КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОДОНТОГЕННЫХ ГНИЛОСТНО- НЕКРОТИЧЕСКИХ ФЛЕГМОН ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ В УСЛОВИЯХ ЖАРКОГО КЛИМАТА РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН

Мирзоев М.Ш., Шакиров М.Н., Мирзозода Ш.М., Салимов Б.А.

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОДОНТОГЕННЫХ ГНИЛОСТНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ФЛЕГМОН ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ В УСЛОВИЯХ ЖАРКОГО КЛИМАТА РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН

Кафедра челюстно-лицевой хирургии с детской стоматологией ГОУ ИПОвСЗ РТ

Mirzoev M.Sh., Shakirov M.N., Mirzozoda Sh.M., Salimov B.A.

COMPREHENSIVE TREATMENT OF ODONTOGENIC ROTTEN NECROTIC PHLEGMON OF THE MAXILLOFACIAL REGION IN A HOT CLIMATE OF THE REPUBLIC OF TAJIKISTAN

Department of Maxillofacial Surgery with Children’s Stomatology of the State Education Establishment “Institute of Postgraduate Education in Health Sphere of Republic of Tajikistan”

Цель исследования. Повышение эффективности комплексного лечения больных с одонтогенными гнилостно-некро­тическими флегмонами челюстно-лицевой области в условиях жаркого климата Республики Таджикистан.

Материал и методы. В работе приведены материалы лечения 38 больных с гнилостно-некротическими флегмонами челюстно-лицевой области в возрасте от 18 до 67 лет (мужчин — 22, женщин — 16). Для дренирования вскрытых про­странств были использованы различные дилатационные устройства из сплавов никелида титана марки ТН-10 и ТН-20. Для коррекции иммунологического статуса применяли иммуномодулирующий препарат тимофер в количестве 1 мл (148 мкг) внутримышечно курсом 10 дней. Для дренирования ран использовали дилатационные устройства в зависимости от топографо-анатомической локализации патологического процесса; напряжения мышечных сил, распространенности гнойно-воспалительного процесса и наличия некротических масс.

Результаты. Результаты лечения оценивали по параметрам: отсутствие жалоб, хорошее общее состояние, нор­мализация аппетита (на 4,3±0,7 сутки), исчезновение отека, прекращение экссудации, рассасывание инфильтрата, грануляции и эпителизации ран (с 3,8±0,3 по 7,8±0,5 сутки), нормализация количества лейкоцитов (на 4,2±0,5; 4,8±0,6 сутки), а также пребывание больного на койке (в среднем до 9,8±0,8 суток).

Заключение. Применение иммуномодулятора тимофера на фоне дилатационного метода дренирования гнойных ран свидетельствует о его высокой эффективности при комплексном лечении больных с гнилостно-некротическими заболеваниями челюстно-лицевой области в условиях жаркого климата, он нормализует иммунное состояние больных, улучшает регенераторные возможности тканей.

Ключевые слова: гнилостно-некротическая флегмона, челюстно-лицевая область, дилататоры из никелида титана, тимофер

Aim. Improving the efficiency of complex treatment of patients with odontogenic putrid necrotic phlegmon of the maxillofacial region in a hot climate of the Republic of Tajikistan.

Materials and methods. The article presents materials of treatment of 38 patients with putrid-necrotic phlegmon of the maxillofacial region in age from 18 to 67 (men — 22, women — 16). For drainage of opend spaces had been used different dilatation devices from NiTi alloys brand of VT-10 and VT-20. For correction of the immunological status was used immunomodulatory drug timofer in an amount of 1 ml (148 mg) intramuscularly course of 10 days. For drainage of wounds were used dilatation devicesaccording to topographic anatomical localization of the pathological process; muscle tension power, the prevalence of suppurative inflammation and the presence of necrotic masses.

Results. Treatment outcomes were evaluated on parameters: no complaints, good general condition, normalization of appetite, disappearance of edema, exudation termination, resorption of infiltration, granulation and epithelialization of wounds, normalization of white blood cell count, as well as the patient’s stay in the bed.

Conclusion. Application of immunomodulator-timofer on background of dilatation method of drainage of purulent wounds demonstrates its high performance in complex treatment of patients with putrid-necrotic diseases of the maxillofacial region in a hot climate, it normalizes the immune status of patients, improves tissue regenerative capabilities.

Key words: putrid-necrotic phlegmon, maxillofacial area, dilators from NiTi, timofer

Актуальность

На протяжении последних лет самой распро­страненной формой гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (ЧЛО) являлись одонтогенные флегмоны [3, 8]. При этом многие авторы [1, 2, 7] отмечают увеличе­ние количества больных с данной патологией, указывая на тяжесть течения заболевания, рост частоты атипичных форм, в том числе характери­зующихся молниеносным течением, с большим процентом осложнений и летальных исходов.

С другой стороны, увеличение числа больных с фоновой патологией с исходным изменением иммунологического статуса, снижение уровня жизни населения, постоянно ухудшающиеся экологические условия, массовое бесконтроль­ное и неадекватное применение современных антибактериальных препаратов приводят к таким грозным осложнениям, как сепсис, тром­боз сосудов лица и черепно-мозговых синусов, абсцесс головного мозга, медиастинит, токси- ко-инфекционный шок [11, 12].

Немаловажную роль в цепи патофизиологи­ческих процессов, происходящих в организме у этой категории больных, отводится иммунным механизмам. Совокупность влияния пагубных факторов, исходящих из гнойно-воспалительно­го очага, а также алиментарный дефицит, кото­рый, как правило, отмечается у этой категории больных, приводят к нарушениям иммунной системы организма, оказывающих серьезное влияние на исход заболевания. Острое воспа­ление сопровождается мобилизацией и актива­цией эффекторов врожденного иммунитета и неспецифических факторов защиты как в зоне инфицирования, так и в целостном организме. При любом воспалительном процессе, помимо иммунных механизмов, определенную роль играют состояние гемопоеза, экспрессия моле­кул, их адгезия, синтез хемокинов, способность клеток проходить через сосудистую стенку и накапливаться в очаге острого воспаления. Пусковым моментом для цепи этих событий в очаге воспаления является увеличение уровня противовоспалительных цитокинов, который определяется функциональной активностью кле­ток-эфферентов воспаления, в первую очередь гранулоцитов, моноцитов, лимфоцитов [5, 10].

Поэтому актуальной проблемой клинической медицины является прогнозирование течения воспалительного процесса в ЧЛО и своевремен­ное проведение корригирующих мероприятий.

Научные открытия последних лет в области физики твердых тел позволили российским уче­ным [6] разработать новый класс медицинских материалов, обладающих не только биоинертно­стью, но и новыми качествами: сверхэластично­стью и эффектом памяти формы. Основываясь на этих достижениях, с использованием указанных материалов, в частности, сплава никелида ти­тана марок ТН-10 и ТН-20, в настоящей работе освещены вопросы применения современных технологий активного дренирования ран у боль­ных с гнилостно-некротическими процессами челюстно-лицевой области.

Материал и методы исследования

В период с 2008 по 2015 г. на лечении в от­делении взрослой челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ) Национального медицинского центра МЗ РТ находились 38 больных с гнилостно-не­кротическими флегмонами челюстно-лицевой области в возрасте от 18 до 67 лет. Мужчин было 22, женщин-16.

Лабораторные методы исследования прово­дилась традиционно: общий развернутый анализ крови, биохимический анализ крови, коагуло- грамма, глюкоза в крови, общий анализ мочи, кал на я/г, а также иммунологические исследо­вания и, дополнительно, рентгенологические исследования.

Оперативные вмешательства проводили с широким вскрытием всех анатомических про­странств дна полости рта и шеи.

Для дренирования вскрытых пространств были использованы разработанные нами раз­личные дилатационные устройства из сплавов никелида титана марок ТН-10 и ТН-20 [9]. Ука­занные устройства изготавливали из проволоки этого же сплава диаметром 0,8-1,2 мм (патент РТ, № 428 от 14 09 06 г.) которые имели различные формы. Стерильные дилатационные устройства из никелида титана погружали в холодный физи­ологический раствор при t 0±5° С на 10-15 сек и, сжимая их витки, с помощью двух пинцетов вво­дили в раневой канал (рис.1). Под воздействием температуры окружающих тканей устройство принимало свою первоначальную форму, посте­пенно расширяя раневой канал. Через просвет дилататора осуществляли промывание гнойной полости растворами антисептиков и фермента­ми, при необходимости проводили некрэктомию. Дилататоры устанавливали в рану сразу после вскрытия гнойного очага на 4 — 5 дней.

В Таджикистане был разработан иммуномо­дулирующий препарат тимофер [4]. Коррекцию нарушенного иммунного состояния пациентов проводили с использованием этого препарата. Тимофер является водным раствором коор­динационного соединения дипептида изолей- цил-триптофана и иона железа (II), содержащего 148 мкг действующего вещества в 1 мл раствора. Препарат относится к фармакологической группе 6,5-иммуномодуляторы. В состав препарата вхо­дит дипептид изолейцил-триптофан, обладающий иммуномодулирующими свойствами. Данный дипептид оказывает стимулирующее влияние на СД4+ и СД8+ -лимфоциты, стимулирует реакции гуморального иммунитета (продукцию специ­фических антител), а также неспецифическую резистентность (фагоцитоз, комплемент-зависи- мые реакции), нормализует число Т-хелперов, Т-супрессоров, восстанавливает соотношение им­мунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов у больных с различными иммунодефицитными состояниями. Восстанавливает биологические, гематологические показатели крови при имму­нодефицитных состояниях. Приказом Министер­ства здравоохранения РТ за № 339 от 08.06.2010 г. и решением Фармакологического комитета №1 от 15 февраля 2010 г. были проведены многоцен­тровые клинические испытания тимофера.

Для определения иммунологического стату­са в крови определяли количество Т-хелперов,

Т-супрессоров, Т-лимфоцитов, ЦИК, а также иммуноглобулинов (А, М, G). Динамика этих показателей в соответствии с клиническими данными заболевания и местным хирургиче­ским статусом изучалась в течение кризисного периода, а также в стадии выздоровления (7­10-й день).

Результаты анализов представляли в качестве среднего значения. Для анализа статистических различий использовали критерий Стьюдента.

Результаты и их обсуждение

В послеоперационном периоде больные полу­чали антибиотики целенаправленного действия, дезинтоксикационную, десенсибилизирующую, общеукрепляющую терапию и физические ме­тоды лечения.

Лечение больных с применением тимофера проводилось по следующей схеме. На фоне вышеуказанного лечения тимофер назначили в количестве 1 мл (148 мкг) внутримышечно. Курс лечения составил 10 дней. Для дренирования ран использовали дилатационные устройства нашей конструкции в зависимости от топографо-анато­мической локализации патологического процесса; напряжения мышечных сил, распространенности гнойно-воспалительного процесса и наличия некротических масс.

Иммунологические показатели больных до и после лечения приведены в таблице.

Как видно из таблицы, до лечения абсолютно у всех больных отмечалось пониженное содер­жание Т-лимфоцитов и Т-хелперов, содержание В-лимфоцитов находилось у нижней границы физиологической нормы. Пониженным было содержание иммуноглобулинов класса А, по­вышенным — класса G. После лечения все из­мененные иммунологические показатели крови больных нормализовались.

Также результаты лечения больных с приме­нением иммуномодулятора тимофера на фоне дилатационного метода дренирования гнилост­но-некротических ран оценивали по следующим соматическим параметрам: отсутствие жалоб, хорошее общее состояние, нормализация ап­петита (на 4,3±0,7 сутки), исчезновение отека, прекращение экссудации, рассасывание инфиль­трата, грануляции и эпителизации ран (с 3,8±0,3 по 7,8±0,5 сутки), нормализация количества лейкоцитов (на 4,2±0,5; 4,8±0,6 сутки), а также пребывания больного на койке (в среднем до 9,8±0,8 суток).

Результаты проводимого комплексного лечения больных с гнилостно-некротическими флегмона­ми ЧЛО с применением дилатационных устройств и коррекцией иммунного состояния организма свидетельствуют об их преимуществах перед тра­диционными по следующим параметрам.

1.  Благодаря эффектам формоизменения ди- лататоры раскрывают рану и создают оптималь­ную её аэрацию — столь важную при лечении этой категории больных.

2.  Отпадает необходимость в частых пере­вязках с целью дренирования полостных ран, что может вызвать дополнительную травмати- зацию тканей. Дренирование осуществляется естественным образом.

3.   Предоставляется возможность визуаль­ного контроля над течением репаративного процесса, что позволяет произвести удаление некротических масс с введением в полость ле­карственных средств.

4.   Вышеуказанные свойства дилататоров позволяют в короткие сроки ликвидировать интоксикацию организма, вызванную гнойно-не­кротическими массами, очистить от них рану и наложить вторичный шов.

5.  В ходе применения дилататоров отмече­но их бактерицидное действие на патогенную флору ран.

6.  Дренирование гнойных ран с использова­нием дилататоров сокращает среднее пребывание больного на койке почти вдвое и позволяет до­биться лучшего эстетического результата путем наложения первично-отсроченных или вторич­ных швов в ранние сроки после операции.

Рис.1. Разлитые гнилостно-некротические флегмоны дна полости рта и шеи (в ране установлены дилататоры).

Рис. 2. Разлитая гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта и шеи: а — до операции; б, в -после операции; г — наложены вторичные швы.

Заключение

Таким образом, применение иммуномодуля­тора тимофера на фоне дилатационного метода дренирования гнойных ран свидетельствует о высокой его эффективности при комплексном лечении больных с гнилостно-некротически­ми заболеваниями челюстно-лицевой области в условиях жаркого климата. Эти устройства позволяют проведение эффективной местной обработки под визуальным контролем про­странств, контроль течения раневого процесса и проведение адекватного воздействия на них.

Тимофер не только нормализует иммунное со­стояние больных, но и улучшает регенераторные возможности, выражающиеся в качественном ускорении заживления ран.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

ЛИТЕРАТУРА

1.  Александров М.Т., Бажанов Н.Н., Титова С.Н Экс­пресс-метод оценки эффективности лечения гнойной раны на основе применения лазерно-флюоресцентной фотоме­трии // Стоматология для всех. 2002. №2. С.14-16.

2.  Бажанов Н.Н., Александров М.Т., Черкесов И.В. При­менение мирамистина для лечения больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области // Стоматология. 2006. №3. С.24-26.

3.  Бернадский Ю.Н. Основы челюстно-лицевой хи­рургии и хирургической стоматологии. М.: Медицинская литература, 2000. 416 с.

4.  Бобиев ГМ. Способ получения иммуностимулирую­щего препарата тимофер. Патент Республики Таджикистан № TJ 255, приоритет 28.04.1998.

5.  Воложин А.И., Порядин Г.В. Патофизиология. М.: Академия, 2006. Т.1. 271 с.

6.        Гюнтер В.Э., Дамбаев Г.Ц., Сысолятин П.Г. и др. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы. Томск, 1998. 490 с.

7.  Егорова О.А., Козлов В.А., Шульман Ф.И. Особен­ности клинического течения одонтогенного медиастинита // Материалы 6-ой международной конференции челюст­но-лицевых хирургов и стоматологов. СПб, 2001. С. 42

8.  Кравченко, В.В., Лещенко И.Г. Диагностика и лечение гнойной стоматологической инфекции. Самара: Перспектива, 2003. 248 с.

9.  Мирзоев М.Ш. Дилатационный метод дренирования ран в комплексном лечении больных с гнойно-воспалитель­ными заболеваниями челюстно-лицевой области: автореф. дисс… к.м.н. Самара, 2008. 35 с.

10.  Робустова Т.Г. Одонтогенные воспалительные забо­левания. М.: Медицина, 2006. 662 с.

11.  Тер-Асатуров ГП. Некоторые вопросы патогенеза одонтогенных флегмон // Стоматология. 2005. Т. 84, №1. С.20-27.

12.  Шаргородский А.Г. Клиника, диагностика, лечение и профилактика воспалительных заболеваний лица и шеи. М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. 235 с.

RESERENSES

1.  Aleksandrov M. T., Bazhanov N. N., Titova S. N Eeks- press-metod otsenki effektivnosti lecheniya gnoynoy rany na osnove piimeneniya lazerno-flyuorestsentnoy fotometrii [Express method of assessing the effectiveness of treatment of purulent wound on the basis of laser-fluorescence photometry]. Stomatologiya dlya vsekh — Stomatology for everyone, 2002, No. 2, pp. 14-16.

2.  Bazhanov N. N., Aleksandrov M. T., Cherkesov I. V Primenenie miramistina dlya lecheniya bolknykh odontogennymi flegmonami chelyustno-litsevoy oblasti [Application of Mira- mistin for the treatment of patients with odontogenic phlegmon of the maxillofacial region]. Stomatologiya — Stomatology, 2006, No. 3, pp. 24-26.

3.  Bernadskiy Yu. N. Osnovy chelyustno-litsevoy khirurgii i khirurgicheskoy stomatologii [Basics of maxillofacial surgery and surgical stomatology]. Moscow, Meditsinskaya literature Publ., 2000. 416 p.

4.  Bobiev G. M. Sposob polucheniya immunostimuliruy- ushchego preparata timofer [The process for producing of the immunostimulatory drug timofer]. Patent TJ, no. 255, 1998.

5.  Volozhin A. I., Poryadin G. V Patofiziologiya [Patho­physiology]. Moscow, Akademiya Publ., 2006. Vol. 1. 271 p.

6.        Gyunter V. E., Dambaev G. C., Sysolyatin P. G. Med- itsinskie materialy i implantaty s pamyatyu formy [Medical mate­rials and implants with the shape memory]. Tomsk, 1998. 490 p.

7.  Egorova O. A., Kozlov V A., Shulman F. I. [Clinical features of odontogenic mediastinitis]. Materialy 6-oy mezhdunarodnoy konferentsii chelyustno-litsevykh khirurgov i stomatologov [Ma­terials of 6th international conference of maxillofacial surgeons and dentists]. Saint Petersburg, 2001, pp. 42. (In Russ.)

8.  Kravchenko V V., Leshchenko I. G. Diagnostika i lechenie gnoynoy stomatologicheskoy infektsii [Diagnosis and treatment of dental purulent infection]. Samara, Perspektiva Publ., 2003.248 p.

9.   Mirzoev M Sh. Dilatatsionnyy metod drenirovaniya ran v kom- pleksnom lechenii bolnykh s gnoyno-vospalitelnymi zabolevaniyami chelyustno-litsevoy oblasti. Avtoref. diss. kand. med. nauk [Dilated method of wound drainage in the complex treatment of patients with purulent-inflammatory diseases of the maxillofacial region.]. Avtoref. of candidate’s of medical sciences thesis. Samara, 2008. 35 p.

10.  Robustova T. G. Odontogennye vospalitelnye zabolevani- ya [Odontogenic inflammatory diseases]. Moscow, Meditsina Publ, 2006. 662 p.

11.  Ter-Asaturov G. P. Nekotorye voprosy patogeneza odontogennykh flegmon [Some questions of the pathogenesis of odontogenic abscesses]. Stomatologiya — Stomatology, 2005, Vol. 84, No. 1, pp. 20-27.

12.   Shargorodskiy A. G. Klinika, diagnostika, lechenie i profilaktika vospalitelnykh zabolevaniy litsa i shei [Clinic, di­agnostics, treatment and prevention of inflammatory diseases of the face and neck]. Moscow, GEOTAR-MED Publ., 2002. 235 p.

Сведения об авторах:

Мирзоев Мансурджон Шомилович — и.о. зав. кафедрой челюстно-лицевой хирургии с детской стоматологией ГОУ ИПОвСЗРТ, к.м.н.

Шакиров Мухаммеждан Нигматович — профессор кафе­дры челюстно-лицевой хирургии с детской стоматологией ГОУ ИПОвСЗ РТ, д.м.н.

Мирзозода Шохрухи Мансурджон — врач-интерн медицин­ского управления МВД РТ

Салимов Бахриддин Амонуллоевич — клинический орди­натор кафедры челюстно-лицевой хирургии с детской стоматологией ГОУ ИПОвСЗ РТ

Контактная информация:

Мирзоев Мансурджон Шомилович — тел.: +992 919172701