Рустамова М.С., Мухамадиева С.М., Рахмонова С.И., Чалова О.Д., Орипова Г.Н.

Кафедра акушерства и гинекологии ТИППМК

Ключевые слова: метаболический синдром, инсулинорезистентность, липопротеиды, триглицириды, инсулиносенситайзеры

Целью исследования явилось изучение особенностей липидного обмена у женщин, страдающих бесплодием, при метаболическом синдроме и проведение его коррекции. Проведено обследование 27 больных, страдающих бесплодием на фоне метаболического синдрома. Полученные резуль­таты свидетельствуют о том, что липидный обмен пациенток с бесплодием при метаболическом синдроме существенно отличается от аналогичных показателей здоровых женщин. Так, в крови больных основной группы уровень установлено повышение содержания липопротеинов низкой плотности в среднем до 2,62±0,04 ммоль/л, по сравнению с контрольной величиной (1,35±0,07 ммоль/л). Одновременно наблюдалось снижение концентрации липопротеинов высокой плотно­сти до усредненных значений 1,05±0,06 ммоль/л против 2,1±0,04 ммоль/л в контрольной группе женщин. Установлено, что метаболический синдром у больных, страдающих бесплодием, прояв­лялся ожирением висцерального типа, при котором изменяется чувствительность периферических тканей к инсулину и развивается инсулинорезистентность, способствуя дислипидемии. С целью коррекции метаболических нарушений, всем больным основной группы рекомендованы диети­ческая коррекция, осуществляемая за счет уменьшения калорийности питания и рационализации состава потребляемой пищи. В качестве патогенетического лечения применялись препараты, улучшающие инсулиночувствительность тканей. Наблюдение за больными в течение 3-6 месяцев показало, что коррекция липидного обмена способствовала также и нормализации углеводного обмена, улучшению гормонального статуса и наступлению беременности. Показатели липидно-го обмена свидетельствуют о высокой диагностической значимости, указывая на возможность их широкого применения в качестве основополагающей критерии метаболического синдрома у больных с бесплодием для проведения своевременной коррекции. Своевременная диагностика и правильное ведение пациента, направленных на коррекцию липидного обмена при метаболиче­ском синдроме, позволят повысить эффективность лечения женщин с бесплодием.

Rustamova M.S., Mukhamadieva S.M., Rakhmonova S.I., Chalova O.D., Oripova G.N.

CORRECTION OF LIPID METABOLISM IN WOMEN SUFFERING FROM INFERTILITY, METABOLIC SYNDROME

The department of obstetrics and gynecology of TIPGPMP

Key words: metabolic syndrome, insulin resistance, lipoproteins, triglycerides, insulinosensitayzery

Aim of the study was to investigate the peculiarities of lipid metabolism in women suffering from infertility, metabolic syndrome and its correction. Survey of the 27 patients suffering from infertility against the background of metabolic syndrome. Our evidence suggests that the lipid metabolism in patients with infertility in the metabolic syndrome significantly different from those of healthy women. So, in the blood of patients of the main group level set to the increase in the concentration of low-density lipoproteins in average up to 2,62±of 0,04 mmol/l in comparison with the control value (1,35±of 0,07 mmol/l). Simultaneously there was a decrease in the concentration of high-density lipoprotein to the average values of 1,05±0,06 mmol/l 2,1±of 0,04 mmol/l in the control

group of women. It is established that the metabolic syndrome in patients suffering from infertility, manifested visceral obesity type that changes the sensitivity of peripheral tissues to insulin and developing insulin resistance, contributing to the dyslipidemia. With the purpose of correction of metabolic disorders, all patients of the main group recommended dietary correction, carried out by reducing caloric intake and rationalization of the composition of food consumed. As a pathogenetic treatment used drugs, improving insulinsensibility of tissues. Monitoring of patients during 3-6 months showed that correction of lipid metabolism has also contributed to the normalization of carbohydrate metabolism, improve the hormonal status and pregnancy. Indices of lipid metabolism indicate a high diagnostic significance, pointing to their widespread use as a fundamental criteria for metabolic syndrome in patients with infertility to timely correction. Timely diagnosis and proper case management, aimed at the correction of lipid metabolism in patients with metabolic syndrome, will increase the efficiency of the treatment of women with infertility.

Актуальность

Бесплодие остаётся одним из сложных и серьёзных нарушений репродуктивной функции. Наряду с медицинскими аспектами данная проблема приобретает социальную значимость, так как влияет на эмоциональное состояние супружеских пар, психологический климат семьи и уровень разводов.

В последние десятилетия доказана роль метаболического синдрома (МС) в форми­ровании патологий репродуктивной системы женщин, в том числе и бесплодия. Возра­стающие масштабы распространения МС, ведущими проявлениями которого являются нарушения липидного обмена, зависимость эффективности лечебных мероприятий от коррекции выявленных метаболических нару­шений указывают на актуальность настоящих исследований.

Цель исследования

Изучение особенностей липидного обме­на у женщин, страдающих бесплодием, при метаболическом синдроме и проведение его коррекции.

Материал и методы исследования

Обследовано 27 больных, страдающих бесплодием и МС, и 25 практически здоровых женщин, обратившихся в консультативно-ди­агностическую поликлинику Научно-исследо­вательского института акушерства, гинеколо­гии и перинатологии АМН МЗ РТ за период 2011-2012 г.г.

Критериями отбора в основную группу были детородный возраст и наличие бесплодия.

Критериями исключения были наличие у женщин сахарного диабета, тяжелых сердечно­сосудистых и онкологических заболеваний.

Критериями отбора в контрольную группу являлись практически здоровые женщины с нормальной репродуктивной функцией.

Все женщины были информированы и дали свое добровольное согласие для проведения обследования. Возраст пациенток колебался от 21 до 45 лет.

У каждой взятой под наблюдение женщины изучался наследственный анамнез с выяснением наличия ожирения, сахарного диабета, артери­альной гипертензии, сердечно-сосудистых забо­леваний у родителей и родственников; анамнез жизни и заболевания; характер становления и нарушения менструальной и детородной функций. Проведены общеклинические иссле­дования, общий и гинекологический осмотры, оценка индекса массы тела (ИМТ) по Брею, высчитывалось соотношение окружности та­лии к окружности бедер (ОТ/ОБ). Оценивались показатели артериального давления.

Произведены определения содержания холе­стерина, глюкозы крови, триглициридов (ТГ), липопротеидов — высокой плотности (ЛПВП) и низкой плотности (ЛПНП) энзиматическим ка­лориметрическим методом с использованием на­боров реагентов «Витал-Диагностика» (Санкт-Петербург, Россия). Определение концентрации инсулина и лептина в крови производилось радиоиммунометрическим методом. Опреде­ления липидов, инсулина и лептина проведены в Таджикском институте гастроэнтерологии. Инсулинорезистентность устанавливалась при значении индекса НОМА >2,5.

В сыворотке крови женщин определялись уровни фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинезирующего (ЛГ) гормонов, эстрадиола, прогестерона, кортизола, пролактина радиоиммуноферментным методом с исполь­зованием стандартных кит-наборов фирмы ООО «Хема-Медика» (Россия).

Функциональные методы исследования включали производство эхографии органов малого таза с определением размеров матки, яичников, фолликулометрию, ультразвуковое исследование молочных желез и печени.

Статистическую обработку результатов исследования проводили по критериям Стью-дента.

Результаты и их обсуждение

Полученные результаты показали, что на­следственный анамнез был отягощен наличием у родителей и близких родственников (дяди и тети со стороны отца и матери) обследованных женщин сердечно-сосудистых заболеваний в виде артериальной гипертензии (7/25,9%) и ишемической болезни сердца — ИБС (5/18,5%), сахарного диабета (4/14,8%) и ожирения (3/11,1%).

Наиболее частыми перенесенными забо­леваниями среди наблюдавшихся женщин были заболевания желудочно-кишечного тракта, установленные более чем у половины (15/55,6%) больных, острые респираторные вирусные инфекции (8/29,6%) и хронический тонзиллит (7/25,9%), в то время как сердечно­сосудистые заболевания и патологию моче-выводящей системы отметили незначительное количество женщин — 3 (11,1%).

Гинекологические заболевания выявле­ны у 21 (77,8%) больной, при этом воспа­лительные заболевания гениталий в виде эндометрита и сальпингоофорита перенесли 8 (29,6%) пациенток. Кисты яичников, эндометриоз и миомы матки диагностированы у 4 (14,8%), 5 (18,5%) и 6 (22,2%) больных соответственно. Эрозия шейки матки уста­новлена у 5 (18,5%) женщин.

Менструальная функция у большинства 18 (66,7%) наблюдавшихся больных была нарушена. Позднее или раннее менархе отме­тили 9 (50,0 %) пациенток. Антепонирующий и постпонирующий циклы выявлены при сборе анамнезе у 2 (11,1) и 4 (22,2%) больных. Гипоменструальный синдром и гиперполименорея установлены у 5 (27,8%) и 6 (33,3%) обследованных женщин соответственно. Необходимо обратить внимание на высокую частоту дисменореи, составляющую 83,3% (15 женщин).

У одинакового количества больных были установлены первичное (14/51,8%) и вторичное (13/48,2%) бесплодие. При этом продолжи­тельность бесплодия составила от 3 до 14 лет, в том числе: до 3 лет в 2 (7,4%), до 5 лет — в 5 (18,5%), до 10 лет в 12 (44,5%) и выше 10 лет – в 8 (29,6%) случаях.

Ретроспективный анализ репродук­тивной функции у больных с вторичным бесплодием показал, что беременности в анамнезе закончились самопроизвольными родами лишь у 4 (14,8%) женщин. Частота самопроизвольных выкидышей у данного контингента была высокой, при этом в 40,7% случаях произошли ранние и в 14,8% -поздние самопроизвольные выкидыши. Заслуживает внимания высокий процент внематочной беременности, составляющий 25,9% (7 женщин), по поводу чего им про­изведена операция тубэктомии.

Таким образом, у большинства обследо­ванных женщин установлены различные виды патологий репродуктивной системы в виде нарушений менструальной функций, высокой частоты самопроизвольных абортов и внема­точной беременности.

При осмотре индекс массы тела (ИМТ) у женщин с МС в среднем составил 31,2±0,2 кг/ м2, что достоверно (р<0,001) превышало в 1,5 раза аналогичный показатель женщин контр­ольной группы (20,3±0,8 кг/м2). У всех (100%) обследованных женщин было установлено на­личие абдоминального ожирения, так как соот­ношение ОТ/ОБ у них было равно 0,87±0,02 см (0,75±0,01 см у женщин контрольной группы), что указывает на висцеральное распределение жировой ткани.

Изменения кожи по типу "нигроидного акантоза", проявляющегося в виде шерохова­тых гиперпигментированных участков кожи в паховых (100,0%), подмышечных (6/66,7%) областях, шее (3/33,3%) и под молочными железами (2/22,2%) установлены у 9 (33,3%) пациенток. Андрогензависимые проявления (гирсутизм, угревая сыпь) выявлены в 6 (22,2%) случаях.

Цифры А/Д > 130/85 мм рт. ст. были заре­гистрированы лишь у 3 (11,1%) из 27 больных с МС.

Среди пациенток с МС у 5 (18,5%) определе­но повышение уровня глюкозы плазмы (5,8-6,4 ммоль/л), у них же отмечены высокие цифры инсулина в крови с амплитудой колебания от 30 до 36 МЕ/мл. Однако индекс HOMO был в пределах нормы (2,2-2,4) лишь у двух женщин, а у остальных больных колебался от 3,0 до 7,7, указывая на наличие развития инсулинорезистентности в их организме.

Уровень лептина у 13 из 15 обследованных находился в пределах нормы, колеблясь от 1,5 до 8,0 нг/мл. Содержание лептина (14,0 и 15,0 нг/мл) обнаружено лишь в двух случаях у жен­щин с ожирением III степени, по-видимому, величина лептина повышается при ожирениях высокой степени.

Анализ показателей уровней холестерина в крови больных и женщин контрольной группы показал, что у одной трети (9/33,3%) больных уровень общего холестерина колебался от 5,1 до 6,1 ммоль/л, превышая среднюю его величину в крови женщин контрольной груп­пы (4,9±0,27 ммоль/л). У них же установлено повышение содержания ЛПНП в среднем до 2,62±0,04 ммоль/л, по сравнению с контроль­ной величиной 1,35±0,07 ммоль/л. В то же время наблюдается одновременное снижение концентрации ЛПВП до 1,05±0,06 ммоль/л (2,1±0,04 ммоль/л в контрольной группе жен­щин). У 8 (29,6%) больных установлено повы­шение величины триглициридов в среднем до 2,1 ±0,06 ммоль/л, что оказалось в 1,6 раз выше контрольного значения (1,3±0,03 ммоль/л). Статистическая обработка полученных ре­зультатов показала высокую статистическую достоверность (р< 0,001).

Таким образом, как показали полученные результаты, липидный обмен пациенток с бес­плодием при МС существенно отличается от аналогичных показателей здоровых женщин и проявляется ожирением, дислипидемией и триглициридемией. Кроме того, необходимо указать и на наличие изменений углеводного статуса, проявляющегося в виде повышение концентрации глюкозы в крови и развитие инслинорезистентности.

Из 27 обследованных женщин основной группы у 11 (40,7%) были проведены гормо­нальные исследования. Анализ полученных результатов гормонального профиля показал, что у всех 100% больных выявлены изменения концентрации белковых и стероидных гормо­нов в крови. Так, у 3 (27,3%) наблюдавшихся обнаружено повышение уровней пролактина (16,0-81,6 мкг/л), у такого же процента паци­енток было выявлено повышение содержания тестостерона (4,1-6,6 нмоль/л) и у 2 — кортизола (933,5-954,1 нмоль/л). В 3 случаях установ­лено снижение уровня прогестерона (2,0-9,6 нмоль/л), что указывало на развитие недоста­точности желтого тела. Уровень эстрадиола у всех обследованных больных находился в пределах нормы, в среднем составляя 88,9±7,1 нмоль/л, и не отличался от контрольной вели­чины (90±8,2 нмоль/л; р>0.05).

Более чем у половины — 6 (54,5%) — паци­енток было повышено соотношение ЛГ/ФСГ от 2,5 до 3,3, что указывало на развитие у них синдрома поликистозных яичников.

Следовательно, у больных с бесплодием были выявлены гормональные нарушения, ха­рактерные для гиперпролактинемии, гиперандрогении, недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла и поликистоза яични­ков, что и являлось основными причинами бесплодия у обследованного контингента.

УЗИ установлены: эндометрит (27,6%), поликистоз (44,4%) и кистозные изменения яичников (29,6%), эндометриоз (18,5%), миома матки (22.2%), мастопатия (33,3%) и стеатоз печени (25,9%).

Таким образом, нарушения липидного об­мена у больных, страдающих бесплодием, при метаболическом синдроме характеризовались: ожирением висцерального типа, повышением в крови уровней общего холестерина, ЛПНП, ТГ, снижением ЛПВН и стеатозом печени. Од­новременно у наблюдавшихся женщин имели место инсулинорезистентность, повышение уровня глюкозы и инсулина в крови.

Следовательно, МС у больных, страдающих бесплодием, проявлялся ожирением висцераль­ного типа, который рассматривается в качестве ведущего патогенетического синдрома МС, при котором изменяется чувствительность периферических тканей к инсулину и разви­вается инсулинорезистентность. Инсулино-резистентность, в свою очередь, способствует дислипидемии.

Учитывая наличие нарушений липидного и углеводного обменов при метаболическом синдроме у больных с бесплодием и неудачные курсы терапии бесплодия в прошлом, было решено на первом этапе произвести коррек­цию нарушений метаболических процессов, направленную на решение проблемы избыточ­ной массы тела. Для этой цели всем больным основной группы были рекомендованы диети­ческая коррекция и повышение двигательной активности.

Диетическая коррекция осуществлялась за счет уменьшения калорийности питания и рационализации состава потребляемой пищи. Всем женщинам основной группы было рекомендовано, чтобы в суточном рационе углеводы составляли 50-60%, ко­личество белков — 12-20 %, а жиры — менее 30%. При этом животные насыщенные жиры должны быть заменены ненасыщенными растительными и рыбными жирами, а белки — растительным происхождением (бобовые), а также постными сортами мяса, птицы и рыбы.

Повышение двигательной активности ре­комендовано всем больным основной группы в виде активной физической нагрузки по 4-5 занятий в неделю в течение 30 минут в день.

В связи с тем, что ключевую связующую роль между компонентами МС играет ИР в качестве патогенетического лечения применя­лись препараты, улучшающие инсулиночувствительность тканей, — инсулиносенситайзеры, к которым относится метфогамма. Основное действие этого лекарственного вещества направлено на преодоление ИР и улучшение показателей липидного спектра.

Метфогамма назначалась в зависимости от степени выявленных нарушений (от 500 мг до 1500 мг) в течение от 3 до 6 месяцев.

Повторное обследование после лечения показало, что больные с ожирением сбросили массу (в среднем 500-600 г/месяц). Наблюдение за больными в течение 3-6 месяцев показало, что коррекция липидного обмена способст­вовала также и нормализации углеводного обмена, улучшению гормонального статуса и наступлению беременности. Из общего количества обследованных женщин с неудач­ными исходами лечения в прошлом на фоне коррекции метаболических нарушений бере­менность наступила у 5 (18,5%). У 3 (11,1%) женщин с СПКЯ наряду с коррекцией липидного и углеводного обменов фертильность восстановилась на фоне индукции овуляции клостильбегитом и хорионическим гонадотропином. Всего забеременели 8 (29,6%) больных. Остальные больные продолжают обследова­ние и лечение.

Выводы

1. У женщин репродуктивного возраста с бесплодием выявлены изменения липидного обмена, являющиеся одним из важных ком­понентов МС.

2. Показатели липидного обмена свиде­тельствуют о высокой диагностической их значимости и указывают на возможность их широкого использования в качестве ди­агностического критерия МС у больных с бесплодием для проведения своевременной коррекции. Показатели обмена липидов долж­ны быть также использованы для оценки эф­фективности лечения с целью восстановления фертильности.

3. Полученные данные указывают на необходимость проведения обследования данного контингента больных на выявле­ние метаболического синдрома, так как его своевременная диагностика и правильное ведение пациента с использованием неме­дикаментозных и медикаментозных средств, направленных на все звенья патогенеза, в том числе коррекцию липидного обмена, позволят повысить эффективность лечения больных с бесплодием.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

ЛИТЕРАТУРА

1. Геворкян М.А. Ожирение и репродуктив­ное здоровье женщины //Ожирение и метабо­лизм. 2008. №3. С. 12-14

2. Дубоссарская З.М. Дубоссарская Ю.А. Метаболический синдром и гинекологические заболевания// Медицинские аспекты здоровья женщин. 2010. № 2. С. 1-13

3. Михалевич С.И. Лечение пациенток с син­дромом поликистозных яичников препаратом «Глюкомет»// Медицинские новости. 2007. № 10. С. 69-70.

4. Ройтберг Г.Е. Метаболический синдром. М: МЕДпресс-информ, 2007. 223 с.

5. WHO. Prevention and management of the global epidemic of obesity: Report of the WHO. Consultation on Obesity. Geneva, WHO,1997

REFERENCES

1. Gevorkyan M.A. The adiposity and reproductive health of the woman. Obesity and Metabolism, 2008, No. 3, pp. 12-14.

2. Dubossarskaya Z.M., Dubossarskaya Yu.A. The Metabolic syndrome and gynecologic diseases. Medical aspects of women's health, 2010, No. 2, pp. 1-13.

3. Mihalevich S.I. The Treatment patients with syndrome of polycystos ovaries by preparation "Glyukomet".Medical News, 2007, No. 10, pp. 69-70.

4. Roytberg G.E. Metabolicheskiy sindrom[Metabolic syndrome]. Moscow: MED press-inform Publ., 2007. 223 p.

5. WHO. Prevention and management of the global epidemic of obesity: Report of the WHO. Consultation on Obesity. Geneva, WHO Publ.,1997.

Сведения об авторах: Мухамадиева Саодат Мансуровна — зав. кафедрой акушерства и гинекологии ТИППМК, д.м.н., профессор; тел: (992) 907711027; e-mail: saohon@mail.ru

Information about the authors: Muhamadieva Saodat Mansurovna — the chair of department of obstetrics and gynecology TIPGPMP, Dr. med. sci., professor; Tel: (992) 907711027; e-mail: saohon@mail.ru

.