurgicheskoy gepatologii″ [Proceedings of the XVI International Congress of surgeons-hepatologists of CIS: «Actual problems of surgical hepatology»]. Ekaterinburg, 2009, pp. 37-38. (In Russ.)
8. Kolosovsky J.V. Results of repeated reconstructive surgery for bile duct strictures following cholecystectomy. World Journal of Surgery,2011,Vol. 35, pp. 461.
9. John Y.,Kim J., Debra A. Imaging and management of leaks and fistulas. Seminars in Interventional Radiology, 2003, Vol. 20,pp. 217-224.

Сведенияобавторах:
КурбоновКаримхонМуродович–зав. кафедройхирургическихболезней №1 ТГМУим. Абуали ибн Сино, академик АМН РТ, заслуженный деятель науки и техники РТ, д.м.н., профессор
Расулов НазирАминович– зав. кафедрой хирургии ГОУ ИПОвСЗ РТ, к.м.н., доцент
НазирбоевКахрамонРузибоевич–асс. кафедры хирургических болезней № 1 ТГМУ, к.м.н.

Контактная информация:
НазирбоевКахрамонРузибоевич – тел.: +992934054404; e-mail: dr.hero85@mail.ru