Шукурова С.М., Ахунова Н.Т., Холова З.У.

Кафедра пропедевтики внутренних болезней ТГМУ им. Абуали ибн Сино Кафедра терапии с курсом эндокринологии ТИППМК

Актуальность

Ревматические болезни (РБ) характеризу­ются широкой распространенностью среди людей различных возрастных групп, прогрес­сирующим характером течения со склонно­стью к хронизации, приводящей к потере тру­доспособности и ранней инвалидизации [13]. К РБ относятся болезни костно-мышечной сис­темы и соединительной ткани, объединяющие более 150 различных нозологических форм и синдромов (XIII класс согласно Международ­ной классификации болезней X пересмотра), основным проявлением которых являются воспаление и боли в суставах [22].

За годы независимости РТ изменилась структура и течение ревматических болезней. Все чаще стали госпитализироваться больные с запущенными формами РБ. В клинической картине больных преобладали висцеральные варианты ревматоидного артрита, спондило-артрита, подагры.

Усилия ученых-ревматологов республики были направлены на поиск новых путей диаг­ностики, лечения заболеваний опорно-двига­тельного аппарата.

Опыт работы по борьбе с ревматизмом в республике за эти годы поставил вопрос о необходимости привлечения внимания к ши­рокому кругу других РБ, особенно суставных, системных, метаболических.

Значение РБ в общей структуре заболева­емости, инвалидности и временной нетрудо­способности было велико [23].

Основная масса больных с РБ становилась нетрудоспособной уже в первые 5 лет заболе­вания.

Анализ госпитальной заболеваемости по РБ показал рост метаболических артропатий при­чем, чаще наблюдались висцеральные прояв­ления подагры [8, 18]. На протяжении многих лет основное внимание при подагре уделяется состоянию почек, взаимоотношениям этого заболевания с атеросклерозом, ожирением, гипертонией. Вопрос о вовлечении в патоло­гический процесс печени при подагре мало исследован. Вместе с тем, трудно представить себе, что печень остается интактной хотя бы потому, что отягощающими факторами при подагре являются алкоголь и сахарный диабет. С другой стороны, значение функционального состояния печени необходимо при длительном применении аллопуринола, оказывающего гепатотропное действие. В этой связи прове­дены комплексные клинико-лабораторная и морфологическая оценки состояния печени у больных подагрой. Нарушения функции печени выявлены у обследованных. Наиболее информативным лабораторным показателем является определение уровня трансаминаз и ксантиноксидазы. При сканировании у боль­ных подагрой выявляется диффузное и очаго­вое поражение печени [20].

При гистологическом исследовании пунктатов печени больных подагрой обнаруже­ны патогномоничные для подагры признаки формирования депо аморфных белковых масс в паренхиме печени с большим содержанием нуклеопротеидов, конечным продуктом ко­торых могут быть кристаллы уратов. Данные об активности промежуточного фермента ксантиноксидазы позволяют не только су­дить об изменении пуринового обмена, но в сочетании с другими биохимическими теста­ми составить более полное представление о функциональном состоянии печени у больных подагрой [16].

В процессе исследования изучен гепатотоксический эффект аллопуринола, что диктует необходимость тщательного изучения функ­ционального состояния печени у больных подагрой до назначения аллопуринола.

При изучении пуринового и липидного обменов у больных подагрой выявлена взаи­мосвязь между триглицеридами и гиперурикемней [33].

В середине 90-х годов XX века учеными-ревматологами республики продолжен поиск висцеральных поражений подагры. Результаты работы охарактеризовали широкий спектр висцеральных проявлений у больных подагрой, среди которых с наибольшей частотой выявля­лись поражение почек, сердца и функционального состояния печени. Поражение сердечно­сосудистой системы характеризовалось ИБС, артериальной гипертензией (29,6%), атеросклеротическим поражением аорты. Комплексное клинико-биохимическое инструментальное и морфологическое исследование печени у 25% больных подагрой выявили нарушение функ­ции органа. Симптомы подагрической нефропатии обнаружены почти у половины (46,9%) больных. Вышеизложенное диктует необхо­димость тщательного обследования больных с подагрическим артритом и комплексного подхода в терапии с учетом отягощающих факторов (алкоголь, ожирение, курение).

Ранее считалось, что болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит) — сугубо мужское заболевание. Выяснилось, что для женского варианта анкилозирующего спондилоартрита (АС) характерно более медленное прогрессирование процесса в позвоночнике и крестцово-подвздошных сочленениях. Часто­та III степени сакроилеита при одинаковой давности болезни составила 28% у женщин и 45,7% у мужчин, поражение шейного от­дела позвоночника (анкилозы и артриты дугоотростчатых суставов) встречались в 20% случаев против 5,6% у мужчин, грудиноключичных сочленениях — соответственно в 45% и 20% случаях. Периферический артрит нижних конечностей был более свойственен мужчинам (34% против 28% у женщин).

К особенностям АС у женщин в популяции Таджикистана отнесена редкость внесуставной патологии, нарушений в проводящей системе сердца (2,8% против 14% у мужчин). Поражение глаз (эписклерит) отмечено толь­ко у мужчин (5,7%). Среди предшествующих заболеванию состояний особое место зани­мают беременность и роды (у 20% больных), что позволяет рассматривать последние, как факторы риска АС [24].

В структуре ревматических заболеваний ревматоидный артрит (РА) занимает лидиру­ющее место. Так, по данным ревматологиче­ского отделения РМЦ за 2000-2010 годы, на долю РА приходится 30-35% случаев из общей группы больных с ревматическими заболева­ниями. Причем РА поражает преимуществен­но молодой возраст, склонен к хронизации и приводит к ранней потере трудоспособности и инвалидизации. В связи с этим в ревматологии в последние годы появилось новое понятие -«Ранний ревматоидный артрит». Своевре­менная диагностика (до 1 года), правильно начатая базисная терапия в этот промежуток времени способствуют замедлению деструк­ции суставов, что, несомненно, способствует улучшению качества жизни этой категории больных [5, 9, 12].

Применение базисных препаратов в ранних стадиях ревматоидного артрита позволяет эффективно и стабильно снизить влияние механизмов, определяющих тяжесть течения деструктивного процесса и темпы образования паннуса [10, 14, 21]. Эффект комбинированной терапии на степень активности заболевания к концу 12 месяцев лечения был значительным: низкая степень активности при применении метотрексата с преднизолоном отмечена у 67% больных, в группе сульфосалазина с делагилом — у 71% (при исходных расшифровка показателях 11% и 8% соответственно). При­менение комбинированной терапии у больных с ранним РА не сопровождается развитием серьезных побочных эффектов и обладает хорошей переносимостью [22, 29]. Присоеди­нение преднизолона к метотрексату уменьшает число побочных эффектов, свойственных метотрексату [2, 3, 4, 27, 32].

В 2003 году полученные научные данные об особенностях лечения раннего ревматоидного артрита оформлены в виде монографии «Фар­макотерапия раннего ревматоидного артрита» (авт. С.М. Шукурова и Н.Т. Ахунова) [17].

Одной из основных причин летальности при РА — тяжелые осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (инфаркт мио­карда, инсульт, внезапная коронарная смерть), обусловленные ранним развитием и прогрес-сированием атеросклеротического поражения сосудов. С другой стороны, наличие кардио-васкулярной патологии (КВП) у больных РА также может быть связано с токсичностью большинства противовоспалительных препа­ратов [24, 25, 26].

В связи с этим Е.У. Саидовым проведена работа по комплексному изучению сердечно­сосудистой системы у больных РА.

На основании проведенных исследований автор пришел к выводу, что при ревмато­идном артрите тяжелое прогрессирующее поражение суставов, а также прием нестеро­идных противовоспалительных препаратов (НПВП), глюкокортикостероидов, а, нере­дко, и чистых анальгетиков в определенной степени маскирует клинические симптомы поражения кардиоваскулярной системы, что диктует необходимость активного и целена­правленного их поиска у данной категории больных [21].

КВП при РА чаще проявляется в виде ишемической болезни сердца (ИБС) и арте­риальной гипертонии (АГ). При этом ИБС у больных РА отличалась безболевым и/или малосимптомным течением и хронологической взаимосвязанностью с суставным синдромом. С целью ранней диагностики КВП, связанной с атеросклеротическим и воспалительным по­ражением сосудов, необходимо динамическое обследование всех больных РА с использова­нием ЭКГ, Эхо-КГ и УЗИ сонных артерий.

Известно, что при лечении ревматических заболеваний широко используются НПВП. В настоящее время известны множество групп НПВП и, не секрет, что они не лишены по­бочных эффектов. Среди немалого количе­ства побочных действий — поражение желу­дочно-кишечного тракта (ЖКТ) — занимает ведущее место. В последние годы внедрился термин «НПВП-гастропатия», а так как контингент больных с суставной патологи­ей наиболее часто и длительно вынуждены принимать препараты этой группы, данная проблема весьма актуальна в современной ревматологии [6, 7].

В Таджикистане проблема патологии ЖКТ у больных с РБ, принимающих НПВП, пред­ставляется достаточно серьезной. В республи­ке имеется ряд факторов, которые позволяют прогнозировать большую частоту тяжелых осложнений. Это широкое и зачастую бескон­трольное использование больными НПВП, в ряде случаев пренебрежение со стороны вра­чей к вопросам профилактики, дороговизна известных препаратов этой группы с СОХ-2 ингибирующим эффектом (щадящие ЖКТ) и т.д. [7, 10].

Эго обстоятельство послужило основа­нием для проведения научной работы по изучению частоты и характера НПВП-гастропатий у больных РБ [15]. Важнейшими особенностями НПВП-гастропатий у боль­ных РЗ явилось преобладание язв желудка над язвами двенадцатиперстной кишки, преимущественная локализация язв желудка в антральном отделе.

ПВП-гастропатия достоверно чаще воз­никала у больных, имеющих язвенный анам­нез, у лиц пожилого возраста и у курящих. У больных с различными нозологическими формами РБ частота НПВП-гастропатии зависела от пола, возраста, особенностей фармакотерапии и в целом не различалась [9, 12].

На фоне приема Н-НПВП гастропатия наблюдалась чаще, чем у больных, прини­мающих С-НПВП. Частота выявления язв и эрозий находилась в прямой зависимости от длительности и дозы препарата. Наблю­дались также диспепсические проявления у 68 больных РБ, принимавших НПВП. Наи­более частыми жалобами со стороны ЖКТ у больных РБ являлись: изжога, чувство тяжести в эпигастрии и боли после приема пищи. Отмечалась достоверная взаимосвязь между наличием субъективных симптомов и эндоскопическими изменениями со стороны верхних отделов ЖКТ. Поэтому у больных, имеющих жалобы со стороны ЖКТ, на фоне приема НПВП необходимо проводить эндо­скопическое исследование с последующим назначением селективных НПВП [20].

В последние годы большое внимание в литературе уделяется метаболичсскому син­дрому (МС) и метаболическим артропатиям (МА) [25].

Метаболический синдром — довольно молодой термин и включает следующие компоненты: ожирение, дислипидемию, начальную гипертензию, сахарный диабет. Хотя гиперурикемия (ГУ) не включена в критерии МС, однако множество работ выявили четкую взаимосвязь между ГУ и МС [27, 28, 30, 31].

В недавно проведенном исследовании на­личие МС, диагностированного при помощи рабочих критериев экспертов Национального здоровья США (ATP III), было выявлено у 82% больных подагрой.

Учитывая рост подагры, частое сочетание последней с МС, проведено исследование по выявлению компонентов метаболического синдрома у больных подагрой. В частности изучена частота КВП, а также взаимосвязь между пуриновым, липидным и углеводным обменом у больных подагрой. Исследования свидетельствуют о нередком сочетании МС и КВП в исследуемой группе в зависимости от пола и возраста больных [1].

В структуре ревматических заболеваний системные васкулиты занимают ведущее ме­сто. Многолетними исследованиями в области ревматологии выявлены особенности течения системных заболеваний соединительной ткани в условиях Республики Таджикистан. Они ха­рактеризуются частым вовлечением в процесс сосудов мелкого и среднего калибров, кожи, внутренних органов и глаз. В частности дока­зано, что болезнь Бехчета чаще встречается у коренных жителей страны. Учеными Республи­ки Таджикистан и НИИ Ревматологии РАМН проведена серия научно-исследовательских работ в этом направлении. Результаты иссле­дований показали, что частыми признаками системных васкулитов (СВ) являются: капилляриты (74%), сетчатое ливедо (72%), пораже­ние глаз (61%). Для постановки диагноза СВ необходим комплексный подход с расширен­ным изучением иммунологического статуса больного на начальных стадиях.

В рамках реализации закона РТ «О госу­дарственном языке» ученые-ревматологи, обо­бщив многолетний опыт работы в данной об­ласти, выпустили пособие для практического здравоохранения республики на таджикском языке: «Беморихои тарбод» под редакцией

профессора С.М. Шукуровой (2011) [19]. В книге представлены современные вопросы диагностики, классификации, лечения ревма­тических заболеваний, часто встречающихся в Республике Таджикистан.

Новым направлением в лечении ряда РБ является антицитокиновая терапия, основанная на применении новой группы лекарственных средств, которые получи­ли название «биологические агенты» [11]. Ученые республики с учётом полученных научных данных об особенностях клиники, течения и исходов РБ у жителей РТ намере­ны апробировать и внедрить антицитокиновую терапию и предложить в практическое здравоохранение.

Результаты научных поисков послужат основанием для совершенствования методов диагностики, лечения и профилактики рев­матических заболеваний в Республике Тад­жикистан.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абдуллоев Х.Д. Некоторые медико-со­циальные, клинико-лабораторные и функци­ональные характеристики метаболического синдрома у больных подагрой в Республике Таджикистан: автореф. дис. … канд. мед. наук. Душанбе, 2012. С. 8-10.

2. Ахунова Н.Т. Влияние комбинированной терапии на течение раннего ревматоидного артрита: автореф. дис. …канд. мед. наук. Ду­шанбе, 2003. 20 с.

3. Ахунова Н.Т. Системное применение глюкокортикостероидов при ревматоидном артрите: учебно-метод. реком. Душанбе: Изд-во ТГМУ, 2011. 28 с.

4. Ахунова Н.Т. Шукурова С.М, Назаров Б.Д. Системная глюкокортикоидная терапия раннего ревматоидного артрита: учебно-метод. реком. Душанбе: изд. ТГМУ, 2001. 5 с.

5. Ахунова Н.Т. Ранний ревматоидный артрит (вопросы диагностики и лечения): учебно-метод. реком. Душанбе: изд ТГМУ, 2011. 70 с.

6. Балабанова Р.М., Иванова М.М., Каратеев Д. Е. Ревматоидный артрит на рубеже веков: избранные лекции по клинической ревматологии. М.: Медицина, 2001. С. 61-67.

7. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л. Применение нестероидных противовоспалительных препа­ратов: Клинические рекомендации. // РМЖ. 2006. Т. 14, №25. С. 1769-1778

8. Клиника, диагностика и лечение подаг­ры; под ред. Астапенко М.Г. М.: Медицина, 1984. 21 с.

9. Лечение ревматоидного артрита: Клини­ческие рекомендации; под ред. Насонова Е.Л. М., 2006. 117 с.

10. Насонов Е.Л. Лечение ревматоидного артрита: Современное состояние проблемы. // РМЖ. 2006. Т. 14, №8. С. 573.

11. Насонов Е.Л. Применение инфликсимаба (моноклональные антитела к фактору 2004. №20. С. 1123-1127.

12. Насонов Е.Л., Каратеев Д.Е., Чичасова Н.В., Чемерис Н.А. Современные стандарты фармакотерапии ревматоидного артрита. //

Клин. фарм. терапия 2005. №1. С. 72-75.

13. Ревматология. Клинические рекомен­дации; под редакцией Е.Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. 262 с.

14. Таукумова Л.Н., Муравьёв Ю.В. Ком­бинированная терапия тауредоном и плак-венилом при ревматоидном артрите // Клин. ревматология. 1996. №3. С. 11-19.

15. Холова З.У. НПВП-гастропатии у больных с ревматическими заболеваниями: автореф. дис. …канд. мед. наук. Душанбе, 2009. 14 с.

16. Шукурова С.М. Диагностические крите­рии поражения печени при подагре. Душанбе: изд-во. ТГМУ, 1999. 10 с.

17. Шукурова С.М. Фармакотерапия ран­него ревматоидного артрита: метод. реком. Душанбе: изд-во. ТГМУ, 2003. 78 с.

18. Шукурова С.М. Висцеральные проявле­ния подагры: автореф. дис. . канд. мед. наук. Душанбе, 1996. 24 с.

19. Шукурова С.М. Беморихои тарбод (Ревматические заболевания — на тадж. яз.). Душанбе: Изд-во. 2011. 441 с.

20. Шукурова С.М. Подагра. М.: Медици­на, 1997. 67 с.

21. Шукурова С.М., Холова З.У. Диагно­стика и терапия НПВП — гастропатии при ревматических заболеваниях. Душанбе: Азия-Принт, 2011. 95 с.

22. Шукурова С.М., Ахунова Н.Т. Влияние комбинированной терапии на течение ранне­го ревматоидного артрита. Душанбе: изд-во ТГМУ. 2003. 78 с.

23. Шукурова С.М. Классификационные и диагностические критерии ревматических заболеваний: учебное пособие. Душанбе: изд-во ТГМУ 2009. 100 с.

24. Якубов М.Я. Болезнь Бехтерева у жен­щин: автореф. дис. … канд. мед. наук. Душанбе, 2000. 24 с.

25. Ansell B.S. — The metabolic syndrome: aninterplay of multiple subtle cardiovascular risk factors. // S. Clin. Outcomes Mamaq. 2002. N. 9 (1). Р. 41-50.

26. Averina M., Nilssen O., Brenn T. et al. High cardiovascular mortality in Russia cannot be explain by the classical risk factors. The Archangelsk study 2000 // Epidemiol. 2003. Vol. 18. P. 871-878.

27. Bird H., Dixon J., Pickup M. et al. A biochemical assessment of sulphasalazine in rheumatoid arthritis. // J. Rheum. 1982. №9. P. 36-45.

28. Camus J.P. Gouts, diabetes, hyperlipidemia: un trisyndrom metabolique. // Rev. Rheumatol. 1966. V. 33. P. 10-14.

29. Dougados M, Combe B., Cantagrel A., et al. Combination therapy in early s riy rheumatoid arthritis: a randomised, controlled, double-blind 52 week clinical trial of sulphasalazine and methotrexare compared with single components // Ann. Rheum. Dis. 1999. V. 58. P. 220-225.

30. Heyden S. — The Workinghman,s duet II Effect weight reduction in obese patients with hypertension, diabetes, hyperuricemia and hyperlipidemia. // Nutr. Metab. 1978. V. 22 (3). P. 141-159.

31. Howard B.V. Lipoprotein metabolism in diabetes mellitus. // J. Lipid. Res., 1987. V. 28. P. 613-628.

32. Wallace S.L., Robinson H.M., Masi A.T. et al. Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of gout. // Arthritis Rheum. 1977. Vol. 20. P. 895-900.

33. Wallace K.L., Riedel A.A., Joseph-Ridge N., Wortmann R. — Increasing prevalence of gout and hiperuricemia over 10 years among older adult in a managed care population. // J. Rheumatol. 2004. Vol. 31. P. 1582-1587.

.