Dostieva Z.A., Shumilina O.V., Muradov A.M., Hamrokulov A.A.

THE IMPACT OF INDIRECT ELECTROCHEMICAL OXIDATION THE TOXICITY OF BLOOD IN PATIENTS IN THE TERMINAL PHASE OF PERITONITIS, DUE TO PANCREONECROSIS

The department of efferent medicine and intensive therapy TIPGPMP

Key words: pancreatitis, peritonitis, endointoxication, endotoxins, indirect electrochemical oxidation of blood

In 15 patients with pancreonecrosis complicated by the terminal phase of peritonitis, we estimated the effect of indirect electrochemical blood oxidation on the state of the detoxification function of the lungs by intravenous 0,06% solution of sodium hypochlorite. To study the detoxification function of the lungs compared the blood of the right ventricle of the heart and arterial blood from radiotherapy or femoral artery, taken simultaneously. Study was carried out after 1 and 4-6 h after infusions of the mentioned solution. If, prior to the infusion of sodium hypochlorite concentration of urea and creatinine in the blood drains were reliably higher than in streams to the light respectively by 20,9% and 12,9%, for 1 hour, these figures are reduced to the respective indicators of 18,2% and 7,6%, and after 6 hours of light to see themselves their detoxifying that points to the restoration of detoxification functions of the body. The results obtained showed that sodium hypochlorite solution is a powerful oxidant toxic blood components, primarily amphiphilic, hydrophilic and hydrophobic metabolites, are in low — small and medium molecular fractions, as well as lipid structures of cell membranes due to changes in their perme­ability and mode of operation. The use of a solution in the first 4-6 hours causes significant improvement detoxification function of the lungs and its recovery depending on the stage of the infringement.

Актуальность

По данным различных авторов, заболева­емость острым панкреатитом за последние 10 лет возросла в 10 раз, а по частоте развития острых заболеваний органов брюшной по­лости уступает только острому аппендициту, холециститу и перфоративным язвам [1-3, 5]. Несмотря на современные достижения ме­дицинской науки, определенные успехи в консервативном и хирургическом лечении панкреатита и его осложнений, летальность остается на достаточно высоком уровне — в пределах 10-40% [1, 4, 5]. Эндотоксикоз, возникающий в 70-90% случаев при ослож­нениях панкреатита, развивается вследствие поражения естественных систем детоксикации организма, чему способствует выброс в кро­веносное русло липолитических ферментов в высоких концентрациях, кининов, про­дуктов извращённого обмена и перекисного окисления липидов, иммунных комплексов, продуктов клеточной и белковой деградации, медиаторов системного воспаления, а также продуктов нормального обмена веществ в аномально высоких концентрациях [6, 7, 8, 10]. Поэтому своевременное удаление из циркуляторных систем компонентов эндо-токсикоза является одним из обязательных условий эффективной интенсивной терапии. Это подтверждается тем, что в 80-90% случаев причиной летальных исходов является поли­органная и полисистемная недостаточность, обусловленные сильнейшим эндотоксикозом [1, 2, 7, 12].

Фундаментальные разработки в модели­ровании детоксикационной функции печени с помощью непрямого электрохимического окисления крови (НЭХО), а также успеш­ное применение этого метода в различных областях медицины [1, 4, 5, 8-11] указали на возможность его использования с целью прямого воздействия на факторы эндотоксикоза. В основе указанной методики лежит моделирование механизмов естественной (окислительной) детоксикации в печени, про­исходящей на цитохроме Р-450 в присутствии атомарного кислорода.

Изучению влияния НЭХО крови на состо­яние одного из звеньев естественной детокси-цирующей системы организма — детоксикаци-онной функции лёгких — посвящено настоящее исследование.

Цель исследования

Оценка влияния непрямого электрохимиче­ского окисления крови на состояние детоксикационной функции лёгких у больных в тер­минальной фазе перитонита, обусловленного панкреанекрозом.

Материал и методы исследования

Объектом исследования послужили 15 больных с панкреанекрозом, осложнённым терминальной фазой перитонита, находив­шихся на лечении в Городской клинической больнице скорой медицинской помощи, Городской клинической больнице №5 и Городском научном центре реанимации и детоксикации г. Душанбе. Средний возраст больных составил 41,6 года.

Классификацию перитонита проводили по К.С. Симоняну (1971). Для определения стадий СЭИ и нарушения детоксикационной функции лёгких (ДФЛ) мы пользовались критериями, разработанными Н.М. Федоровским (1993) и А.М. Мурадовым (1999).

Для оценки степени токсичности крови использовали определение концентрации мочевины, креатинина, пептидов средних молекулярных масс (МСМ) с помощью спектрофотомерии, определение токсич­ности крови методом парамеций. Содер­жание малонового диальдегида (МДА) определяли по Ю.А. Владимирову и А.И. Арчакову, лейкоцитарный индекс инток­сикации (ЛИИ) рассчитывали по Я.Я. Кальф-Калифу в модификации А.И. Рейса, индекс интоксикации (ИИ) — по М.В. Гринё­ву, некротические тела сыворотки крови (НТ) — флуоресцентным способом, общую концентрацию альбумина (ОКА) — биуретовым методом. Эффективную концентрацию альбумина (ЭКА) определяли флюоресцент­ным методом на приборе «АКЛ-ЗОНД-1» (Москва, НИИ ФХМ). Рассчитывали индекс токсичности (ИТ) по Г.Е. Добрецову, Ю.А. Грызунову (1994).

НЭХО крови осуществляли путём внутри­венного введения 0.06% раствора гипохлорита натрия (№00), получаемого экстракор­порально в электрохимической установке ДЭО-01-«МЕДЭК» (НИИ ФХМ РФ) путём электролиза 0,9% раствора №0. Для про­ведения НЭХО крови использованы медико-технические рекомендации, представленные Н.М.Федоровским и соавт. [9].

Инфузию 500 мл 0,06% раствора гипохлорита натрия производили в центральные вены (подключичные или ярёмные, бедренные) че­рез пластиковый катетер со скоростью 40-60 капель/мин.

Предварительно обеспечивали восстанов­ление достаточного венозного кровотока, то есть нормоволемию (под контролем ОЦК (ОЦП), НЬ, предварительно осуществив гемодилюцию Ш 36-40%, ЦВД 4-8 см вод.ст.); с целью обеспечения адекватной белковой защиты форменных элементов крови перед инфузией NaCIO производили коррекцию гипопротеинемии альбумином, протеином, свежезамороженной плазмой крови хотя бы до уровня нижней границы физиологической нормы. Обязательным был динамический контроль, а также коррекция гликемии и ге­мостаза на этапах до и после инфузии.

Учитывая относительно малую продол­жительность антикоагуляционного эффекта NaCIO, во избежание «рикошета» между сеансами НЭХО крови проводили антикоагулянтную терапию гепарином.

Для изучения детоксикационной функции лёгких (ДФЛ) сравнивалась кровь правого желудочка сердца (СВК) и артериальная кровь — из лучевой или бедренной артерии (ОАК), взятые одновременно. Исследования производили через 1 и 4-6 ч после инфузии 0,06% NaCIO. Также проводилось сравнение с данными показателями токсичности крови при поступлении больных до инфузии гипох-лорита натрия.

Статистическая обработка полученных дан­ных производилась с помощью стандартного пакета прикладных программ (STATISTICA для Windows) на персональном компьютере «Pentium IV» с вычислением критерия Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение

Изучение показателей токсичности СВК и ОАК у больных с терминальной фазой пе­ритонита с клиническими и лабораторными проявлениями декомпенсированной стадии ДФЛ до и после инфузии 0,06% NaClO выя­вило, что по показателям мочевины в первые часы после инфузии отмечается тенденция к снижению их концентрации в СВК и ОАК на 10% и 15%, а креатинина15% (Р<0,05) и 20% (Р<0,01) а через 6 часов — достоверно на 42% и 60% (Р<0,01), 45% и 58% (Р<0,001) соответст­венно в притекающей и оттекающей от лёгких крови. При этом В-А разница, по которой мы судим о ДФЛ, в течение 1 часа имела тен­денцию к увеличению на 18,2% и 7,6%, хотя она снизилась по сравнению с показателями до инфузии на 12,9% и 41,1%, а через 6 ч вы­явлено уже её снижение на 13,2% и 12,6% по показателям мочевины и креатинина (табл.). То есть, если до инфузии гипохлорита натрия концентрации мочевины и креатинина в от­текающей крови были достоверно больше, чем в притекающей к лёгким СВК на 20,9% и 12,9% (Р<0,05), то через 1 час эти цифры сни­жаются до 18,2% и 7,6%, а через 6 часов лёгкие уже сами в состоянии их детоксицировать, и, в противоположность до инфузии и через 1ч после неё, в оттекающей артериальной крови концентрации мочевины и креатинина опускаются до нормы, уменьшаясь на 45% (Р<0,01) и 58% (Р<0,001), по В-А разницам -на 13,2% и 12,6% соответственно, иначе — за этот промежуток времени произошло зна­чительное улучшение детоксикационной и дренажной функций легких.

Динамические изменения показателей МСМ, которые были исследованы в двух спектрах λ =254 и 280 нм, подтверждают эти выводы. Если до инфузии концентрация МСМ у этой группы больных превышала показатели нормы в СВК в 6 раз, а в ОАК — в 7 раз, то было ясно, что лёгкие утратили все — общие и резервные — возможности к детоксикации МСМ, и, наоборот, в оттекающей от лёгких крови концентрация их достоверно возрастала на 16,7% и 14,3% (Р<0,001), т.е. лёгкие сами, как поражённый орган, увеличи­вали интоксикацию и ухудшали клиническое состояние больных.

Исследования выявили, что через 1 ч после инфузии отмечается снижение концентрации МСМ в СВК и ОАК на 25% при λ =254 нм и на 27% при λ =280 нм, однако при этом В-А разница остается все ещё увеличенной и составляет 16,7% и 13,7% (Р<0,001) в обоих спектрах, т.е., несмотря на снижение общей концентрации МСМ, в ОАК все еще увеличе­но количество токсических продуктов. Инте­ресные данные получены через 6 часов после инфузии: отмечается снижение МСМ в СВК и ОАК при λ =254 нм на 44 и 62% (Р<0,001) и при λ =280 нм — на 46 и 62% (Р<0,001), при этом выявлено достоверно уменьшение токси­ческого пула средних молекул в оттекающей от лёгких крови на 20,9% и 22,7% (Р<0,001) соответственно, что указывает на восстанов­ление детоксикационной функции лёгких у этого контингента больных.

Изучение показателей по циркулиру­ющим иммунным комплексам и некроти­ческим телам показало, что гипохлорит натрия активно детоксицирует данные веще­ства. До инфузии препарата было выявлено значительное превышение нормы НТ — бо­лее чем в 2,5 — 3, ЦИК — в 1,5 раза. После инфузии через 1 час отмечается тенденция к снижению НТ и ЦИК в СВК на 15% и 19%, в ОАК — на 13% и 16% соответственно, при этом показатели В-А разницы недостоверно увеличиваются. Зато через 6 часов отмеча­ется достоверное снижение количества НТ на 56% (Р<0,001) и 61% (Р<0,001), ЦИК — на 27% (Р<0,05) и 48% (Р<0,01) соответствен­но в СВК и ОАК, а по В-А разницам этих токсических веществ становится меньше на 2,2% и 21,4%, что указывает на позитив в восстановлении ДФЛ.

Показатели токсичности СВК и ОАК у больных терминальной фазой перитонита, декомпенсированной фазой нарушения ДФЛ после введения 0,06% раствора гипохлорита натрия

Примечание: * — Р<0,05;  ** — Р<0,01; *** — Р<0,001  (достоверность определена в сравнении с данными до инфузии)