Нарзуллаева А.Р., Нарзуллаева З.Р., Каримова Л.М.

Кафедра кардиологии с курсом клинической фармакологии ТИППМК

Ключевые слова: артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, перименопаузальный период

В статье представлены результаты изучения клинико-функциональных особенностей арте­риальной гипертензии и ишемической болезни сердца у 95 женщин в возрасте от 37 до 55 лет в перименопаузальном периоде. В зависимости от степени нарушения менструальной функ­ции обследованные женщины были разделены на 2 группы. I группу составили 30 женщин в пременопаузальном периоде, а также женщины, у которых регистрировался нерегулярный менструальный цикл за последние 3-11 месяцев. Во II группу были включены 65 женщин в постменопаузальном периоде. Для большинства обследованных женщин характерно раннее развитие перименопаузальных изменений. У 20% больных регистрировалась преждевременная менопауза, у 30,8% женщин — ранняя. Среди лиц с постменопаузой 53,8% составляют женщи­ны в возрасте 35-45 лет. Взаимосвязь времени появления жалоб на подъемы артериального давления с началом нарушений менструального цикла отметили 73,3% женщин I группы и 55,4% женщин II группы. В 10% случаев среди больных I группы и в 38,5% среди больных II группы перименопаузальный период характеризовался усугублением течения артериальной гипертензии. В ходе проведенного исследования установлены особенности клинико-функционального течения данных заболеваний в зависимости от тяжести климактерического синдрома.

Narzullaeva A.R., Narzullaeva Z.R., Karimova L.M.

CLINICO-FUNCTIONAL FEATURES OF ARTERIAL HYPERTENSION AND ISCHEMIC HEART DISEASE IN THE PERIMENOPAUSAL PERIOD

Department of Cardiology with the course of clinical pharmacology TIPGPMP

Key words: hypertension, coronary heart disease, women, perimenopausal

The article presents the results of a study of clinical and functional features of arterial hyperten­sion and ischemic heart disease in 95 of women ages 37 to 55 years in the perimenopausal period. Depending on the degree of disorder of menstrual function surveyed women were divided into 2 groups. Group I includes 30 women perimenopausal period, also women, whose registered irregular menstrual cycles over the past 3-11 months. The second group included 65 women in the postmenopausal period. For the majority of the surveyed women typically early development perimenopausal changes. In 20% of patients recorded premature menopause, 30,8% of women early. Among persons with postmenopausal 53,8% of women aged 35-45. Correlation of time of appearance of complaints on the blood pressure rises with the beginning of the menstrual cycle disorders noted 73,3% of women in the first group and 55,4% of the women in the second group . In 10% of cases among patients in group I and in 38,5% among the patients of group II perimenopausal period was characterized by a worsening of arterial hypertension. In the course of the study the peculiarities of the clinical and functional flow data diseases depending on the severity of climacteric syndrome..

Актуальность

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) в настоящее время занимают ведущее место среди причин смертности, заболеваемости и инвалидизации практически во всем мире [3]. Наиболее распространенными и имеющими большое социальное значение среди этой группы забо­леваний являются артериальная гипертензия (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС). При этом течение этих заболеваний среди мужской и женской популяций человечества отличаются и имеют свои характерные отличия [2, 4]. В США сердечно-сосудистые заболевания являются причиной смерти 43% женщин в возрасте свыше 50 лет. В структуре смертности в Европе сер­дечно-сосудистые заболевания составляют 55% у женщин и 43% — у мужчин [8]. Аналогичная ситуация с неуклонным ростом заболеваемости и смертности от ИБС у женщин выявляется и в России [3]. В Таджикистане такие заболевания, как АГ, ИБС, цереброваскулярные заболевания и атеросклероз в совокупности занимают 67,3% от всех первично зарегистрированных ССЗ. ИБС в общей структуре смертности женского населения Европы составляет 23%. Частота смерти от инфаркта миокарда у женщин яв­ляется аналогичной мужской, но с опоздани­ем на 10 лет. ИБС тесным образом связана с артериальной гипертензией. Рост смертности от ИБС у женщин происходит параллельно с возрастанием артериального давления. По мере исчезновения защитного влияния эстрогенов на сердечно-сосудистую систему у женщин в кли­мактерическом периоде, а также в связи с воз­растными изменениями прогрессивно возраста­ет частота сердечно-сосудистых заболеваний, и к 65-70 годам она соответствует таковой у муж­чин [6, 7]. При этом имеет место более высокий риск развития сердечно-сосудистой патологии и смертности у женщин в постменопаузе, чем у менструирующих [1]. Наступление менопаузы нередко характеризуется обострением имею­щихся и возникновением новых заболеваний. При этом часто отмечается маскировка клини­ческих проявлений и взаимоотягощение, изме­нение течения как эндокринного заболевания, так и климактерического синдрома и поздних осложнений менопаузы, в том числе и со сторо­ны сердечно-сосудистой системы [5]. Однако до настоящего времени малоизученными остаются вопросы, касающиеся особенностей течения АГ и ИБС в перименопаузальном периоде, их взаимосвязь с выраженностью гормональных изменений и тяжестью течения климактериче­ского синдрома. Нерешенным остается вопрос о необходимости гормонозаместительной тера­пии в постменопаузальном периоде. Цель исследования

Изучить клинико-функциональные особен­ности артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца у женщин в перименопаузальном периоде.

Материал и методы исследования

Нами было обследовано 95 женщин в возра­сте от 37 до 55 лет (средний возраст 44,5±0,6 лет), обратившихся за консультативной помощью в Республиканский клинический центр кардио­логии (РКЦК) и в отделение Гинекологической эндокринологии клиники Таджикского науч­но-исследовательского института акушерства, гинекологии и перинатологии (ТНИИ АГиП) МЗ РТ. Обязательным критерием включения пациентов в исследование было наличие у них артериальной гипертензии (АГ).

АГ диагностировалась при выявлении уров­ня систолического АД равного и более 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД > 90 мм рт.ст. во время 3 визитов с интервалом в 1 неделю (ВОЗ, 1999). Из исследования исключались пациен­тки, имеющие признаки застойной сердечной недостаточности, клапанные и врожденные пороки сердца, печеночную и почечную недо­статочность, а также страдающие вторичными формами АГ. Контрольную группу составили 30 здоровых женщин репродуктивного возраста (средний возраст 28,5±0,7 лет).

В зависимости от степени нарушения мен­струальной функции все пациентки (95 человек) были разделены на 2 группы. I группу составили 30 женщин в пременопаузальном периоде, а также женщины, у которых регистрировался нерегулярный менструальный цикл за последние 3-11 месяцев (средний возраст — 42,1±0,6 лет). Во II группу были включены 65 женщин (средний возраст 45,6±0,6 лет) в постменопаузальном периоде, при этом продолжительность постменопаузального периода составляла в среднем 11,8±0,6 месяцев.

Всем больным по стандартным методикам проводилось измерение АД по методу Ко-роткова, антропометрическое исследование с определением индекса массы тела — ИМТ. Оценивался тип ожирения по индексу «талия/ бедро» (ОТ/ОБ). Также определялись содер­жание в крови общего холестерина (ОХС), липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и триглицеридов (ТГ). Проводилась проба на толерантность к глюкозе, определение уровней эстрадиола и прогестерона иммуноферментным методом с использованием тест-системы, регистрация ЭКГ, тест с 6-минутной ходьбой, велоэргометрия, холтеровское ЭКГ-мониторирование, мониторирование АД и частоты пульса в течение 24-х часов, эхокардиографическое исследование. Степень выраженности КС оценивалась по методу Куппермана с определением модифицированного менопаузального индекса. Кроме того, нами прово­дилось изучение эффективности гормонозаместительной терапии в сочетании с базисной терапией (гипотензивной, антиангинальной) на течение КС, гемодинамические и метабо­лические показатели. Для выявления абсо­лютных противопоказаний к назначению ГЗТ нами был проведен ультразвуковой скрининг органов малого таза и печени, маммография, денситометрия. Исследование проводилось у 41 пациентки в возрасте 45-55 лет (средний возраст 51,2±1,4 года), находящихся в менопа­узе, со среднетяжелым и тяжелым течением КС (модифицированный менопаузальный индекс > 35 баллов). Все больные были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили 20 пациенток, которые на фоне базисной (гипотензивной, антиангинальной) терапии получали ГЗТ фемостоном 2/10 (2 мг 17Р-эстрадиола и 10 мг дидрогестерона); во 2-ю группу включена 21 пациентка, которые получали только базисную терапию. Длительность лечения составила 6 ме­сяцев. До и после шестимесячного курса тера­пии проводилась оценка течения КС по ММИ, частоте ангинозных приступов, оценивались данные теста с 6-минутной ходьбой, суточного АД мониторирования, эхокардиографического исследования и метаболического профиля.

Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи программы 8ТАТКТГСА и пакета стандартных статистиче­ских программ. Для оценки статической досто­верности различий средних величин применяли критерий Стьюдента. Различия считались досто­верными при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе полученных результатов нами было выявлено, что для большинства обследо­ванных нами женщин характерно раннее разви­тие перименопаузальных изменений. Так, у 20% больных регистрировалась преждевременная менопауза (до 40 лет) и еще у 30,8% женщин -ранняя менопауза (40-44 года). Также следует отметить, что среди лиц с постменопаузой (II группа) 53,8% составляют женщины в возрасте 35-45 лет, а средний возраст наступления мено­паузы в целом по группе — 44,5±0,6 лет.

Для клинической оценки выраженности климактерического синдрома нами был ис­пользован метод Куппермана с вычислением модифицированного менопаузального индекса. В среднем ММИ в I группе составлял 38,7±1,6 баллов, во II группе — 48,3±1,5 баллов (р<0,001). Таким образом, средняя степень выраженности климактерического синдрома в обеих группах являлась умеренной.

При проведении тщательного опроса и сбо­ра анамнеза нами была отмечена взаимосвязь времени появления жалоб на подъемы АД с началом нарушений менструального цикла или с менопаузой. Подобную закономерность отме­тили 73,3% женщин I группы и 55,4% женщин II группы. Кроме того, в 10% случаев среди боль­ных I группы и в 38,5% среди больных II группы перименопаузальный период характеризовался усугублением течения АГ.

При проведении суточного мониторирования АД в выделенных группах были получены следующие результаты. Оказалось, что женщи­ны II группы имеют более высокие значения среднесуточных величин как систолического (САД) (181,8±1,7мм рт.ст. против 162,1±2,9 мм рт.ст. у больных I группы, р<0,01), так и диастолического АД (ДАД) (106,1±0,7мм рт. ст. против 100,1±1,1 мм рт.ст. у больных

I группы, р<0,05). Вариабельность САД и ДАД в дневные и ночные часы была выше в группе пациенток в постменопаузе: для САД

— 10,1±1,8 мм рт.ст. в первой группе и 13,6±4,2 мм рт.ст. во второй группе (р<0,05), для ДАД

— 7,8±4,2 мм рт.ст. и 11,1±2,9 мм рт.ст. соот­ветственно (р<0,05). Кроме этого, у больных

II группы, несмотря на отсутствие различий в суточном индексе АД, значительно чаще (в 74% случаев) регистрировались нарушения суточного профиля АД в виде кривых АД типа «овер-диппер», «нон-диппер», «найт-пиккер». Подобные нарушения суточной ритмики АД у больных I группы встречались существенно реже (34%, р<0,05).

При анализе данных эхокардиографии обращает на себя внимание одно обстоя­тельство — ГЛЖ была выявлена у 67 из 95 женщин, т.е. в 70,5% случаев. Из них: в I группе ГЛЖ регистрировалась у 18 пациен­ток (в 60% случаев), а во II группе — у 49% (75,4% случаев, р>0,05). Однако концентри­ческая ГЛЖ была более характерна для лиц II группы, особенно при наличии тяжелого течения КС. Так, концентрическая ГЛЖ сре­ди данной категории лиц встречалась в 75,5% случаев (37 из 49 больных, имеющих ГЛЖ), что было существенно выше, чем в I группе (р<0,05). По частоте встречаемости других вариантов ремоделирования миокарда ЛЖ анализируемые группы существенно между собой не различались (р>0,05).

В результате проведенного антропометри­ческого исследования было установлено, что среди женщин основной группы преобладают лица с избыточной массой тела и ожирением.

Так, среди больных I группы нормальная масса тела регистрировалась лишь в 16,7% случаев, а среди больных II группы — у 29,2% пациентов, что было существенно ниже в сравнении с лицами контрольной группы (76,7%, р<0,01). Ожирение достоверно чаще встречалось у лиц II группы, по сравнению с I (71,8% против 33,3%, р<0,01) (рис. 1). При исследовании распределения жира выявлено, что андроидный тип ожирения встречается несколько чаще во II группе — в 36 случаях (55,4%о), чем в I группе — в 14 случаях (46,7%).

Рис. 1. Степень и частота ожирения в исследуемых группах

Для выявления ИБС всем больным была проведена проба с физической нагрузкой -велоэргометрия, а также 24-часовое Холтеровское мониторирование ЭКГ. При исполь­зовании данных методик ИБС была выявлена у 28 пациенток (29,4% от всех обследованных). ИБС существенно чаще выявлялась во II группе (у 25 человек, 38%), чем в первой (3 пациентки, 10%, р<0,01). При этом следует отметить, что в I группе у всех больных была диагностирована стенокардия напряжения (СН) II функционального класса (ФК). Во второй группе стенокардия напряжения ФК II была выявлена у 13 пациентов (20% случаев), а у 12 пациенток (18,4%) стенокардия напряже­ния III ФК, среди которых у 6 женщин (9,2%) на момент поступления в стационар и вклю­чения в исследование была диагностирована нестабильная стенокардия. Кроме того, среди обследованных во II группе был выявлен 1 случай (1,5%) ранее перенесенного инфаркта миокарда.

В ходе исследования были выявлены следующие нарушения ритма в I группе: у 5 пациенток (16,7%) регистрировалась наджелудочковая экстрасистолическая аритмия и еще у 2(6,7%) — желудочковая экстрасистолия невысоких градаций (Lown I-II). Во II группе 12,3% ритм имел несинусовое происхождение, в 5 случаях (7,8%) у больных отмечалась по­стоянная форма мерцания предсердий и по 1 случаю (1,5%) — идиовентрикулярный, нижнепредсердный ритм и суправентрикулярная тахикардия, у 7 пациенток (10,8%) регистри­ровалась наджелудочковая экстрасистоличе­ская аритмия и еще у 4 больных (6,1%) — же­лудочковая экстрасистолия, причем у одной пациентки высоких градаций (Lown IVa).

При изучении содержания эстрадиола в сыворотке крови было выявлено снижение уровня данного гормона в обеих группах женщин. Причем наибольшее его снижение отмечено у женщин, находящихся в пост­менопаузе. Так, содержание эстрадиола в I группе женщин составило 148,3±5,6 пмоль/л, тогда как во II группе его уровень был в 2 раза ниже (72,2±2,0 пмоль/л) (рис. 2). Анализ полученных результатов позволил выявить наличие тесной ассоциации между уровнем эстрадиола и клиническими прояв­лениями КС, ИБС, АГ и метаболическими нарушениями, развивающимися в период постменопаузы. Так, проведенный корре­ляционный анализ выявил наличие тесной корреляционной взаимосвязи уровня эстрадиола в крови со следующими показателями: уровнем САД (г=-0,61, р<0.01), уровнем ДАД (г=-0,47, р<0,01), вариабельностью САД (г=-0,52, р<0,02). Также выявлены корреляции с уровнем ОХ (г=0,51, р<0,02), ТГ (г=-0,47, р<0,02), уровнем ХС ЛПНП (г=-041, р<0,05), ХС ЛПВП (г=+0,30, р<0,05) и уровнем глю­козы натощак (г=-0,35, р<0,05), а также ИМТ (г=-0,55, р<0,01).

Рис. 2. Концентрация эстрадиола и прогестерона в крови женщин в основной группе

Учитывая полученные результаты, были изучены особенности течения АГ, ИБС и распространенности метаболических на­рушений в подгруппах больных с низким и более высоким уровнем эстрадиола в крови среди больных, находящихся в постменопау­зе (т.е. среди женщин II группы). В качестве критерия разделения больных на подгруппы была выбрана медиана содержания эстрадиола в этой группе пациентов, которая составила 70,5 пмоль/л. В результате такого разделения в первую подгруппу вошли 34 женщины с содержанием эстрадиола свы­ше 70,5 пмоль/л, во вторую подгруппу — 31 женщина с уровнем эстрадиола менее 70,5 пмоль/л.

Пациентки с низким уровнем эстрогенов характеризовались более тяжелым течени­ем АГ, а именно: более высокими цифрами САД (186,5±1,9 мм рт.ст., против 175,4±2,1 мм рт.ст.; р <0,02), часто кризовым течением АГ, более высокой вариабельностью САД (15,6±2,9 мм рт.ст. против 11,4±3,6 мм рт.ст.; р<,05), а также выраженными утренними подъемами АД, которые, как известно, явля­ются крайне неблагоприятными для гипер­тоников в связи с высоким риском развития острых кардиальных и цереброваскулярных катастроф. По другим показателям суточного мониторирования АД анализируемые группы существенно не различались (р>0,05).

При проведении сравнительной оценки показателей эхокардиографии оказалось, что у женщин с низким уровнем эстрадиола формируется почти исключительно наибо­лее неблагоприятный концентрический тип гипертрофии миокарда (77% против 38%, р<0,05).

При анализе частоты и выраженности метаболических нарушений оказалось, что женщины с низким содержанием эстрадиола имеют более высокий уровень глюкозы крови (6,42±0,65 ммоль/л, против 5,62±0,81 ммоль/л, р<0,05), ТГ (2,74±0,84 против 2,11±0,51 ммоль/л, р<0,05) и более низкие значения ХС ЛПВП (0,87±0,09ммоль/л против 0,99±0,08 ммоль/л, р<0,05).

По частоте встречаемости ИБС выделен­ные группы пациентов существенно не раз­личались, хотя отмечалось некоторое прева­лирование данного показателя у больных II группы (45,1% против 26,4%). В то же время обращает на себя внимание более тяжелое течение ИБС, т.е. наличие более высокого ФК стенокардии напряжения у лиц с низким содержанием эстрадиола в крови (ФК III: 32,2% против 6,0% в первой группе, p<0,01). Кроме того, следует отметить более частую встречаемость серьезных нарушений ритма (в первую очередь, мерцательную аритмию) у больных II группы (12,8% против 3%, p<0,05), что, несомненно, повышает у них риск кардиоэмболических и аритмических осложнений.

В отношении уровня прогестерона нами были получены следующие результаты. Ока­залось, что его сывороточная концентрация, составив 12,6±1,6 нмоль/л у пациенток в пременопаузе (I группа), существенно не отличалась от значения аналогичного пока­зателя у лиц II группы (11,4±0,94 нмоль/л, p>0,05).

Заключение

Таким образом, снижение эстрадиола (но не прогестерона) в период перименопаузы у женщин ассоциировано с развитием тяжелого КС, гемодинамическими, метаболическими нарушениями, ответственно за формирование дислипидемий, нарушений жирового и угле­водного обмена, причем данные нарушения наиболее выражены у лиц с уровнем эстрадиола менее 70 пмоль/л.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

ЛИТЕРАТУРА

1. Акунтц К.Б. Менопауза. М.: Триада, 2004. 78с.

2. Баранова, Е.И. Метаболический сердеч­но-сосудистый синдром в постменопаузе // Артериальн. гипертензия. 2005. №2. С. 111-116.

3. Болезни сердца: Руководство для врачей / под ред. Р.Г. Оганова, И.Г. Фоминой. М.: Литтерра, 2006. 1328 с.

4. Владимирова Н.Н., Кульниченко Т.В., Прохорович Е.А. Профилактика сердечно­сосудистых заболеваний у женщин //Русский медицинский журнал. 2006. Т. 14, №20. С. 1493-1495.

5. Маличенко С.Б., Овчинникова С.Г. Пост-менопаузальный метаболический синдром: новые возможности терапии //Фарматека: Международный медицинский журнал. 2004. №6. С. 73-78.

6. Сметник В.П., Ильина Л.М. Артериаль­ная гипертензия в пери- и постменопаузе: поло­вые особенности и роль дефицита эстрогенов // Гинекологическая эндокринология. 2007. Т.9, №.6. С.35-39.

7. Сметник В.П. Климактерические рас­стройства и методы их коррекции // Consilium-Medicum. 2007. Т.9, №6. С. 65-70.

8. Чуршин А.Д. Клинико-функцииональные и метаболические характеристики ишемической болезни сердца у женщин и дифференци­рованная терапия: автореф. дисс….докт. мед. наук. Пермь, 2009. 49 с.

REFERENCES

1. Akuntts K.B. Menopauza. Moscow, Triada Publ., 2004. 78 p.

2. Baranova, E.I. Metabolicheskiy serdech-no-sosudistyy sindrom v postmenopauze [The metabolic cardiovascular syndrome in postmeno-pause]. Arterial'naya gipertenziya, 2005, no.2, pp. 111-116

3. Oganova R.G., Fominoy I.G. Bolezni ser-dtsa: Rukovodstvo dlya vrachey [Heart Disease: A Guide for Physicians]. Moscow, Litterra Publ., 2006.1328 p.

4. Vladimirova N.N., Kul'nichenko T.V., Prokhorovich E.A. Profilaktika serdechno-so-sudistykh zabolevaniy u zhenshhin [Prevention of cardiovascular disease in women]. Russkiy meditsinskiy zhurnal, 2006, vol.14, no.20, pp. 1493-1495

5. Malichenko S.B., Ovchinnikova S.G. Post-menopauzal'nyy metabolicheskiy sindrom: novye vozmozhnosti terapii [Postmenopausal metabolic syndrome: new therapeutic options] Farmateka: Mezhdunarodnyy meditsinskiy zhurnal, 2004, no.6, pp.73-78

6. Smetnik V.P., Il'ina L.M. Arterial'naya gipertenziya v peri- i postmenopauze: polovye osobennosti i rol' defitsita estrogenov [Arterial hypertension in peri and postmenopause: sexu­al features and the role of estrogen deficiency]. Ginekologicheskaya endokrinologiya, 2007, vol.9, no.6, pp.35-39

7. Smetnik V.P. Klimaktericheskie rasstroystva i metody ikh korrektsii [Climacteric disorders and methods for their correction]. Consilium-Medi-cum, 2007, vol.9, no.6, pp. 65-70

8. Churshin A.D. Kliniko-funktsiional'nye i metabolicheskie kharakteristiki ishemicheskoy bolezni serdtsa u zhenshchin i differentsirovan-naya terapiya. Avtoref. diss. dokt. med.nauk [Clinico-functional and metabolic characteristics of ischemic heart disease in women and differen­tiated therapy. Dr. med. sci. abstract diss.]. Perm', 2009. 49 p.

Сведения об авторах:

Нарзуллаева Адолат Рахматуллаевна — ассистент кафедры кардиологии с курсом клинической фармакологии ТИППМК, и.о. заведующей курсом клинической фармако­логии ТИППМК, к.м.н.; телефон раб.: (992 37) 2364042, телефон моб.: (992) 918615842; e-mail: adolatnarz@mail.ru

Information about the authors:

Narzullaeva Adolat Rahmatullaevna — the assistance of department of cardiology with course of clinic pharmacology TIPGPMP, the acting chair of the course of clinical pharmacology TIPGPMP, cn. med. sci.; work phone: (992 37) 2364042, mobile phone: (992) 918615842; e-mail: adolatnarz@ mail.ru

.