КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОНИХОМИКОЗА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТОВ

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОНИХОМИКОЗА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТОВ

Касымов О.И., Салимов Б.М., Касымов А.О.

Кафедра дерматовенерологии ТИППМК

Актуальность

По данным ВОЗ, до 1/3 населения Земли страдает грибковыми заболеваниями, дерматомикозами поражены 15-25% всего населе­ния земного шара [1, 2]. Уровень инфицированности населения патогенными грибами в различных регионах Европы составляет 20­70 %, в среднем по России — около 40% [3].

Онихомикоз встречается у 2-3% населения и составляет до 10% от числа всех болезней, встречающихся в практике дерматовенеро­логов. На их долю приходится около 40% всех поражений ногтевых пластин или 1,5-2% всех дерматологических обращений [4]. Гри­бы могут сенсибилизировать организм, что может привести к развитию лекарственной непереносимости, аллергодерматозов, бакте­риальных осложнений [5, 6].

Представляя собой длительно существую­щий очаг инфекции, они снижают качество жизни и социальную адаптацию больного, способствуют распределению инфекции сре­ди членов семей и в местах общего пользо­вания. В распространении онихомикоза, кро­ме широкого контакта с патогенными гриба­ми в плавательных бассейнах, душевых, во­доёмах, ношение тесной и воздухонепрони­цаемой обуви, ухудшения экологической си­туации, важное значение имеют различные эндокринопатии, в первую очередь сахарный диабет, общее старение населения, широкое применение стероидных препаратов, цитостатиков, антиметаболитов, антибиотиков, эстроген-гестагенных препаратов, которые спо­собствуют снижению иммунологической ре­активности организма [3, 7-9].

Онихомикоз — одна из самых распростра­ненных нозологий среди населения пожилого и старческого возрастов. Учитывая, что имен­но в этом возрасте у большинства пациентов отмечается множество сопутствующих хрони­ческих заболеваний, существует мнение, что терапия системными антимиотиками в этой возрастной категории не рекомендована [10].

Цель исследования

Изучение клинико-иммунологических осо­бенностей онихомикоза у лиц пожилого и старческого возрастов.

Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением находились 45 больных в возрасте от 60 до 85 лет; мужчин было 36 человек, женщин — 9, соотношение 4:1. В возрасте от 60 до 75 лет было 38 боль­ных (м — 29, ж — 9), от 76 до 85 лет — 7 (м — 7, ж — 0). Длительность заболевания колебалась от нескольких месяцев до несколько десятков лет: до 1 года онихомикозом страдали 2 че­ловек, от 1 до 5 лет — 4, от 5 до 10 лет — 14, свыше 10 лет — 25. 39 больных неоднократно лечились у дерматологов, хирургов, но безус­пешно, 6 больных нигде не лечились. У большинства больных — 41 — заболевание носило медленно прогрессирующее течение. У всех больных грибковое заболевание началось с поражения кожи стоп, ногтевые пластинки в процесс вовлеклись значительно позже (че­рез несколько месяцев или лет). Диагноз ми­коза у всех больных был подтвержден лабо­раторными исследованиями — бактериоскопически. Бактериологическими исследования­ми на среде Сабуро у 29(64,4%) больных были выращены культуры красного трихофитона, у 5 (11,1%) — межпальцевой трихофитон, у 11 (24,4%) грибки не высеяны. У 39 (86,6%)

больных было выявлено только поражение ногтей стоп, у 4 (8,9%) — ногтей стоп и кис­тей, у 2 (4,5%) — только кистей. На стопах у 2 (4,4%) больных отмечен онихомикоз только ногтей больших пальцев, у 4 (8,8%) — перво­го и пятого пальцев, у 3 (6,7%) — 3-4 ногтей, у 19 (48,7%) — 5-8, у 11 (28,2%) — всех ногтей. У 2 больных с онихомикозом кистей были по­ражены по 6-8 ногтей. Среди больных с онихомикозом стоп и кистей по 9-11 ногтей были поражены у 2 пациентов, по 13-15 — у 2.

Результаты исследования и их обсуж­дение

Дистально-латеральная подногтевая фор­ма онихомикоза была выявлена у 23 (51,1%) больных. та форма заболевания характери­зовалась поражением ногтя с краев ногтево­го ложа (у 16 больных со свободного конца, у 7 — с боковых краев ногтя). У всех больных отмечалась в большей или меньшей степени выраженность онихолизиса — отделение ног­тевой пластинки от ложа ногтя, что приво­дит к тому, что между пластинкой и ложем собираются роговые массы и воздух, поэто­му через пластинку не просвечивает богатое сосудами ногтевое ложе. Пораженный учас­ток ногтя у 11 больных приобрел белый цвет, у 10 — желтоватый, у 2 — беловато-желтова­тый. Край ногтя у всех больных был неров­ным, у 10 — крошился, у 13 — истончился. У 13 пациентов наблюдался подногтевой гиперке­ратоз, вследствие чего ногти имели утолщен­ный вид. У 10 больных с длительностью те­чения болезни более 3-5 лет отмечался выра­женный гиперкератоз, истончение ногтевой пластинки и неровность ее поверхности. Яв­ление онихогрифоза (утолщение, изменение цвета ногтевой пластинки, загнутой в виде клюва) наблюдалось у 9 больных. У 11 па­циентов отмечалось явление койлонихии (уменьшение объема и утолщение дистальной части матрикса, вследствие чего ноготь выг­лядел вогнутым в виде чайной ложки). Дистально-латеральная форма онихомикоза оп­ределена была у 19 больных онихомикозом стоп, 2 — кистей, 2 — стоп и кистей.

Поверхностно-белая форма онихомикоза выявлена у 5 (11,1%) больных, которая ха­рактеризуется поражением дорсальной повер­хности ногтевой пластинки. На поверхности ногтевых пластинок имелись белые пятна, захватывающие большую часть ногтя (? и более поверхности). У 2 больных с длитель­ностью течения процесса более 5 лет цвет пятен был бело-желтого цвета, у 2 — коричне­вого, у 1 — серого. Пораженные ногти были шероховатыми и рыхлыми, вследствие чего легко крошились. Ногтевые пластинки у большинства больных были дистрофичными. Матрикс и эпителий ногтевого ложа не были поражены. Воспалительной реакции со сто­роны окружающей кожи не наблюдалось. У 3 больных поверхностная белая форма они-хомикоза сочеталась с дистальной.

Проксимальная подногтевая форма онихомикоза отмечена у 6 (1,3%) больных, она ха­рактеризовалась поражением проксимально­го валика, матрикса и ногтевого ложа у всех больных. При этом у 2 пациентов (обе жен­щины) поражены были только по 3-5 ногтей кистей. Обе больные отмечали, что пораже­нию ногтевых пластинок предшествовали изменения со стороны ногтевых валиков. Сначала ногтевые валики краснели, уплот­нялись, набухали, становились блестящими и болезненными, вследствие чего кожица от­делялась от ногтевой пластинки и разруша­лась. На ногтевых пластинках с проксималь­ного отдела отмечались изменения в цвете, поверхность пластинок становилась неров­ной, шероховатой, теряла характерный блеск, наблюдались дистрофические измене­ния в виде поперечных бороздок и неровнос­тей, смещающихся к свободному краю. У всех больных наблюдались незначительно выраженные проявления паронихии. У 5 больных проксимальной подногтевой формой онихомикоза были поражены ногти стоп, у 1 — ногти стоп и кистей. У 4 больных отмеча­лось поражение более 75% поверхности ног­тя, начиная с проксимального отдела, у 2 -более 50% площади. При осмотре выделялись изменения окраски ногтевой пластинки в виде белесоватых, желтоватых, серых пятен, пре­имущественно в области лунки и ногтевого ложа, где у большинства больных отмечалась обширная отслойка ногтевой пластинки. В области ногтевого ложа и матрикса наблю­далось незначительное воспаление.

Тотальная дистрофическая форма онихомикоза отмечена у 11 (24,4%) больных. У всех заболевание характеризовалось поражением всего ногтя, у 3 пациентов наблюдалось и раз­рушение ногтевой пластинки, чаще с прокси­мального отдела ногтя. У 3 больных прокси­мальные участки ногтевого валика были по­чти незаметны из-за их разрушения, у 2, на­оборот, патологически утолщены, у 3 паци­ентов видны были только раскрошившиеся остатки ногтевой пластинки. У всех больных с разрушенной или неразрушенной ногтевой пластинкой наблюдалось утолщение почти всей поверхности ногтя, он имел цвет желто­вато-серый, желтовато-коричневый, неров­ную поверхность. Подногтевой гиперкератоз у 5 больных был выраженным, у 6 — умерен­но-выраженным.

У всех 45 больных онихомикозом были поражены кожа стоп, стоп и кистей или кис­тей. Интертригинозная форма микоза стоп была диагностирована у 12 больных. Острое течение микоза было диагностировано у 6 больных, подострое — у 6. Острая форма ми­коза характеризовалась наличием эритемы и отечности кожи в межпальцевых складках, прилегающих боковых поверхностях кожи между третьим и четвертым и четвертым -пятым пальцами обеих стоп — у 6 больных или преимущественно одной стопы — у 3 больных. Воспалительная эритема и отечность разной степени выраженности распространялась на подошвенную, тыльную поверхности паль­цев и прилегающую часть подошвы. В меж­пальцевых складках, прилегающих боковых поверхностях, а у некоторых больных и на подошвенной поверхности пальцев имелись влажные эрозии, покрытые серовато-белой, легко снимающейся массой мацерированного эпидермиса. Эрозии имеют четкие грани­цы и окаймлены воротничком набухшего ро­гового слоя эпидермиса. В глубине межпаль­цевых складок наблюдаются болезненные трещины. Кожа пальцев у большинства боль­ных отечная, инфильтрированная. У части больных наблюдалась краснота, отечность, трещины на коже межпальцевых складок, боковых поверхностей второго-третьего пальцев. У 2 больных эритема и отечность кожи распространились на тыльную поверх­ность пальцев. У 2 больных на тыльной по­верхности и подушечках пальцев имелись пузырьки размером с просяное зерно и чече­вицу, эрозии. Из-за выраженной болезненно­сти отмечалось затруднение ходьбы у 2 боль­ных.

Подострое течение отмечалось у 6 боль­ных с наличием трещин в глубине, эритемой и шелушением по бокам складок.

Дисгидротическая форма микоза стоп на­блюдалась у 6 больных. У 2 пациентов она сочеталась с интертригинозной формой, у 4 -со сквамозной и интертригинозной.

У всех больных высыпания локализова­лись на коже подошв, главным образом на своде стопы, у 6 больных также и в области пяток. У большинства больных процесс на­чинался на одной стопе, но со временем рас­пространялся на другую. Клинические про­явления заболевания характеризовались вы­сыпанием пузырьков величиной с просяное зерно, чечевицу. У 6 больных пузырьки были и более крупные, размером с мелкую горо­шину. Большинство пузырьков имели плот­ную покрышку. Содержимое большинства везикул было серозным, часть пузырьков имели серозно-гнойное содержимое. Везику­лы были на ощупь плотные, напоминающие разваренные зерна саго. У большинства боль­ных пузырьки были множественными, места­ми сгруппированными. У 5 больных наблю­дались крупные многокамерные пузыри вследствие слияния отдельных везикул. Име­лись единичные или множественные пластин­чатые корочки коричневого цвета. Вслед­ствие отторжения корочек отмечались розо­вые сухие слегка шелушащиеся поверхности с четкими границами с воротничком отслаи­вающегося рогового слоя эпидермиса. У ча­сти больных по периферии этих очагов на­блюдались разбросанные везикулы. Вскрыв­шиеся пузырьки обнажали эрозии ярко-крас­ного цвета с мокнутием. У некоторых боль­ных имелись сплошные эрозивные очаги с четкими фестончатыми очертаниями.

У всех больных процесс имел хроническое рецидивирующее течение, обострения насту­пали через различные периоды времени (ме­сяцы, годы), чаще весной и летом. У боль­шинства больных с длительным течением наблюдалась поверхностная инфильтрация кожи застойного синюшно-красноватого цве­та.

Смешанная форма микоза стоп отмеча­лась у 18 больных. Сочетание сквамозной и интертригинозной форм наблюдалось у 11 больных, сквамозной, дисгидротической и интертригинозной — у 7. Сквамозная форма ми­коза характеризовалась поражением подошв, включая и боковые поверхности стоп; в об­ласти большого пальца, мизинца. На коже подошв у 8 больных имелись очаги пораже­ния разной величины с четкими границами, неправильной формы. Кожа в очагах пора­жения имела розовый или красновато-синюш­ный цвет, несколько инфильтрирована, по­крыта серовато-белыми мелкопластинчаты­ми, у некоторых больных крупнопластинча­тыми чешуйками. По краям очагов пораже­ния наблюдался окаймляющий бордюр отсло­ившегося рогового слоя эпидермиса. У неко­торых больных, наряду со сквамозными из­менениями, отмечались ограниченные или распространенные гиперкератотические на­слоения, локализовавшиеся преимуществен­но в области передней трети медиальной и ла­теральной частей подошв. В этих местах на­блюдались глубокие болезненные трещины. У 10 больных наблюдалось сплошное пора­жение подошвенной поверхности пальцев и кожи подошв. Кожа подошв была слегка инфильтрирована, синюшно-красного цвета с разлитым гиперкератозом. Определялось обильное муковидное шелушение, преимуще­ственно кожных бороздок, вследствие чего наблюдался своеобразный сетчатый рисунок. Выраженная сухость кожи на боковых повер­хностях стоп, в особенности пяток, более или менее выраженный гиперкератоз привели к образованию глубоких болезненных трещин. Во всех межпальцевых складках наблюда­лось шелушение. Аналогичная картина отме­чалась при поражении ладоней и ладонной поверхности пальцев.

Стертая форма микоза стоп наблюдалась у 9 больных. Она характеризовалась едва за­метным шелушением в межпальцевых склад­ках стоп, преимущественно между 3-4 и 4-5 пальцами и на подошвах. У 4 больных в се­редине межпальцевой складки имелась ма­ленькая поверхностная трещина без субъек­тивных ощущений. У 5 больных была пора­жена только одна межпальцевая складка. У некоторых больных на своде стоп или их бо­ковых поверхностей отмечались ограничен­ные малозаметные очаги шелушения.

Сопутствующие заболевания были выяв­лены у 42 (68,9%) больных. Варикозным симптомокомплексом и тромбофлебитом глубо­ких вен нижних конечностей страдали 12 (26,6%) больных, вследствие чего у 4 были трофические язвы голеней; хроническим га­стритом, колитом, язвенной болезнью желуд­ка и 12-перстной кишки страдали 13 (20%), хроническим гепатитом и гепатохолециститом — 7 (15,5%), сахарным диабетом — 10 (22,2%), эндемическим зобом I и II степеней -9 (20%), хроническим тонзиллитом, синуси­тами, кариесом — 13 (28,8%), гипертоничес­кой болезнью и атеросклерозом — 22(26,6%), аллергическими заболеваниями (крапивница и отек Квинке, ринит и риноконъюнктивит, астматический бронхит и бронхиальная аст­ма, пищевая и лекарственная аллергия) -11(24,4%). По 4-5 сопутствующих заболева­ния имели 8 больных, по 2-3 заболевания -25, по одному — 8.

Всем 45 больным проведены иммунологи­ческие исследования. Состояние показателей клеточного звена иммунитета определялось путем исследования абсолютного и относи­тельного количества лимфоцитов в 1 мл пе­риферической крови, относительного содер­жания СД3 (Т-общие лимфоциты), их субпо­пуляций СД4 (Т-хелперы), СД8 (Т-супрессоры) и их соотношение. Показатели гумораль­ного иммунитета определялись по содержа­нию СД20 (В-лимфоцитов) в периферической крови, иммуноглобулинов А, М, О и цирку­лирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови. Из показателей неспецифи­ческой реактивности организма исследова­лись фагоцитарная активность лейкоцитов (ФА) и фагоцитарное число (ФЧ). Состояние иммунологических показателей у больных онихомикозом было следующим (табл.)

Состояние иммунологических показателей больных онихомикозом

Показатели

Контроль

Больные

Р

Лимфоциты, абс

2248+165

2005+146

>0,1

Лимфоциты, %

31,4+1,8

28,5+1,5

>0,1

СД3 (Т-лимфоциты), %

64,2+2,7

52,1+2,6

<0,01

СД4 (Т-хелперы), %

36,7+2,0

32,4+1,8

>0,1

СД8 (Т-супрессоры), %

21,9+1,4

17,2+1,5

<0,05

СД4/СД8

1,7+0,1

1,9+0,1

>0,1

СД20 (В-лимфоциты),%

19,2+1,2

22,9+1,7

>0,1

Ig A, г/л

2,11+0,18

1,60+0,16

<0,05

Ig М, г/л

1,73+0,15

2,13+0,17

>0,1

Ig G, г/л

12,9+1,2

17,7+1,8

<0,05

ЦИК, г/л

2,25+0,19

3,09+0,24

<0,02

ФАЛ, %

73,4+5,1

56,7+4,4

<0,02

ФЧ

5,7+0,4

4,4+0,4

<0,05

Как видно, у больных онихомикозом, по сравнению со здоровыми донорами, отмеча­ется угнетение активности лимфоцитов — ос­новных иммуннокомпетентных клеток, выра­зившееся в тенденции к абсолютной и отно­сительной лимфопении, уменьшении общего количества СД3 (Т — общие лимфоциты), их СД8 (Т-супрессоры) субпопуляции и тенден­цией к снижению СД4 (Т-хелперы) субпопу­ляции и иммунорегуляторного индекса. Из 45 больных у 8 количество СД3 лимфоцитов было повышено, у 12 — соответствовало зна­чениям здоровых людей, у 25 — снижено. При исследовании субпопуляций СД3 клеток ус­тановлено, что у 8 обследованных преобла­дает повышенная активность супрессорной субпопуляции (СД8) лимфоцитов, у 6 боль­ных зарегистрирована нормальная их функ­циональная активность, у 31 — пониженная. У 11 пациентов выявлено повышенное содер­жание СД4 субпопуляции, у 21 — пониженное, у 13 — не отличалось от данных контрольной группы.

Со стороны показателей гуморального иммунитета определяется повышение их ак­тивности, что проявилось увеличением содер­жания в сыворотке крови (соответственно в 1,3 и в 1,3 раза) иммуноглобулинов M и G и тенденцией к повышению количества СД20 (В-лимфоцитов) лимфоцитов. Уровень Ig M у 47% больных онихомикозом был выше, чем у здоровых людей, у 36% — в пределах нор­мы, у 17% — ниже. Содержание сывороточно­го Ig G у 49% пациентов было больше, чем в контрольной группе, у 38% соответствовало нормальным величинам, у 13 % — понижен­ное. Отчетливые нарушения имелись и со сто­роны циркулирующих иммунных комплек­сов, содержание которых у больных онихомикозом было в 1,4 раза больше, чем у здо­ровых людей. Увеличение содержания ЦИК наблюдалось у 28 больных, уменьшение — у 8, нормальное — у 9. Снижение функциональ­ной активности нейтрофилов, на что указы­вают пониженные цифры фагоцитарной их активности и фагоцитарного числа, позволя­ет заключить о нарушении неспецифических факторов защиты у больных онихомикозом. ФАЛ и ФЧ были снижены соответственно у 27 и 31 больных онихомикозом, в пределах нормальных величин — у 9 и 7, повышены – у 9 и 7.

У больных давностью заболевания свыше 5 лет, а также с тотально — дистрофической формой онихомикоза иммунологические на­рушения были более выражены.

Заключение

Таким образом, наши исследования пока­зали, что онихомикоз у больных пожилого и старческого возрастов характеризуется боль­шим количеством пораженных ногтей, выра­женностью клинических проявлений, боль­шим количеством сопутствующих заболева­ний, значительными иммунологическими на­рушениями.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абидова З.М., Байназаров Н.Б. Распро­страненность дерматомикозов в Республике Узбекистан по результатам целевых осмот­ров. // Проблемы медицинской микологии. 2006. Т.8, №2. С.14-15.

2. Беляев Г.М., Логунов В.П., Федотов В.П. и др. Лечение и профилактика пиодермитов и микозов стоп на предприятиях машинострои­тельной и химической промышленности: метод.рекомендации. Харьков, 2003. 30 с.

3. Иванов О.Л., Новоселов В.С., Солнце­ва Н.А., Смирнов К. В. Орунгал в лечении онихомикозов: отдаленные результаты пульс-терапии. //Росс. жур. кожных и вен. Болезней. 2000. №4. С. 51 — 53.

4. Лещенко В.М., Лещенко Г.М. Лоцерил в терапии онихомикозов // Росс. журн. кож. И вен. бол. 1998. № 2. С.51-54

5. Рукавишникова В.М., Суколин Г.И., Куклин В.Т. Лечение и профилактика мико­зов стоп. Казань, 1994.

6. Самцов А.В. Особенности лечения они-хомикозов у пожилых людей. // Вестн. дерматол. ивенерол. 2004. № 2. С.60-62

7. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Онихоми-козы. Грибковые инфекции ногтей. М., 1998. 124 с.

8. Степанова Ж.В., Скрипкин Ю.К. Опыт применения итраконазола (орунгала) в лече­нии грибковых заболеваний ногтей и кожи. / /Вестник дерматол. и венерол. 2001. № 2. С. 66 — 68.

9. Юцковский А.Д., Лещенко Г.М., Федо­тов В.П. Циркулирующие иммунные комп­лексы при грибковых и экзематозных пора­жениях кожи стоп.// Вестн. дерматол. и венерол. 1988. № 1. С.22-26.

10. Юцковский А.Д., Федотов В.П. Имму­нология дерматофитий. Владивосток, 1994. 142с.

Касымов О.И., Салимов Б.М., Касымов А.О.

Клинико-иммунологические особенности они-хомикоза у лиц пожилого и старческого воз­растов

Из 45 больных в возрасте от 60 до 85 лет (мужчин — 36, женщин — 9) дистально — лате­ральная форма онихомикоза выявлена у 23 (51,1%), поверхностно белая — у 5 (11,1%), проксимально подногтевая — у 6, тотально-дистрофическая — у11 (24,4%). У всех боль­ных онихомикозом выявлены различные фор­мы микоза стоп. Определено угнетение кле­точного звена иммунитета (уменьшение CD3 и CD8 лимфоцитов) и повышения активнос­ти гуморального (увеличение содержания им­муноглобулина М, О и циркулирующих им­мунных комплексов).

Касымов О.И., Салимов Б.М., Касымов А.О.

Хусусиятҳои клиники-иммунологии онихомикоз дар сину соли миёна ва куҳансолӣ.

Аз 45 бемор дар синну соли аз 60 то 85 сола (мардхо — 36, занхо — 9), намуди дистали-латералии онихомикоз дар 23 (51,1%), сатҳии сафед дар — 5 (11,1%), проксималии зеринохуни — дар 6, дистрофики тоталӣ дар – 11 (24,4%) нафараш муайян карда шуд. Дар хама беморони онихомикоз намудҳои гуногуни микози кафи пой пайдо шуд. Дар ин гуруҳи беморон пастшавии қисмати ҳучайравии масуният (камшавии CD3 ва CD 8 лимфоситҳо) ва баландшавии фаъолияти гуморалӣ (зиёдшавии иммуноглобулини М, G ва маҷмуи даврзанандаҳои масунӣ (ЦИК) муайян карда шуд.

 

Kasimov O. I., Salimov B. M., Kasimov A. O.

The clinical and immunological features of onychomycosis in elderly and the senile age

From among 45 patients at the age of 60-85 (men — 36, women — 9) with onychomycosis 23 (51.1%) had distal and lateral form, 5 (11.1%) -superficial and white, 6 (13.3%) — proximal and hyponychial, 11 — total and dystrophic. All patients with onychomycosis had various forms of the athlete's foot. The cell immunity decreased (fall of CD3 and CD8) and the humoral one increased (raise of IgM, IgG and the circulating immune complexes).

.

Комментарии

Back to Top