Саидмурадова Р.Х., Махкамов К.К., Ходжибекова Н.О., Бузрукова Н.Д., Холинова М.М. АСПЕКТЫ ВЫХАЖИВАНИЯ МАЛОВЕСНЫХ ДЕТЕЙ И ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОГНОЗА ИХ ДАЛЬНЕЙШЕГО РАЗВИТИЯ

УДК 616-053

Саидмурадова Р.Х., Махкамов К.К., Ходжибекова Н.О., Бузрукова Н.Д., Холинова М.М.

АСПЕКТЫ ВЫХАЖИВАНИЯ МАЛОВЕСНЫХ ДЕТЕЙ
И ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОГНОЗА ИХ ДАЛЬНЕЙШЕГО РАЗВИТИЯ

Кафедра неонатологии ГОУ ИПОвСЗ РТ

Saidmuradova R.Kh., Makhkamov K.K., Khodzhibekova N.O., Buzrukova N.D., Kholinova M.M.

ASPECTS OF NURSING OF UNDERWEIGHT CHILDREN AND OPTIMIZATION OF PROGNOSIS OF THEIR FURTHER DEVELOPMENT

Department of Neonatologyof the State Educational Establishment «Institute of Postgraduate Education in Health Sphere of Republic of Tajikistan»
___________________________________________________________________________
Цель работы.Изучить особенности выхаживания и прогноза дальнейшего развития маловесных детей.
Материал и методы исследования. Проведено клиническое исследование 120 новорожденных, родившихся массой тела до 1500 грамм, которые были разделены на 3 группы.
Результаты. Комплексное обследование детей с малой массой тела при рождении выявило ряд клинико-функциональных и метаболических особенностей, на основе чего должна строится программа их выхаживания с рождения. Отмечается высокая частота синдромов нарушения постнатальной адаптации: синдром дыхательных расстойств в80%,отечный синдром -100%,судорожный синдром — у 40%. Отмечена коррелятивная зависимость внутрижелудочковых кровоизлияний от гестационного возраста менее 30 недель, наличия быстрых родов у матери, искусственной вентиляции лёгких у ребёнка. Гипогликемия наблюдалась у 68%, гипокальциемия — у 42%, гипернатриемия — у трети исследуемых детей. У 62% детей отмечена реализация септического процесса в раннем неонатальном периоде.
Заключение. Совершенствование организационных форм оказания помощи в антенатальном периоде и периоде ранней адаптации детям с малой массой тела, адекватная реанимация и их реабилитация должны стать основным направлением в решении проблем.
Ключевые слова: новорожденный, малая масса тела при рождении, задержка внутриутробного развития, реанимация, профилактика

Aim. To study the features of nursing and prognosis of further development of underweight children.
Materials and methods. Carried out a clinical study of 120 newborns, who were born weighing up to 1500 grams. They were divided into 3 groups.
Results. Comprehensive survey of children with low body mass revealed a number of clinical, functional and metabolic characteristics, based on them we must built a program of nursing. Not fully formed functional systems of organism cause a high frequency of postnatal adaptation disorders syndromes: respiratory distress syndrome — 80%, edema syndrome — almost 100%, convulsive syndrome — 40%. Noted the correlative dependence of intraventricular hemorrhage with gestational age less than 30 weeks, fast childbirth, mechanical ventilation of lungs in child. Prevention of hypothermia due to the morphofunctional immaturity of premature children is important, therefore is necessary to maintain the water and electrolyte metabolism. Hypoglycemia observed in 68%, hypocalcemia — in 42%, hypernatremia — in 30% of investigated children. In 62% of children marked the realization of septic process in early neonatal period.
Conclusion. Improvement of organizational forms of rendering of assistance during the antenatal period and period of early adaptation of children with low body mass, adequate reanimation and their rehabilitation should be the main direction in solving of mentioned problems.
Key words:newborn, low birth body mass, delay of prenatal development, reanimation, prevention

_________________________________________________________________
Актуальность
Достижения в области перинатологии, стремительно развивающейся в последние десятилетия, во всем мире привели к значительному повышению выживаемости недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. Важность этой проблемы подчеркивается тем, что недоношенность очень заметно влияет на показатели детской заболеваемости и смертности, т.к., по данным мировой статистики, риск смерти недоношенного ребёнка в 35-40 раз выше, чем доношенного новорожденного [1, 2]. Кроме того, проблема недоношенности ставит перед нами, помимо медицинских, множество медико-социальных вопросов, особенно, когда речь заходит о прогнозе последующего развития таких детей. С учётом вышеизложенного, особенности выхаживания и прогноза дальнейшего развития маловесных детей представляются актуальными.
Материал и методы исследования
Перед перинатологами стоит задача изучения клинико–функциональных и метаболических особенностей маловесных новорожденных, на основе чего строится программа их выхаживания. Главной среди этих особенностей является незрелость организма, которая проявляется в невозможности адекватного взаимодействия ведущих органов и систем с внешней средой. С позиций современного подхода к оценке новорожденных с учетом зрелости, физического развития и гестационного возраста среди детей с малой массой тела при рождении менее 1500 г новорожденные были разделены на 3 группы. Первая — новорожденные с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) или «маленькие» по сроку, т.е.,не соответствующие по своему сроку гестации. Масса их тела варьировала от 800 до 1500 г при гестационном возрасте 31-40 недель. Они составили 28,7% (34 ребенка), а 16% этих детей родились при сроке беремености 37-40 недель, т.е., были доношенными новорожденными с глубокими нарушениями роста и развития.
Две другие группы (2-3группы)- это недоношенные дети с признаками морфофункциональной незрелости, но соответствующие по своим физическим данным своему сроку гестации; во 2 группе масса тела детей при рождении была от 1000 до 1500 г при гестационом возрасте 28-30 недель. Их было 68 (56%). С крайней степенью незрелости -3 группа, имеющие массу тела от 600 до 999 г при гестационном возрасте 24-27недель, составили 18 новорожденных (15,3%).
Результаты и их обсуждение
Дети первой группы со ЗВУР характеризовались более высокой степенью зрелости, чем это можно было предположить при их массе тела при рождении. Наряду с низкой массой тела у этих новорожденных наблюдалось уменьшение и других параметров физического развития, таких как длина тела и, что особенно важно, окружности головы, по сравнению с должной гестационному возрасту. Диспропорция телосложения, особенно большая голова и узкая грудная клетка, по сравнению с другими частями тела, была особенностью этой группы детей. Обращало на себя внимание наличие нескольких стигм дисэмбриогенеза, был наиболее высок удельный вес врождённых пороков и хромосомных аномалий. Так, частота хромосомных аббераций отмечалась в 2 раза больше, чем в общей группе детей с задержкой внутриутробного развития. Из 48 детей с массой тела 1500 г и менее, имевших признаки задержки внутриутробного развития, выявлено 8 новорождених с хромосомными аномалиями, что составило 12,8%.
Необходимо отметить, что две другие исследуемые группы (2 и 3 с массой тела детей от 1000 до 1500 г и от 600 до 999 г соответственно, при сроке гестаци 28-30 недель и 24-27недель) отличались от первой группы более выраженными признаками морфофункциональной незрелости при аналогичных показателях массы тела при рождении.
Анализ работы показал различную значимость одних и тех же неблагоприятных факторов в анамнезе в исследуемых группах детей с массой тела 1500 грамм и менее. В формировании задержки внутриутробного развития установлена роль сложного комплекса неблагоприятных факторов, обусловленного наличием хронических соматических заболеваний у матери- у 48%, гестозов- 36%, патологии плаценты и пуповины-22%, многоплодия-31%, вредных привычек-у 11%.
Большую роль в реализации нарушения роста и развития играют генетические факторы, обуславливающие сниженный порог к вредным воздействиям во внутриутробном периоде. В то же время в группе детей с внутриутробным развитием, соответствующим гестационному возрасту, особенно с массой тела менее 1250г, обращала на себя внимание высокая частота гинекологических заболеваний у матери (76%), отягощённый акушерский анамнез, истмико-цервикальная недостаточность. В этой группе детей отмечен относительно большой процент незамужних женщин (более 1/3) и попыток искусственного прерывания беременности. Рождение этих детей на относительно ранних стадиях развития функциональных систем обуславливает высокую частоту синдромов нарушения постнатальной адаптации: синдрома дыхательных расстройств (СДР) в 80%, отечного синдрома почти у всех детей, судорожного синдрома в 40%. Характерной особенностью исследуемой группы детей была высокая частота внутричерепных кровоизлияний. Ультразвуковое исследование мозга новорожденных массой тела менее 1250 грамм выявило внутрижелудочковые кровоизлияния у 43% всех групп детей, а, по данным Т.А. Ганчевой и Г.В.Яцыка[1-4], среди умерших новорожденных с такой весовой группой при патологоанатомическом вскрытии внутрижелудочковые кровоизлияния выявлены почти у 50%. Развитие данной патологии наблюдалось от 12 часов жизни от рождения до 2 х суток, что имело важное значение в определении тактики ухода и проведения манипуляций для оказания медицинской помощи. Отмечена коррелятивная зависимость внутрижелудочковых кровоизлияний от гестационного возраста менее 30 недель, быстрых родов у матери, исскуственной вентиляции легких у ребенка (ИВЛ).
Выхаживание детей с малой массой тела всегда строится по принципу интенсивного ухода, где 90% детей с массой тела менее 1500 г, 46% детей с массой тела до 1500 грамм нуждались в этом. Но исследование показало, что ранее разработанные подходы для недоношенных детей (режимы ИВЛ, инфузионная терапия) приводят нередко к таким осложнениям, как гемодинамические расстройства, повышение в крови уровня мочевины, увеличение уровня прямого биллирубина, если не соблюдать режим тепловой цепочки, согласно уровню зрелости маловесного ребенка и их склонности к гипотермии. Так, наблюдения показали, что дети массой тела менее 1250 г нуждаются в более высокой температуре кювеза для сохранения нормальной температуры тела: в первые 3-7 дней 35-37ºС, и только на 3 неделе температуру среды выхаживания снижали до 32-33ºС. Такое повышение температуры среды выхаживания требовало мероприятий, предотвращающих большую потерю жидкости через кожу,что имеет важное значение в поддержании водно-электролитного баланса ребёнка.
Во всех трех исследуемых группах детей массой менее 1500г было отмечено наличие гипогликемии у 68%, гипокальциемии у 42% гипернатриемии у 38% новорожденных. Также наблюдалось снижение сатурации кислородом при таких манипуляциях, как изменение положения ребенка, проведение медицинских манипуляций, особенно в первые дни жизни. Столь резкое падение напряжения кислорода в крови может быть одной из причин острой гипоксии, сопровождающейся избыточным артериальным кровотоком в сочетании с венозным застоем и увеличением венозного давления в сосудах мозга, что может привести к постнатальным внутрижелудочковым кровоизлияниям [3].
Также заслуживает внимания такая проблема, как инфекционно- воспалительные заболевания, частота которых была особенно высока в исследуемой группе новорожденных.Так, в группе детей с массой менее 2500 грамм у 62%, а в группе до 1500 грамм у 36% отмечена реализация септического процесса в раннем неонатальном периоде.
Вопрос прогноза дальнейшего развтия маловесных детей является отражением адекватной помощи в перинатальном периоде будущей матери и ее ребенку. По данным многих исследований [1], в результате внедрения специальной програмы интенсивной перинатальной помощи детям с малой массой тела увеличилась выживаемость новорожденных с массой тела от 500-999 грамм до 42%, от 1000 до 1500 грамм — до 88%.
По нашим данным, в трех исследуемых группах у детей, где масса тела при рождении была менее 1250 грамм, выживаемость в неонатальном периоде в 2015г. увеличилась до 21% по сравнению в 2014 г. — 16%, а у новорожденных с массой тела до 1500 грамм- 81 % (по сравнению с 73% в 2014 г.). Анализ наблюдения исследуемой группы до 1 года выявил неблагоприятный исход в виде нарушения психофизического развития (у 38%) и двигательных расстройств (у 13%). Данная патология имела корреляцию с гестационным возрастом, массой тела при рождении, тяжелыми повторными апноэ, повышением концентрации билирубина и низким социально-экономическим статусом родителей. Было выявлено, что для прогноза дальнейшего развития ребенка, помимо самого факта недоношенности или маловесности, большое значение имеют условия внутриутробного развития, течение родов, состояние ребенка после рождения и уровень оказания ему помощи в перинатальном периоде.
Успех в выхаживании недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении находится в непосредственной зависимости от уровня профессионализма медицинского персонала (как врачей,так и среднего медицинского), адекватности реанимации и интенсивной терапии, от оснащения медицинских учреждений необходимой аппаратурой, медикаментами, вспомогательными средствами. Но все-таки, основным резервом выживаемости и дальнейшего благоприятного прогноза развития маловесных детей является профилактика преждевременных родов и нарушений внутриутробного развития плода.
Заключение
Таким образом, совершенствование организационных форм оказания помощи в антенатальном периоде и в периоде ранней адаптации детям с малой массой тела, адекватная реанимация, интенсивный уход и их реабилитация должны стать основным направлением в решении этой важной проблемы.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

ЛИТЕРАТУРА
1. Ганчева Т.А. Факторы риска рождения детей с малой массой тела до 1500 г, структура заболеваемости, смертности и организация выхаживания // Вопр. охр. мат. и дет. 1990. № 10. С. 60-61.
2. Саидмурадова Р.Х. Маловесные дети (клинико-социальные исследования): автореферат дисс.. канд. мед. наук. М., 1990. 23 с.
3. Сахарова Е.С., Кешишян Е.С., Алямовская Г.А. Особенности психомоторного развития недоношеных детей, рождённых с массой тела менее 1000 г // Рос. Вестн. Перинатол. и педиатр. 2002. Т. 47, № 4. С. 20-24.
4. Яцык Г.В, Бомбардирова Е.П., Токова Е.И. Нервно-психическое развитие глубоко неданошеных детей // Детский доктор. 2001. №3. С. 8-10.

REFERENCES
1. Gancheva T. A. Faktory riska rozhdeniya detey s maloy massoy tela do 1500 g, struktura zabolevaemosti, smertnosti i organizatsiya vykhazhivaniya [Factors ofthe risk of children born with low body weight up to 1500 g, the structure of morbidity, mortality and the organization of nursing]. Voprosy Okhrany Materi i Detey — Questions of Mother and Child Protection, 1990, No. 10, pp. 60-61.
2. Saidmuradova R. Kh. Malovesnye deti (kliniko-sotsialnye issledovaniya). Avtoreferat diss. kand. med. nauk [Low birthweight children (clinical and social studies). Extended abstract of candidate’s of medical sciences thesis]. Moscow, 1990. 23 p.
3. Sakharova E. S., Keshishyan E. S., Alyamovskaya G.A. Osobennosti psikhomotornogo razvitiya nedonoshenykh detey, rozhdennykh s massoy tela menee 1000 g [Features psychomotor development of preterm infants born weighing less than 1000 g].Rossiyskiy Vestnik Perinatologii i pediatrii — Russian Herald of Perinatology and Pediatrics, 2002, Vol. 47, No. 4, pp. 20-24.
4. Yatsyk G.V, Bombardirova E.P., Tokova E.I. Nervno-psikhicheskoe razvitie gluboko nedanoshenykh detey[Neuropsychological development

Сведения об авторах:
Саидмурадова Рано Хабибуллоевна – доцент кафедры неонатологии ГОУ ИПОвСЗ РТ, к.м.н.
Махкамов КахрамонKаюмович – зав. кафедрой неонатологии ГОУ ИПОвСЗ РТ, к.м.н., доцент
ХоджибековаНурихонОриповна– доцент кафедры неонатологии ГОУ ИПОвСЗ РТ, к.м.н.
БузруковаНазокатДжалоловна – асс.кафедры неонатологии ГОУ ИПОвСЗ РТ, к.м.н.
Холинова Марджона Муборакшоевна – клинический ординатор кафедры неонатологии ГОУ ИПОвСЗ РТ

Контактная информация:
Саидмурадова Рано Хабибуллоевна – тел.: +992 917530808; е-mail: r.zz54@mail.ru