ДИАГНОСТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА

© Коллектив авторов, 2015

УДК 616.233-002(616.248)

Кабиров К.М., Мирзоева З.А., Давлятова Д.Д.

ДИАГНОСТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА

Кафедра семейной медицины ГОУ ИПОвСЗ РТ

Kabirov K.M., Mirzoeva Z.A., Davlyatova D.D.

DIAGNOSIS OF BRONCHIAL ASTHMA IN FAMILY DOCTOR’S PRACTICE

Department of Family Medicine of the State Educational Establishment «Institute of Postgraduate Education in Health Sphere of Republic of Tajikistan»

Цель исследования. Оценка состояния пациентов с диагнозом «Бронхиальная астма», состоящих на диспансерном учете в ГЦЗ г. Турсунзаде.

Материал и методы. Обследовано 30 пациентов в возрасте от 20 до 70 лет (женщин 20, мужчин 10), состоящих на диспансерном учете с диагнозом «бронхиальная астма». Пациентам проведена полная оценка общего состояния: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация грудной клетки, оценка пульса, частоты дыхания, рассчитан индекс массы тела, вы­полнены пикфлоуметрия и пульсоксиметрия.

Результаты. 10 больных (33,3%) были с легкой интермиттирующей, 8 (26,7%) — с лёгкой персистирующей, 7 (23,3%)

—     со среднетяжелой, 5 (16,7%) — с тяжелой степенью тяжести бронхиальной астмы. У 11 (36,7%) диагностировано лёгкое обострение бронхиальной астмы. По данным пикфлоуметрии, у 17 обследованных имеется обструкция, соответствующая частично контролируемой астме, у 13 — тяжелой степени. Среди обследованных у 5 пациентов показатели пульсоксиметрии были ниже 95%, что указывает на наличие дыхательной недостаточности.

Заключение. Несмотря на существующие протоколы по ведению основных заболеваний дыхательных путей на уровне ПМСП, обследование пациентов и назначенное им лечение не проводятся.

Ключевые слова: бронхиальная астма, пикфлоуметр, пульсоксиметр, фонендоскоп, семейный врач

Aim. Evaluation of status of patients with a diagnosis of “bronchial asthma”, consisting on the dispensary in hospital of Tursunzade city.

Materials and methods. Were examined 30 patients aged 20 to 70 years (20 women, 10 men), consisting in dispensary with a diagnosis of “bronchial asthma”. Patients were full explored in: palpation, percussion, auscultation of the chest, the assessment heart rate respiratory rate, calculated body mass index, peak flow and pulsoxymetry performed.

Results. 10 patients (33,3%) had a mild intermittent, 8 (26,7%) — with mild persistent, 7 (23,3%) — with moderate, 5 (16,7%)

—     with severe bronchial asthma severity. In 11 (36,7%) diagnosed with lung exacerbation of asthma. According to the datas of peakflowmetry in 17 of examined obstruction has an corresponding partially controlled asthma, 13 — severe degree. Among 5 patients pulseoximetry were below 95%, which indicates the presence of respiratory failure.

Conclusion. In spite of the existing protocols on keeping major respiratory diseases at PHC level, a survey of patients and their assigned treatment was not carried out.

Key words: bronchial asthma, peak flow meter, a pulse oximeter, stethoscope, family doctor

Актуальность

Семейный доктор — это отдельная медицин­ская специальность, такая же, как пульмоно­лог, уролог, гинеколог, офтальмолог или рент­генолог. Она требует специального обучения, подтвержденного специальным дипломом и специальным сертификатом [4]. Квалифициро­ванный семейный доктор, пришедший в про­фессию по призванию, прошедший специаль­ное обучение, подтвержденное сертификатом, имеющий практический опыт работы в данной специальности может: самостоятельно диагно­стировать и эффективно лечить в соответствии с современными стандартами до 80% заболе­ваний, послуживших причиной первичного обращения в амбулаторию [4]. Иными словами, 4-м из 5-ти обратившихся лиц не понадобятся никакие другие специалисты. В сферу вни­мания семейного врача входит практически все: оценка состояния кожи и волос, остроты зрения, профилактический осмотр молочных желез, выявление плоскостопия, скрытой де­прессии, частых «простудных» заболеваний, бронхиальной астмы, хронических бронхитов, повышенного артериального давления и др. Но, самое главное, семейный доктор призван собрать всю имеющуюся патологию, оценить ее актуальность, предусмотреть имеющиеся факторы риска и разработать индивидуальную тактику лечения и стратегию поведения.

Одной из проблем обращения пациентов к семейному врачу являются приступы удушья. Бронхиальная астма (БА) — довольно распро­странённое аллергическое заболевание. Она представляет собой хроническое заболевание дыхательных путей, основным патогенетиче­ским механизмом которого является гиперре­активность бронхов, обусловленная воспале­нием, а основным клиническим проявлением

—      приступ удушья (преимущественно экспира­торного характера) вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, у взрослых бронхальная астма выявляется у 3-5% населения, у детей

—      до 7%. В мире насчитывается около 100 миллионов больных бронхиальной астмой [1]. Причинами увеличения числа больных являет­ся сенсибилизация организма вследствие ур­банизации, загрязнения воздуха, применения химических веществ в сельском хозяйстве, промышленности, быту, бесконтрольного ис­пользования антибиотиков, сывороток и пр.

Материал и методы исследования

Было обследовано 30 пациентов в возрасте от 20 до 70 лет, которые состоят на диспансер­ном учете с диагнозом «бронхиальная астма» и обратились с жалобами на приступы кашля и удушья. Из них лиц женского пола — 20, мужского — 10. Всем пациентам был проведен физикальный осмотр (оценка общего состоя­ния: осмотр, пальпация, перкуссия, аускуль­тация грудной клетки, оценка пульса, частоты дыхания, индекса массы тела, пикфлоуметрия, пульсоксиметрия).

Статистическая обработка данных проводилась методом одномерного анализа.

Результаты и их обсуждение

В 2012 году 28 мая, согласно протоколу № 1, по решению редакционно-издательского Совета печати Министерства здравоохранения Респу­блики Таджикистан рекомендованы в печать «Протоколы по ведению основных заболева­ний дыхательных путей на уровне первичной медико-санитарной помощи» как приложение к «Стратегическому руководству по практиче­скому подходу к здоровью легких в Республике Таджикистан». Однако, при мониторинге состо­яния пациентов, состоящих на диспансерном учете с диагнозом «бронхиальная астма», и их амбулаторных карточек было выявлено, что обследование пациентов и назначенное лечение не соответствуют стандартам.

Диагноз бронхиальной астмы ставить не всегда легко. Необходимо собрать тщательный анамнез жизни больного; провести физикаль- ное обследование, при наличии возможности — провести пикфлоуметрию или спирометрию (определяющих степень обратимости обструк­ции) и пробное лечение с последующей оценкой результатов; выяснить, когда впервые появи­лись, имеются ли в анамнезе сенная лихорадка и прочие заболевания.

Почти у всех пациентов, которые были об­следованы нами, имеются жалобы на одышку и кашель. Из анамнеза выяснено, что у двоих пациентов (женщин) — вазомоторный ринит. При осмотре грудной клетки кожные покро­вы чистые. При пальпации межреберных промежутков, грудино-реберных сочленений болезненности не наблюдается. Резистент­ность у 16 пациентов (по 8 лиц обоих полов) снижена. При аускультации выслушиваются сухие свистящие хрипы у 28 пациентов (у 2 лиц мужского пола — везикулярное дыха­ние). Оценка тяжести астмы и приступов (обострений) проводилась, согласно данным протоколов по ведению основных заболеваний дыхательных путей на уровне первичной меди­ко-санитарной помощи. Для этого необходимо иметь следующие показатели: клинические симптомы, частота дыхания, пульс, артери­альное давление, показатели пикфлоуметрии и пульсоксиметрии.

Согласно классификации, различают 3 степени: контролируемая бронхиальная астма (дневные симптомы отсутствуют или меньше 2 эпизодов в неделю, ночные симптомы отсут­ствуют, функция легких — пиковая скорость выдоха (ПСВ) нормальная; частично контроли­руемая бронхиальная астма (любой имеющийся признак) дневные симптомы больше 2 эпизода в неделю, ночные симптомы любые, функция легких — пиковая скорость выдоха меньше 80% от должного значения или от наилучшего для данного показателя; не контролируемая — три или боле признаков частично контролируемой астмы (табл. 1) [3].

Таблица 1

Оценка тяжести обострений астмы

Индекс массы тела у 36,7% обследуемых нахо- мужчин), у 26,7% — ожирение (50% как у мужчин, дился в пределах нормы, у 33,3% пациентов отмена- так и среди женщин) и у 3,3% пациентов — выра- лась избыточная масса тела (у 70% женщин и 30% женное ожирение (у одной пациентки) (табл. 2).

Таблица 2

Распределение пациентов в зависимости от индекса массы тела (ИМТ)

Распределение пациентов в зависимости от количества ночных приступов

Таблица 3

Из общего числа обследованных у 10 лиц (33,3%) клинические симптомы соответствуют легкой интермиттирующей степени: у 40% мужчин и 60% женщин. Легкая персистирующая степень была у 8 (26,7%) обследованных: у 75% мужчин и у 25% женщин. Среднетяжелая степень — у 7 паци­ентов (23,3%): 14,3% и 85,7% соответственно. У 5 (16,7%) — тяжелая степень бронхиальной астмы: у 40% мужчин и у 60% женщин.

У 63,3% обследуемых лиц частота дыхания находилась в пределах от 60 до 90 в минуту. Уча­щенное сердцебиение наблюдалось у 11 исследуемых, что составило 36,7%: среди женщин — 63,6%, соответствуют показателям легкого обострения среди мужчин — 36,4% (табл. 4). Эти показатели бронхиальной астмы.

Таблица 4

Распределение пациентов в зависимости от частоты пульса

У 33,7% обследованных пациентов отмечается женщин и 60% мужчин. Среди обследованных не учащенное дыхание (от 20 до 30 в минуту): у 40% было лиц с ЧД более 30 в мин. (табл. 5).

Таблица 5

Распределение пациентов в зависимости частоты дыхания

Показатели артериального давления у паци- при назначении гормонального лечения (табл. ентов с БА необходимо обязательно учитывать 6).

Таблица 6

Распределение пациентов в зависимости от уровня артериального давления

Данные пикфлоуметрии указывают на то, что у 17 обследованных лиц имеется обструкция, соответствующая частично контролируемой астме (у 23,6% мужчин и 76,5% женщин). У 13 пациентов имеется обструкция тяжелой степени (у 46,2% мужчин и 53,8% женщин), что является срочным показанием для госпи­тализации (табл. 7).

Таблица 7

Распределение пациентов в зависимости от пиковой скорости выдоха до и после приёма сальбутамола

Нормы показаний пульсоксиметрии: 95-98% чаются при проведении кислородной терапии; у здоровых лиц; более высокие значения отме- значения ниже этого уровня указывают на

Таблица 8

Распределение пациентов в зависимости от показателей пульсоксиметрии

дыхательную недостаточность [2]. Среди об­следованных у 5 пациентов (2 (40%) мужчин и 3 (60%) женщин) показатели пульсоксиметрии ниже 95%, что указывает на наличие дыхатель­ной недостаточности (табл. 8).

Программа лечения состоит из следующих разделов Немедикаментозное лечение

1.       Образовательная программа и обучение пациентов (астма-клуб).

2.       Оценка и мониторирование степени тяжести течения с помощью пикфлоуме- трии.

3.       Исключение (элиминация) факторов, провоцирующих обострение болезни или контроль над ними.

4.       Разработка индивидуальной схемы ме­дикаментозного лечения во время обо­стрения и в межприступном периоде.

5.       Обеспечение регулярности и последо­вательности лечения (диспансеризация).

Рис. 1. Блок-схема медикаментозного лечения астмы

Медикаментозное лечение Медикаментозное лечение подбирается ин­дивидуально в зависимости от степени тяже­сти, от контролируемости бронхиальной астмы (блок-схема, рис.1)

Медикаментозное лечение имеет два основ­ных направления.

1.       Базисная противовоспалительная патогене­тическая терапия — назначение препаратов для длительного контроля астмы. Воздей­ствуя на основное звено патогенеза — вос­паление, она направлена на предотвращение развития приступов.

2.       Симптоматическое лечение с использова­нием быстродействующих бронхолитиче­ских препаратов краткосрочного действия для неотложной помощи и снятия симпто­мов астмы.

Каждый пациент должен знать, как он может оказать себе помощь при остро возникающих приступах удушья. Зачастую обострение забо­левания возникает вне медучреждений. С этой целью он должен имеет «карманные» ингалято­ры. Следует отметить, что этот этап проведения пикфлоуметрии — наиболее важный [4]. При­менение клинических протоколов по ведению основных заболеваний дыхательных путей на уровне ПМСП снижает уровень рецидивов приступов удушья, что в конечном итоге снизит уровень заболеваемости, диспансеризации и инвалидизации населения.

Однако при анализе амбулаторных карт пациентов, состоящих на диспансерном учете с диагнозом «бронхиальная астма» было выяв­лено, что больным были назначены такие пре­параты, как эуфиллин, преднизолон, мукалтин, тавегил, бронхолитин, диазолин в таблетках, а также раствор алоэ внутримышечно. Согласно полученным данным физикального обследова­ния, данным пикфлоуметрии и пульсоксиметрии пациентов, состоящих на диспансерном учете по поводу бронхиальной астмы, у 8 (26,7%) из них отмечается частично контролируемая и у 5 (16,7%) — неконтролируемая бронхиальная астма, что вызвано неправильным назначением медикаментозного лечения.

Всем обследованным пациентам в зависи­мости от степени тяжести, уровня контроля было назначено немедикаментозное и медика­ментозное лечение по протоколам. Мониторинг состояния пациентов будет проведен через две недели от момента назначения лечения.

Заключение

Таким образом, не смотря на то, что суще­ствуют протоколы по ведению основных забо­леваний дыхательных путей на уровне ПМСП, обследование пациентов и назначенное лечение данной категории пациентов не соблюдаются.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

ЛИТЕРАТУРА

1.  Справочник семейного врача. Педиатрия. Минск: Беларусь, 2000. 326 с.

2.  ВОЗ. Руководство по пульсоксиметрии. Душанбе, 2009. 23 с.

3.  Протоколы по ведению основных заболеваний ды­хательных путей на уровне ПМСП. Душанбе, 2013. 74 с.

4.  Нобель Дж. Общая врачебная практика. Москва, 2005. С. 637-644.

REFERENCES

1.  Spravochnik semeynogo vracha. Pediatriya [Handbook of the family doctor. Pediatrics]. Minsk, Belarus Publ., 2000. 326 p.

2.  VOZ. Rukovodstvopopulsoksimetrii [Manual on pulse- oximetry]. Dushanbe, 2009. 23 p.

3.  Protokoly po vedeniyu osnovnykh zabolevaniy dykhatelnykh putey na urovne PMSP [Protocols for manage­ment of major respiratory diseases at PHC level]. Dushanbe, 2013. 74 p.

4.  Nobel Dzh. Obshhaya vrachebnaya praktika [General medical practice]. Moscow, 2005. 637-644 p.

Сведения об авторах:

Кабиров Комил Мунаваршоевич — асс. кафедры семейной медицины ГОУИПОвСЗ РТ

Мирзоева Зухра Амондуллоевна — зав. кафедрой семейной медицины ГОУ ИПОвСЗ РТ, д.м.н., профессор

ДавлятоваДильбар Джаборовна — асс.кафедры семейной медицины ГОУ ИПОвСЗ РТ, к.м.н.

Контактная информация:

Кабиров Комил Мунаваршоевич — тел.: +992935822882