Сироджов К.Х., Толибов Ш.М., Эшонов И.Б.

Кафедра травматологии и ортопедии ТИППМК

Актуальность

Урбанизация современного общества при­вела к росту числа травм и заболеваний опор­но-двигательной системы и неизбежно пере­шла в ранг колоссальной проблемы во всем мире [1, 2, 6]. Общепризнанной считается оценка сложившегося положения, как пери­од травматической эпидемии с характерным увеличением числа высокоэнергетических травм [4]. Из 2 млн. человек, погибающих ежегодно в мире от травм, у 70% причиной смерти является тяжелая множественная и сочетанная травма [1-4]. Значимую долю из них занимают дорожно-транспортные проис­шествия. В России, по данным ГИБДД, за 2011 год на дорогах погибло 27900 человек [3]. При этом затраты на лечение больных, получивших травму и инвалидность, очень высоки. Не менее значителен ущерб, кото­рый несут семьи и общество в целом в ре­зультате потерь, понесенных производством. Экономическое бремя дорожно-транспорт­ных происшествий достигает 3% валового внутреннего продукта (ВОЗ, 2008) [3].

В отдельных странах в период переходной экономики наблюдаются различия по частоте и структуре политравмы в связи со степенью интенсивности транспортных коммуникаций, уровнем организации медицинской помощи и национально-этническими особенностями бы­тового уклада жизни. Так, в Республике Тад­жикистан, по данным Пирова Т.А. (2010), до­минирует дорожно-транспортный травматизм, который составил 53%, кататравма — 6,8%. При этом в 83,8% случаях больным не была оказа­на первая медицинская помощь на догоспи­тальном этапе, только 12% больных доставле­ны в стационар машиной скорой помощи [5].

Цель исследования

Изучение региональных особенностей ме­ханизма травмы, структуры множественных и сочетанных повреждений, качества оказа­ния медицинской помощи и исходов лечения у больных с политравмой в Республике Тад­жикистан.

Материал и методы исследования Проанализированы результаты диагнос­тики и лечения 300 больных, которые нахо­дились в клинике травматологии и ортопедии Национального медицинского центра Респуб­лики Таджикистан за период 2009 — 2010 г.г. Изучены региональные особенности транс­портных коммуникаций, частоты дорожно-транспортных происшествий, кататравм и производственных травм. Основную массу составили лица мужского пола (75,6%) и наи­более трудоспособного возраста (79,5%). Больных разделили на две группы. В первую группу (контрольная) вошли 150 пациентов, у которых лечение переломов проводилось традиционно (скелетное вытяжение, гипсовая повязка и др.). Во вторую (основную) — 150 больных, у которых тактика лечения выра­ботана согласно ортопедического damage control.

Результаты и обсуждение

В сравнении со странами Средней Азии, в Таджикистане выявлен один из низких уров­ней летальных исходов при ДТП на 100 ты­сяч населения за 2008 год, при этом в стране самый высокий показатель летальности сре­ди пешеходов — 43,9% (ВОЗ, 2009).

Изучение транспортных коммуникаций Республики Таджикистан выявило следую­щие особенности: большая часть дорог име­ет грунтовое или гравийное покрытие. Лишь в крупных населенных пунктах дороги по­крыты асфальтом, что обусловливает низкую скорость передвижения транспорта. При этом количество автомобилей на 1000 населения составило 29 и данный показатель в 2-3 раза ниже, чем в других странах Средней Азии.

В то же время отмечается сложный рель­еф дорожных сообщений в связи с тем, что 93% территории Таджикистана окружены горами и обращены к самым высоким гор­ным системам Средней Азии: Тянь-Шань и Памир, что, в свою очередь, увеличивает частоту высокоэнергетических травм.

Низкоэтажность строений, снижение про­изводства обусловливают низкий уровень кататравм и производственных травм в Респуб­лике Таджикистан и уменьшает частоту тя­желых повреждений.

В исследование были включены постра­давшие с сочетанной травмой — 91,1%, с мно­жественной травмой — 8,9%. По механизму повреждения доминировали дорожно-транс­портные травмы — 66,3 %, кататравма соста­вила 12%. Пострадавшие с транспортным происшествием вне автомобиля составили

79,4%, внутри салона автомобиля — 20,6%. В первые три часа обратились 93,6% пострадав­ших. Первая медицинская помощь на догос­питальном этапе оказана лишь 36,3% боль­ным. В структуре сочетанной травмы пере­ломы скелета наблюдались: таз в 21,7% слу­чаях, бедра — в 28,4%, кости голени — в 37,9% плечевые кости — в 13,4% (табл. 1).

Таблица 1

Частота повреждений

Анализ частоты повреждений органов систем в исследуемых группах показывает, что превалируют переломы длинных костей (82,7% и 80,7% соответственно), травмы че­репа (76,0% и 64,0%), переломы других отде­лов туловища (31,3% и 41,3%), травмы гру­ди (23,3% и 30,0%). Повреждения таза в срав­ниваемых группах составляют 24,0% и 18,7%, повреждения живота — 17,3% и 14,0% соот­ветственно.

В программе комплексного обследования пострадавших наряду с клиническими мето­дами использовались рентгенография, УЗИ органов, лапароцентез, лапароскопии, прово­дили лабораторные анализы крови на гемог­лобин, гематокрит, количество эритроцитов и лейкоцитов, биохимические анализы (оста­точный азот, мочевину, общий белок, уровень глюкозы, билирубин и т.д.), а также было определено количество жировых глобулов экспресс-методом по Корнилову.

Кроме общеизвестных клинических, лабо­раторных, инструментальных методов иссле­дования, для определения тяжести состояния больных и повреждений нами были исполь­зованы балльные шкалы оценки тяжести по­вреждений по Назаренко, уровни сознания по шкале комы Глазго.

Тактика оказания помощи основана на тяжести состояния, тяжести травмы и тяжес­ти доминирующей травмы. Учитывая важ­ность специфики, больные нами распределе­ны в зависимости от тяжести доминирующей травмы (табл. 2).

Таблица 2

Распределение пострадавших в зависимости от локализации доминирующего повреждения

Как видно из табл. 2, с учетом локализа­ции доминирующего повреждения в сравни­ваемых группах доминировали повреждения конечности (соответственно 54,0% и 52,7%), повреждения таза (14,7% и 12,0%), повреж­дения груди (8,0% и 16,7%), повреждения жи­вота (8,0% и 5,3%) и повреждения черепа (со­ответственно 7,3% и 6,0%).

Тактика хирургического лечения больных с сочетанной травмой проводилась на осно­ве ортопедического damage control в 4 эта­па. В первые часы выполнялись операции противошокового характера, например, с целью остановки кровотечения. В дальней­шем проводилась временная стабилизация сегментов аппаратами внешней фиксации, первичная хирургическая обработка ран. На третьем этапе выполнялся предварительный стабильно-функциональный остеосинтез, что позволяло активизировать пациентов. На зак­лючительном этапе проводился окончатель­ный стабильно-функциональный остеосинтез.

При поступлении травматический шок ди­агностирован у 87,2% пострадавших: I сте­пени — у 12,8%, II степени — у 52,6%, III степе­ни — у 21,8% больных. В 15,3% случаев при разрыве органов брюшной полости в первые 3 часа произведена лапаротомия по экстрен­ным показаниям, интраоперационно выявлен разрыв печени — в 10, селезенки — в 7, бры­жейки тонкого кишечника — в 2, толстой киш­ки — в 5-и случаях, мочевого пузыря в 1 слу­чае. Аутогемотранфузия произведена в 7-х случаях основной группы при разрыве парен­химатозных органов.

Соблюдая принципы доминирующего по­вреждения, методы ранней репозиции пере­ломов в исследуемой группе использованы в 93 (30,4%) наблюдениях, отсроченной в 46 (15,7%) и поздней в 29 (9,5%) случаях. Ран­няя репозиция переломов в контрольной груп­пе производилась в 48 (15,4%) наблюдениях, отсроченная в 35 (11,4%) и поздняя в 53 (17,3%) случаях.

В остром периоде при переломах длинных костей (n=170) у пострадавших основной группы в 88 (51,8%) наблюдениях предпри­нимались консервативные методы лечения, в 82 (48,2%) — различные методы остеосинтеза. В 62 (36,5%) случаях выполнялись мето­ды стабильного остеосинтеза, в остальных 20 (11,7%) наблюдениях — методы остеосинтеза с дополнительной внешней иммобилизацией. В контрольной группе при переломах длин­ных костей (n=136) в 98 (72,1%) случаях про­водились консервативные методы лечения, в 38 (27,9%) — оперативные методы. Из общего количества оперированных больных в 24 (17,6%) наблюдениях использовались мето­ды стабильного остеосинтеза, в 14 (10,3%) случаях — остеосинтез с дополнительной внеш­ней иммобилизацией.

У больных основной группы лечение пе­реломов длинных костей проводилось в 4 этапа, согласно damage control. В остром пе­риоде целью лечения переломов является борьба с шоком, первым этапом которой яв­ляется временная стабилизация аппарата­ми внешней фиксации, второй этап — инфузионно-трансфузионная терапия шока, вос­полнение ОЦК, устранение гиповолемии, профилактика ранних осложнений, третий этап — лечение других составляюших компо­нентов сочетанной травмы, четвертый этап — стабильный окончательный блокирующий интрамедуллярный остеосинетез (БИОС) или накостный.

Таким образом, благодаря использованию оптимизированной комплексной диагностики, профилактики и лечения острого периода сочетанной травмы, у исследуемых больных удалось снизить ближайшие осложнения на 10,2% (соответственно 28,5% и 38,7%), удель­ный вес лечебно-тактических ошибок на 25,3% (соответственно 50,3% и 75,6%), ле­тальность почти на 3% (соответственно 8% и 10,7%) и койко-дни на 6,9% (соответственно 27,3% и 34,2%).

Выводы

1. В связи с особенностью географическо­го расположения Республики Таджикистан, транспортных коммуникаций, расположения населенных пунктов, климатических условий, специфичностью строительства структура повреждений органов при сочетанных трав­мах имеет свои особенности.

2. Преобладание низкоскоростных магист­ралей и низкоэтажных домов приводит к ме­нее калечащим повреждениям скелета и низ­кому удельному весу летальных исходов в ос­тром периоде политравмы в сравнении с дан­ными по Российской Федерации. В то же вре­мя более высокая летальность в отличие от не­которых стран Средней Азии обусловлена сложным рельефом дорог из-за преобладания горных массивов на территории Таджикиста­на.

3.Отсутствие доктрины оказания первичной медицинской помощи на догоспитальном этапе, преемственности с наличием травмоцентров 1-го и 2-го уровней в большинстве случаев является причиной высокого удельного веса травматического шока, объема кровопотери и других витальных нарушений. Позднее поступление пострадавших на фоне менее тяжелой травмы способствует пролонгированному развитию травматической болезни.

Тактика лечения больных в остром пери­оде на основе перманентного четырехэтапного хирургического лечения обеспечивает стабилизацию жизненно важных функций организма и раннюю функциональную реа­билитацию данной группы больных.

ЛИТЕРАТУРА

1. Брюсов, П.Г. Запрограммированное мно­гоэтапное хирургическое лечение при по­литравме // Хирургия. 2009. № 10. С. 42­46.

2. Басс М.Д., Бобылев М.К., Коршунов Д.В. Политравма в дорожно-транспортных происшествиях // Успехи современного ес­тествознания. 2011. № 8. С. 92.

3. Всемирная организация здравоохранения, 2009. С. 142-145.

4. Минасов Б.Ш. и др. Коррекция анемии при множественных и сочетанных по­вреждениях опорно-двигательной систе­мы // Международная юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 200-летию со дня рождения Н.И.Пирого-ва. "Современные повреждения и их ле­чение". М., 2010. С. 136-137.

5. Пиров Т.А. Диагностика и лечение соче-танной травмы с нарушением функции мочевого пузыря : автореф дисс. … канд. мед. наук. Душанбе, 2010. С. 29-36.

6. Самохвалов И.М. и др. Применение тактики многоэтапного лечения ("damagecontrol") в военно-полевой хирургии // Военно-медицинский журнал. 2011. Т. 332, № 9. С. 30-36.

Сироҷов К.Х., Толибов Ш.М., Эшонов И.Б.

Хусусиятҳои минтақавии осеббардорӣ дар Ҷумхурии Тоҷикистон

Калимахои калидӣ: осеби пайваста, марҳалаи аввал, остеосинтез.

Таҳлили ташхис ва табобати 300 беморони садамаи пайваста, муаян намуд, ки осеббардорӣ дар Ҷумҳурии Тоҷикистон хусусиятхои худро дорад. Афзалият доштани роҳҳои автомобилгарди камсуръат, биноҳои истиқоматии камошёна, боиси осебҳои начандон харобиовар ва камшавии фоизи фавт дар марҳалаи аввали осебҳои пайваста мегардад, набудани механизми расонидани куммаки аввалияи тиббӣ дар марҳалаҳои то госпиталӣ, — пайдарпаии марказхои ёрирасони осебшиносии 1-ум ва 2-ум дараҷа боиси ҷой доштани фоизи баланди садмаи осебӣ, хунталафшавии зиёд ва дигар оризаҳо мегардад.

Сироджов К.Х., Толибов Ш.М., Эшонов И.Б.

Региональные особенности травматизма в Республике Таджикистан

Ключевые слова: сочетанная травма, ост­рый период политравмы, остеосинтез.

Анализируя результаты диагностики и ле­чения 300 больных с политравмой, выявле­ны специфические особенности травматизма в Республике Таджикистан. Преобладание низкоскоростных магистралей и низкоэтаж­ных домов приводит к менее калечащим по­вреждениям скелета и низкому удельному весу летальных исходов в остром периоде по­литравмы, отсутствие доктрины оказания пер­вичной медицинской помощи на догоспиталь­ном этапе, преемственности с наличием травмоцентров 1-го и 2-го уровня в большинстве случаев является причиной высокого удель­ного веса травматического шока, объема кровопотери и других витальных нарушений.

Sirodzhov K.H., Tolibov Sh.M., Eshonov I.E.

Regional particularities of traumatism травма­тизма in the Republic of Tajikistan

Key words: combined trauma, sharp period of polytrauma, osteosynthesis.

Analyzing results of the diagnostics and treatments 300 patients with polytrauma, is revealed specific particularities traumatism in Republics Tajikistan. Prevalence the low high­speed highways and low floor at home lead less the heavy to damages of a skeleton and low relative density of lethal outcomes to the sharp period of a polytrauma, absence of the doctrine of rendering of primary medical aid at a pre-hospital stage, continuity with presence traumas of the centers 1st and 2nd level in most cases is the reason of high relative density of a traumatic shock, volume blood losses and others the vital infringements.

.