Хайридинов М.Т., Сафаров М.И., Хайридинов Д.М., Курбанова Х.А. КОРРЕКЦИЯ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНОСТИ У БОЛЬНЫХ ИНСУЛИНОНЕЗАВИСИМЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ С ПОЛНЫМ МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

УКД:616-036.2:616:071-08:616-005.4:616.161-00

 Хайридинов М.Т., Сафаров М.И., Хайридинов Д.М., Курбанова Х.А.

КОРРЕКЦИЯ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНОСТИ У БОЛЬНЫХ ИНСУЛИНОНЕЗАВИСИМЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

 С ПОЛНЫМ МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

Кафедра сестринского дела в терапии ГОУ ИПОвСЗ РТ

Khayridinov M.T., Safarov M.I., Khayridinov D.M., Kurbanova Kh.A.

CORRECTION OF INSULIN RESISTANCE IN PATIENTS WITH INSULIN –INDEPENDENT DIABETES MELLITUS WITH FULL METABOLIC SYNDROME

Department of sisterly business in therapy of State Education Establishment “Institute of Postgraduate Education in Health Sphere of Republic of Tajikistan”

_____________________________________________________________________________

 Цель исследования. Изучить возможности коррекции инсулинорезистентности при сочетанной гипотензивной и гиполипидемической терапии у больных инсулинонезависимым сахарным диабетом с полным метаболическим синдромом.

Материал и методы. В исследование включено 60 больных (24 мужчины и 36 женщин) в возрасте от 40 до 69 лет (средний возраст 53,02±0,7), у которых был выявлен метаболический синдром в сочетании с инсулинонезависимым сахарным диабетом. Проведено открытое исследование влияния сочетанной терапии эналаприлом 10 мг/дл и симвастином 10 мг/сутки в течение 8 недель на проявления ИР при метаболическим синдроме.

Результаты. В группе больных, получавших сочетанную гипотензивную и гиполипидемическую терапию, в течение 10 недель отмечалось снижение уровней САД на 13,2%, ДАД на 11,4%, ОХС на 16,2%. Двухнедельный перерыв в лечении симвастатином сопровождался повышением уровня общего холестерина сыворотки до уровней, не отличимых от исходных. Лечение на этом фоне малыми дозами симвастатина привело к снижению уровня общего холестерина сыворотки на 14,6%, по сравнению с исходными значениями. Эти результаты позволяют оценить эффект применения симвастатина в дозе 5 мг/сутки при ГЛП у больных инсулинонезависимым сахарным диабетом, как значимые для лечения.

Заключение. Полученные результаты позволяют считать целесообразным комплексный подход к медикаментозной коррекции больных инсулинонезависимым сахарным диабетом с кластером метаболических факторов риска не только для воздействия на отдельные звенья единой цепи метаболических нарушений, но и для снижения риска коронарных осложнений

 Ключевые слова: инсулинорезистентность, инсулинонезависимый сахарный диабет, метаболический синдром, факторы риска

Aim. Explore the possibilities of correction of insulin resistance during concomitant antihypertensive and lipid-lowering therapy in patients with non-insulin dependent diabetes mellitus with full metabolic syndrome.

Material and methods. Study included 60 patients (24 men and 36 women) aged 40 to 69 years (mean age 53,02±0,7), who was identified metabolic syndrome in combination with insulin dependent diabetes mellitus. It was conducted an open study of the effect of combined treatment with enalapril 10 mg / dL and simvastin 10 mg / day for 8 weeks on the manifestation of IR during metabolic syndrome.

Results. In the group of patients receiving concomitant antihypertensive and lipid-lowering therapy, for 10 weeks, showed a reduction in systolic levels by 13,2%, DBP by 11,4%, OXC by 16,2%. The two-week break in treatment with simvastatin was associated with increased total serum cholesterol to levels indistinguishable from the original. Treatment of this background in small doses of simvastatin resulted in lower total serum cholesterol level by 14,6% compared to baseline values. These results allow us to evaluate the effect of simvastatin 5 mg / day in patients with GLP insulin dependent diabetes mellitus, treatment as significant.

Conclusion. These results allow to consider appropriate comprehensive approach to drug correction of patients with insulin dependent diabetes mellitus with a cluster of metabolic risk factors not only for the impact on the individual links in a single chain of metabolic disorders, but also to reduce the risk of coronary events.

Key words: insulin resistance, non-insulin dependent diabetes mellitus, metabolic syndrome, risk factors

____________________________________________________________________________

 Актуальность

В последнем веке 2-го тысячелетия наиболее массовыми видами патологии стали атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2-го типа, ожирение. Самой частой причиной инвалидизации и смертности людей зрелого творческого возраста в настоящее время являются осложнения атеросклероза и гипертонической болезни (ИБС, инфаркт миокарда, ишемический инсульт, атеросклероз сосудов нижних конечностей), в том числе у больных инсулинонезависимым сахарным диабетом (ИНСД). При этом имеется тенденция к поражению этими заболеваниями более молодых людей. ХХ век, не говоря о социальных потрясениях, стал веком бурного технического прогресса и цивилизации, все отрицательные воздействия которых на человека хорошо известны [2, 3]. Перечисленные заболевания вошли в группу так называемых «болезней цивилизации» и рассматриваются как клинические проявления метаболического синдрома.

Метаболический синдром является в настоящее время одной из приоритетных проблем современной медицины. Выделение метаболического синдрома (МС) имеет большое значение, поскольку это состояние лежит в основе сахарного диабета 2-го типа, эссенциальной гипертензии, основными причинами смерти во всем мире. Известно, что нарушения толерантности к глюкозе или ИНСД–сахарный диабет типа 2 часто сочетаются с артериальной гипертензией (АГ), ожирением и атерогенным липидным профилем плазмы крови [1, 3]. Reaven G.M. в 1988 году выделил инсулинорезистентность (ИР), как причинное, объединяющее звено таких сочетаний и назвал их «синдромом Х». В этот синдром, получивший также название «метаболического синдрома», входят проявления тканевой ИР (базальная гиперинсулинемия, нарушение толерантности к глюкозе или ИНСД), дислипидемия, в основном, гипертриглицеридемия и гипоальфахолестеринемия и АГ. Позднее в этот кластер было включено и абдоминальное ожирение (АО) [4, 5].

Составной частью МС являются нарушения в системе свертывания/ антисвертывания крови и фибринолиза [3, 4].

Метаболический синдром играет важную роль в патогенезе как ИНСД, так и сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ), обусловленных атеросклерозом. МС обладает высокой атерогенностью, т.к. каждый из его компонентов является фактором риска ишемической болезни сердца. У больных с АГ встречается как полный МС, так и сочетание двух-трех его компонентов. Но в случаях полного МС и сочетания АГ с АО и гиперлипопротеидемией (ГЛП) суммарный риск ИБС высок [4, 5, 6]. Сочетание факторов риска обуславливает высокий риск ИБС, и поэтому наличие кластера компонентов МС может быть ответственным за высокую атерогенность ИНСД. В связи с этим встает вопрос о целесообразности сочетанной коррекции АГ и ГЛП. При выборе медикаментозной терапии для такой коррекции предпочтение надо отдавать тем препаратам, которые не оказывают отрицательного влияния на показатели ИР. В широкомасштабных клинических исследованиях по изучению эффективности и безопасности применения гипотензивных препаратов пролонгированного действия показано, что ингибиторы АПФ оказывают либо положительный, либо нейтральный эффект на показатели углеводного и липидного обменов [5] .

 В исследовании 4S (1994) коррекция ГЛП у больных ИНСД, получавших симвастатин, в плацебо–контролируемом исследовании привела к тому, что наряду со значительным снижением уровня липопротеинов низкой плотности (ЛНП) и повышением уровня липопротеинов высокой плотности (ЛВП) снизилась смертность от ИБС и общая смертность больных ИНСД, даже в большей степени, чем в целом во всей группе [5].

 В настоящее время препарата – панацеи, который положительно влиял бы на все его составляющие, нет, поэтому представляет интерес изучение сочетанной гипотензивной и гиполипидемической коррекции не только на АГ и ГЛП на фоне гипогликемической терапии (диета, и /или сахароснижающие препараты), при которой достигнута компенсация ИНСД, но и на проявления инсулинорезистентности.

Материал и методы исследования

В исследование было включено 60 больных (24 мужчины и 36 женщин) в возрасте от 40 до 69 лет (средний возраст 53,02±0,7), у которых был выявлен метаболический синдром в сочетании с ИНСД.

Критериями включения в исследовании были следующие: АГ диагностировали при ДАД ≥ 90 мм рт.ст. и/или САД ≥ 140 мм рт.ст. у лиц, не получавших гипотензивную терапию, либо при нормальных цифрах АД на фоне приема гипотензивных препаратов; ГЛП диагностирована при уровне в крови общего холестерина сыворотки (ОХС) ≥ 190 мг/дл и/или триглицеридов (ТГ) ≥ 189 мг/дл; АО диагностировали при избыточной массе тела (ИМТ) выше 25 кг/м² и объёма талии (ОТ) к объёму бедер (ОБ) ≥0,90 для мужчин и ОТ/ОБ ≥0,80 для женщин или при ИМТ ≥30кг/м²; критерием наличия ИНСД считали клинически диагностированный и документально подтвержденный ранее ИНСД, с анамнезом заболевания от 6 месяцев до 11 лет. Для характеристики ИР использован уровень глюкозы в сыворотке крови через 2 часа после пробного завтрака (ПЗ) ≥ 140 мг/дл [5, 6], который можно считать косвенным признаком, характеризующим состояние ИР. Проведено открытое исследование влияния сочетанной терапии эналаприлом 10 мг и симвастатином 10 мг/сутки в течение 8 недель на проявления ИР при МС.

Статистическая обработка полученных данных проведена на компьютере с использованием пакета программ «Statistic 6a» (Stat Soft). Данные представлены в виде средних арифметических значений и стандартных отклонений (m±St). Анализ отличий между двумя группами пациентов проводили с помощью непарного t критерия.

 Результаты исследования

 Сопряжены ли гипотензивные и гиполипидемические эффекты сочетанного лечения больных ИНСД с АГ и ГЛП ингибитором АПФ эналаприлом (10 мг/сутки) с изменениями в уровнях показателей ИР. В группе больных, получавших сочетанную гипотензивную и гиполипидемическую терапию в течение 10 недель, отмечалось снижение уровней САД на 13,2%, ДАД — на 11,4%, ОХС — на 16,2%. При суточном АД–мониторировании на фоне этого сочетанного лечения выявлено снижение уровней среднесуточного САД и ДАД, дневного САД и ДАД, ночного ДАД, индекса времени дневного САД и ДАД без значимого снижения в ночной период показателей среднего значения САД и индекса времени САД. Одновременная медикаментозная коррекция двух компонентов МС у больных ИНСД при сочетанной гипотензивной и гиполипидемической терапии привела к улучшению показателей ИР.

 Полученные результаты свидетельствуют о снижении уровней глюкозы после ПЗ, повышении значения отношения глюкозы/инсулина натощак и через 2 часа после пробного завтрака (ПЗ), а также о снижении уровней глюкозы натощак. Практика применения статинов для лечения ГЛП, особенно в Республике Таджикистан, подчас наталкивается на невозможность длительного непрерывного применения обычных терапевтических доз этих препаратов по экономическим причинам. Встает вопрос о способности уменьшенных доз статинов снижать уровень гиперхолестеринемии, в том числе у больных ИНСД. В связи с этим было предпринято исследование гиполипидемической эффективности уменьшенной вдвое дозы симвастатина (5 мг/сутки) в течение 10 недель. Этот период следовал или сразу после завершения основного курса лечения симвастатином в дозе 10мг/сутки или начинался после недельного перерыва гиполипидемического лечения. В результате 10-недельного приема симвастатина в уменьшенной дозе в этой подгруппе уровни ОХС несколько уменьшились по сравнению с достигнутыми, от исходных значений на 11,3% и 16,2% соответственно. Двухнедельный перерыв в лечении симвастатином сопровождался повышением уровней ОХС до уровней, не отличимых от исходных. Лечение на этом фоне малыми дозами симвастатина привело к снижению уровней ОХС на 14,6%, по сравнению с исходными значениями. Эти результаты позволяют оценить эффект применения симвастатина в дозе 5 мг/сутки при ГЛП у больных ИНСД, как значимые для лечения, т.к. известно, что снижение уровня ОХС сыворотки крови на 1% приводит к снижению риска сердечно–сосудистых осложнений на 5-8%.

 Полученные результаты свидетельствуют в пользу возможности применения гиполипидемических препаратов из группы статинов временно в дозе, вдвое меньшей обычно назначаемой, минимальной дозы. Это не позволит достигнуть максимального эффекта действия препарата, но поможет в определенной степени контролировать уровни ОХС, снижая риск развития ИБС у больных ИНСД.

В заключение была проанализирована динамика суммарного риска развития коронарных осложнений в группе больных ИНСД на фоне основного 10-недельного курса сочетанной терапии АГ и ГЛП. Суммарный коронарный риск после лечения снизился на 30,2%, по сравнению с исходным значением.

Заключение

Таким образом, вышеизложенные результаты, полученные при изучении влияния сочетанной гипотензивной и гиполипидемической терапии на показатели инсулинорезистентности, а также полученные данные по снижению суммарного риска у больных инсулинонезависимым сахарным диабетом, позволяют считать целесообразным комплексный подход к медикаментозной коррекции больных инсулинонезависимым сахарным диабетом с кластером метаболических компонентов не только для воздействия на отдельные звенья единой цепи метаболических нарушений, но и для снижения риска коронарных осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

ЛИТЕРАТУРА (пп. 5-6 см. в REFERENSES)

1. Аметов А.С. Дедов И.И. Эндокринология – вчера сегодня завтра // Русский медицинский журнал. 2005. Т. 13, № 6 (230). С. 288-294

2. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М. Креминская В.М. Лечение сахарного диабета и его осложнений (руководство для врачей). М: Медицина, 2005. С. 499-510

3. Бутрова С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика подходы к лечению. // РМЖ. 2001. № 2 (9). С. 56-60.

4. Оганов Р.Г. Факторы риска и профилактика сердечно–сосудистых заболеваний. Качество жизни // Медицина.- 2003; №2: С.10-5

REFERENSES

1. Ametov A. S. Dedov I. I. Endokrinologiya – vchera segodnya zavtra [Endocrinology — yesterday, today, tomorrow]. Russkiy meditsinskiy zhurnal — Russian Medical Journal, 2005, Vol. 13, No. 6 (230), pp. 288-294.

2. Balabolkin M. I., Klebanova E. M. Kreminskaya V. M. Lechenie sakharnogo diabeta i ego oslozhneniy (rukovodstvo dlya vrachey) [Treatment of diabetes and its complications (manual for physicians)]. Moscow, Meditsina Publ., 2005. 499-510 p.

3. Butrova S. A. Metabolicheskiy sindrom: patogenez, klinika, diagnostika podkhody k lecheniyu [Metabolic syndrome: pathogenesis, clinical treatment approaches]. RMZh — Russian Medical Journal, 2001, No. 2 (9), pp. 56-60.

4. Oganov R. G. Faktory riska i profilaktika serdechno–sosudistykh zabolevaniy [Risk factors and prevention of cardiovascular diseases. The quality of life]. Kachestvo zhizni [Risk factors and prevention of cardiovascular diseases. The quality of life]. Meditsina — Medicine, 2003, No. 2, pp. 10-5.

5. Duckworth W., Abraira C., Moritz T. et al. Glucose control and vacular complications in veterans with type 2 diabetes. New England Journal of Medicine, 2009, Vol. 360, pp. 129-139.

6. Ismail-Beigi, Maghissi E.S. Glycemia management and Cardiovascular risk in type 2 diabetes: aw evolving perspective. Endocrine Practice, 2008, Vol. 14(5), pp. 639-643.

Сведения об авторах:

Хайридинов Мурод Темирович — зав. кафедрой сестринского дела в терапии ГОУ ИПО в СЗ РТ, к.м.н., доцент

Сафаров Махмуд Иномович – соискатель кафедры, кардиолог РКЦД

Хайридинов Дилшод Муродович – ассистент центра доказательной медицины ГОУ ИПО в СЗ РТ

Курбанова Хабиба Абдувалиевна – врач-терапевт НМЦ РТ

Контактная информация:

Хайридинов Дилшод Муродович – тел.: +992918803132; E—mail: EBM,TIPPMK @mail.ru