Мирзоева З.А., Рахимов З.Я., Назирова Н.К.

Кафедра семейной медицины ТИППМК

Актуальность

Широкое распространение артериальной гипертензии (АГ) и её роль в развитии сер­дечнососудистых осложнений определяют актуальность проведения своевременных и адекватных лечебно-профилактических ме­роприятий [5]. Однако реальная клиническая практика ведения и лечения пациентов с АГ во всем мире, по разным причинам, суще­ственно отличается от рекомендуемой [6]. Качество диагностики, лечения и профилак­тики АГ на уровне первичной медико-сани­тарной помощи (ПМСП) остаются довольно низкими [1, 2].

В современных моделях здравоохранения, которые ориентированы на уменьшение смертности от повышенного артериального давления и его последствий, акцент делается на повышение качества медицинской помо­щи (КМП), что является одним из приоритет­ных направлений системы здравоохранения во многих странах мира, в том числе и в Рес­публике Таджикистан (РТ) [3]. "Концепция реформирования системы здравоохранения РТ" утверждена постановлением Правитель­ства РТ № 94 от 4 марта 2002 г., реализация которой началась с 2004 г. Приоритетной задачей процесса реформирования является повышение качества предоставляемых меди­цинских услуг населению, улучшение резуль­татов лечения больных, а также оптимизация затрат, связанных со здравоохранением.

Одним из основополагающих методов улучшения качества является широкое при­менение методов и принципов доказательной медицины (ДМ), как основного фундамента возникновения и критической оценки клини­ческой информации [4, 7]. Внедрение принци­пов ДМ в практическое здравоохранение че­рез внедрение клинических руководств (про­токолов, стандартов) позволяет оптимизиро­вать качество медицинской помощи с точки зрения безопасности, эффективности и сто­имости. Практическая деятельность врача: диагностика заболеваний, назначение эффек­тивного лечения, минимизация негативных последствий проведенных вмешательств и т.д. должна основываться только на самой надеж­ной, достоверной информации [10].

Цель исследования

Провести сравнительный анализ качества лечения пациентов с АГ в практике семейно­го врача (СВ) до и после внедрения клини­ческого руководства, основанного на прин­ципах ДМ.

Материал и методы исследования

Оценка качества лечения больных АГ про­водилась путем сравнения существующей ре­альной практики лечения пациентов с АГ се­мейными врачами в лечебно-профилактичес­ких учреждениях г. Душанбе, г. Истаравшан, г. Канибадам с положениями КР по АГ на основе применения индикаторов контроля качества (ИКК).

Результаты и их обсуждение

Результаты проведенного анализа, постро­енного на сопоставлении мероприятий неме­дикаментозного и медикаментозного лечения пациентов с АГ, выполненных в исследуемых лечебных учреждениях, до и после внедрения КР по АГ оказались неоднородными и харак­теризовались следующими ИКК.

Проводился анализ с целью определения приверженности СВ к консультированию па­циентов по изменению образа жизни, а так­же оценивалась приверженность самих паци­ентов к выполнению рекомендаций по неме­дикаментозному лечению. При этом услови­ем выполнения ИКК "Проведение немедика­ментозных мероприятий среди больных с АГ" являлось наличие в амбулаторной карте боль­ного с установленной АГ записей, свидетель­ствующих о том, что давались врачебные рекомендации (советы) по изменению обра­за жизни (в полном объеме с учетом имею­щихся модифицируемых факторов риска). После внедрения КР ИКК "Проведение неме­дикаментозных мероприятий среди больных с АГ" вырос в несколько раз: в ГЦЗ №1 г. Душанбе в 1,6 раза (с 55,5% до 88,2%), в ГЦЗ № 1 г. Истаравшан в 9,4 раза (с 9,6% до 89,9%), в ГЦЗ №1 г. Канибадам в 4,3 раза (с 15,6% до 67,3%).

Однако, в клинической практике эффек­тивность лечения АГ во многом определяет­ся отношением самого пациента к своему здо­ровью, его приверженностью к выполнению рекомендаций, данных врачом. Привержен­ность пациентов с АГ к выполнению реко­мендаций по немедикаментозному лечению, по изменению образа жизни отражает ИКК "Выполнение немедикаментозных мероприя­тий", который оценивался путем опроса па­циентов и с учетом тех больных АГ, которые выполняли данные рекомендации в полном объеме в зависимости от имеющихся у них модифицируемых факторов риска (МФР). Данный ИКК также увеличился в несколько раз после внедрения КР по АГ: в ГЦЗ №1 г. Душанбе в 2,5 раза (с 9,5% до 24,1%), в ГЦЗ №1 г. Истаравшан в 8 раз (с 3,2% до 25,6%), в ГЦЗ №1 г. Канибадам в 2,6 раза (с 8,3% до 21,5%) (рис. 1).

Рис.1. Динамика индикатора контроля качества "Выполнение немедикаментозных мероприятий" до и после внедрения КР по АГ

При разработке и реализации программ контроля АГ основные усилия фокусируют­ся на медикаментозной коррекции повышен­ного АД. На территории РТ для лечения АГ наиболее часто используются четыре груп­пы препаратов: антагонисты кальция (АК), ингибиторы АПФ (иАПФ), бета-блокаторы (ББ) и диуретики (Д). Медикаментозное ле­чение было назначено не всем пациентам с АГ. Так, в ГЦЗ №1 г. Душанбе гипотензив­ные лекарственные средства (ГЛС) были про­писаны 88% больным АГ до внедрения КР и 97,5% — после, в ГЦЗ №1 г. Истаравшан со­ответственно до внедрения — 51,6%, после — 86,4%, в ГЦЗ №1 г. Канибадам до — 77,9%, после — 93,5%. Таким образом, количество пациентов с АГ, которым были прописаны ГЛС, после внедрения КР увеличилось.

Анализ структуры назначений ГЛС до и после внедрения КР по АГ выявил следую­щее. В ГЦЗ №1 г. Душанбе до внедрения КР в 30,7% назначалась монотерапия, при этом предпочтение отдавалось ББ (59,3%), на вто­ром месте — АК (16,7%), затем — Д (14,8%). У 64,8% пациентов использовалась комбинация двух ГЛС, у 4,6% — комбинация трех ГЛС. Часто назначались следующие комбинации ГЛС: АК + Д (42,9%), ББ + Д (25,4%), ББ + АК (14,9%), иАПФ+Д+АК (87,5%).

После внедрения КР по АГ, основанного на принципах ДМ, анализ показал, что при­менение монотерапии осталось примерно на том же уровне — 33,8%, однако структура ис­пользуемых препаратов несколько измени­лась с учетом современных рекомендаций. Так, на первое место вышли АК (35%), на второе — ББ (25%), на третье — Д (23,8%).

Применение комбинированной терапии осталось примерно на том же уровне: у 61,1% пациентов использовалась комбинация двух ГЛС, у 5,1% — комбинация трех ГЛС. При этом доля рациональных комбинаций увеличи­лась: в 3,7 раза чаще стала применяться ком­бинация иАПФ + Д (7,9% и 28,9%), в 7,1 раз чаще — комбинация иАПФ + АК (1,8% и 12,4%), при этом в 3,1 раза реже стала при­меняться комбинация ББ + Д (25,4% и 8,3%).

В ГЦЗ №1 г. Истаравшан до внедрения КР монотерапия назначалась в 24,7%, при этом предпочтение также отдавалось ББ (47,8%), на втором месте — Д (21,7%), затем — иАПФ (17,4%). У 48,5% пациентов использовалась комбинация двух ГЛС, у 25,8% — комбинация трех ГЛС, у 2,1% — комбинация четырех ГЛС (иАПФ+Д+АК+ББ). Часто назначались сле­дующие комбинации ГЛС: иАПФ + ББ (36,2%), иАПФ + АК (31,9%), иАПФ + Д (19,2%), иАПФ+Д+ББ (84%). При повторном мониторинге после внедрения КР по АГ при­менение монотерапии сравнительно увеличи­лось до 37,2%, структура используемых пре­паратов несколько изменилась. На первое место вышли иАПФ (45,3%), на второе — АК (40,6%), на третье — ББ (7,8%). Структура при­менения комбинированной терапии несколь­ко изменилась: чаще стала использоваться комбинация двух ГЛС (52,3%), в 2,6 раза реже — комбинация трех ГЛС (9,9%). При этом доля рациональных комбинаций увеличилась: в 1,5 раз чаще стала применяться комбинация иАПФ + Д (19,2% и 27,8%), комбинация иАПФ + АК (31,9% и 34,4%), стали исполь­зовать комбинацию ББ+АК (24,4%), при этом в 11,3 раза реже стала применяться комбинация ББ + Д (12,8% и 1,1%), в 32,6 раза реже — комбинация иАПФ + ББ (36,2% и 1,1%).

Анализ медикаментозной терапии в ГЦЗ №1 г. Канибадам до внедрения КР показал, что монотерапия назначалась в 24,7%, при этом на первом месте были Д (33,3%), на вто­ром месте — в равных долях ББ и иАПФ (23,8%), затем — АК (19,1%). У 43,5% пациен­тов использовалась комбинация двух ГЛС, у 25,9% — комбинация трех ГЛС, у 5,88% — ком­бинация четырех ГЛС (иАПФ+Д+АК+ББ).

Часто назначались следующие комбинации ГЛС: иАПФ + Д (43,2%), ББ + Д (24,3%), иАПФ + ББ (13,5%), комбинация трех ГЛС -иАПФ+Д+ББ (86,4%). Также применялись препараты из разряда "устаревших", в част­ности комбинация препарата раунатина/ адельфана + иАПФ / ББ (8,1%). При повтор­ном мониторинге после внедрения КР по АГ применение монотерапии сравнительно уве­личилось — до 32%, структура используемых препаратов несколько изменилась. В 2 раза чаще стали назначать иАПФ (50%), однако в 2 раза реже — АК (19,1% и 9,4%), в 1,8 раза реже — Д (33,3% и 18,8%). Структура приме­нения комбинированной терапии несколько изменилась: чаще стала использоваться ком­бинация двух ГЛС (56%), в 2,2 раза реже -комбинация трех ГЛС (12%), не назначалась комбинация четырех ГЛС. При этом доля рациональных комбинаций увеличилась: чаще стала применяться комбинация иАПФ + Д (43,2% и 55,4%), в тоже время в 2,3 раза реже стала применяться комбинация ББ + Д (24,3% и 10,7%). Отрадно, что после внедре­ния КР перестали назначать "устаревшие" и небезопасные препараты или их комбинации.

Необходимо помнить, что эффективность медикаментозного лечения АГ во многом оп­ределяется правильностью использования ГЛС: с учетом доказательной базы, в соот­ветствующей дозировке, с учетом имеющих­ся у пациента показаний и противопоказаний, при необходимости в рациональной комби­нации и т.д. Оценка качества лечения с при­менением ИКК подразумевает определение степени соответствия существующей лечеб­ной практики и практики лечения в соответ­ствии с доказательными рекомендациями.

В соответствии с рекомендациями КР по АГ препаратами первого выбора при прове­дении медикаментозной терапии являются тиазидовые диуретики [8, 9]. Согласно реко­мендации, степень достоверности (доказа­тельности) которой соответствует градации "А", для оценки качества медикаментозного лечения применялся ИКК "Назначение тиазидового диуретика в качестве препарата первого ряда или как компонента комбини­рованной терапии для лечения АГ с учетом показаний и противопоказаний". Сравнитель­ный анализ данного ИКК (рис.2) демонстри­рует, что практика назначения тиазидовых диуретиков после внедрения КР по АГ не­сколько улучшилась. Так, в ГЦЗ №1 г. Ду­шанбе до внедрения КР данный ИКК соста­вил 54,5%, после — 58,1% ф< 0,05); в ГЦЗ №1 г. Истаравшан соответственно до — 29,9%, после — 43% ф< 0,01). Однако, в ГЦЗ №1 г. Канибадам данный ИКК остался примерно на том же уровне и составил соответственно 62,4% до внедрения КР и 61% после внедре­ния КР.

В КР по лечению АГ на уровне ПМСП к препаратам первого выбора, кроме тиазидовых диуретиков, также относятся блокаторы кальциевых каналов. Согласно рекоменда­ции, уровень доказательности которой соот­ветствует градации "А", длительнодействующие АК группы производных дигидропиридина (амлодипин, коринфар-ретард) могут быть использованы в качестве альтернативы тиазидовым диуретикам пациентам с АГ в возрасте 55 лет и старше с учетом показаний и противопоказаний [8].

Диаграмма (рис.3) демонстрирует, что практика применения АК пролонгированно­го действия после внедрения КР претерпела значительные изменения. Повысилась при­верженность врачей применять доказательные рекомендации, предоставленные в КР по ле­чению АГ в своей практике. Данный ИКК увеличился в 2010 г. в сравнении с 2008 г.: в ГЦЗ №1 г. Душанбе в 1,7 раза (с 29,3% до 48,5%), в ГЦЗ №1 г. Истаравшан в 2,7 раза (с 20,5% до 55,8%), в ГЦЗ №1 г. Канибадам в 2 раза (с 10,3% до 20,3%).

Показателем эффективности лечения яв­ляется достижение целевого уровня АД в про­цессе лечения. В данном исследовании для оценки эффективности лечения рассчитывал­ся ИКК "Достижение целевого уровня АД" путем вычисления доли больных, у которых в течение текущего года при последнем ви­зите систолическое АД и диастолическое АД удовлетворяли целевому уровню в соответ­ствии с клиническим статусом больного. Сравнительный анализ результатов данного ИКК представлен на рисунке 4.

Рис. 2. Динамика индикатора контроля качества "Назначение тиазидового диуретика в качестве препарата первого ряда или как компонента комбинированной терапии для лечения АГ с учетом показаний и противопоказаний" до и после внедрения КР по АГ

Рис. 3. Динамика индикатора контроля качества "Назначение длительнодействующих АК группы производных дигидропиридина в качестве альтернативы тиазидовым диурети­кам пациентам с АГ в возрасте 55 лет и старше с учетом показаний и противопоказа­ний" до и после внедрения КР по АГ

Рис. 4. Динамика индикатора контроля качества "Достижение целевого уровня АД" до и после внедрения КР по АГ

В ГЦЗ №1 г. Душанбе в 2008 г. целевой уровень АД был достигнут у 35,5% пациен­тов, а в 2010 г. — у 51,2% больных, соответ­ственно в ГЦЗ №1 г. Истаравшан в 2008 г. -у 29,7%, а в 2010 г. — у 51,6% больных, в ГЦЗ

№1 г. Канибадам в 2008 г. — у 24,8%, а в 2010 г. — у 55,1% больных. Таким образом, можно сделать вывод, что количество пациентов с достигнутым целевым уровнем АД после внедрения КР по АГ выросло в ГЦЗ №1 г. Душанбе в 1,4 раза, в ГЦЗ №1 г. Истаравшан в 1,7 раза, в ГЦЗ №1 г. Канибадам в 2,2 раза.

Вывод

Эффективное внедрение разработанного КР по АГ, основанного на принципах ДМ, способствовало повышению качества лечеб­но-профилактического процесса на уровне ПМСП в практике СВ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абдолова Р.Н., Рахимов З.Я., Бахроми М.Т. Внедрение программы рациональ­ного использования лекарственных средств и совершенствование качества работы кардиологической службы Рес­публики Таджикистан // Матер. конгрес­са кардиологов стран СНГ. СПб., 2003. № 1. С.3.

2. Абдолова Р.Н., Рахимов З.Я., Косимов Х. Роль реализации образовательной про­граммы и внедрения принципов доказа­тельной медицины в фармакотерапию кардиоваскулярных заболеваний на уров­не ПМСП: сборник тезисов // 5-й Конг­ресс Ассоциации кардиологов стран СНГ. Ташкент, 2005. С.4.

3. Вялков А. И., Воробьев П.А. Состояние системы управления качеством в здраво­охранении // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2005. №12. С. 3-8.

4. Методическое пособие по разработке кли­нических практических руководств [Элек­тронный ресурс] // ГУ ЦНИИОИЗ МЗ РФ, Межрегиональное общество специалис­тов доказательной медицины. Москва, 2003: [www.osdm.org].

5. Ольбинская Л. И., Андрулишина Г. Б. Ра­циональная фармакотерапия артериаль­ной гипертензии [Электронный ресурс] // [www.rmj.ru].

6. Рудакова А.В., Хвещук П.Ф. Современ­ная фармакотерапия: доказательства эф­фективности. СПб.: ВМедА, 2002. 256 с.

7. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Кли­ническая эпидемиология. Основы доказа­тельной медицины. М.: Медиа Сфера, 2004. 352 с.

8. British Hypertension Society Guidelines for management of hypertension: report of the fourth working party of the British Hypertension Society. BHS IV CG, 2004.

9. Essential hypertension: managing adult patient sinprimarycare. Final Consultation Draft. National Guideline Researchand Development Unit, University of Newcastle Upon Tyne, 2004.

10. Maynard A. Evidence-based medicine: an incomplete method for informing treatment choices // Lancet. 1997. Vol. 349. P. 126-128.

Мирзоева З.А., Раҳимов З.Я., Назирова Н.К.

Санҷиши сифати табобати беморони фишорбаландии шараёнӣ дар фаъолияти табиби тибби оилавӣ то ва баъди ворид намудани дастури клиникӣ

Калимаҳои калидӣ: фишорбаландиишараёнӣ, дастури клиникӣ, сифати ёрии тиббӣ, нишондоди назораткунии сифат.

Истифодаи нишондодҳои назорати сифатӣ, бо мақсади муайян намудани самаранокии табобати беморони мубтало ба фишорбаландии шараёнӣ, барои муқоисаи амалиёти мавҷудаи табобат намудани беморони мазкур аз тарафи табибони тибби оилавии муассисаҳои табобатию пешгирикунандаи шаҳрҳои Душанбе, Истарафшан ва Конибодом имкон фароҳам овард

Мирзоева З.А., Рахимов З.Я., Назарова H.K.

Оценка качества лечения пациентов с арте­риальной гипертензией в практике семейно­го врача до и после внедрения клинического руководства

Ключевые слова: артериальная гипертензия, клиническое руководство, качество ме­дицинской помощи, индикатор контроля ка­чества.

Использование индикаторов контроля ка­чества для оценки эффективности лечения па­циентов с артериальной гипертензией позво­лило сравнить существующую практику ле­чения этих пациентов семейными врачами в лечебно-профилактических учреждениях г.г. Душанбе, Истаравшан и Канибадам.

MirzoevaZ.A., RakhimovZ.J., NazirovaN.K.

The quality of treatment of arterial hypertension patients in family medicine before and after the introduction of a clinical practice guideline

Key words: arterial hypertension, clinical guideline, treatment quality, quality indicators.

Use indicator checking of quality for estimation of efficiency of the treatment patient with arterial hypertension has allowed to compare the existing practical person of the treatment these patient household physician in medical-preventive institutions of Dushanbe, Istaravshan and Konibodom.

.