*Махмадов Ф.И.,*Курбонов К.М., **Рафиков С.Р., *Кузратов Ф.Х.,

***Мурадов А.М.

*Кафедра хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибн Сино **Кафедра хирургии ТИППМК РТ

***Кафедра эфферентной медицины и интенсивной терапии ГОУ ИПОвСЗ РТ

*Makhmadov F. I.,*Kurbonov K.M., **Raßkov S.R., *Kuzratov F.Kh., ***Muradov A.M.

CRITERIONS OF CHOICE OF LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY IN PERSONS OF OLDER AGE GROUPS

*Department of Surgical Diseases №1 of Tajik Medical State University named after Abuali-ibn-Sino ** Department of Surgical of State Educational Establishment «Institute of Postgraduate Education in Health Sphere of Republic of Tajikistan»

*** Department of Efferent Medicine and Intensive Therapy of State Educational Establishment «Institute of Postgraduate Education in Health Sphere of Republic of Tajikistan»

Цель исследования. Определить критерии выбора анестезиологического пособия и лапароскопической холецистэктомии у лиц старших возрастных групп.

Материал и методы. Проанализированы 107 пациентов с острым калькулезным холециститом (ОКХ) за период 2006-2014 гг. Больные разделены на 2 группы. Основную группу составили 76 (71,0%) пациентов, ко­торым выполнена неотложная лапарохолецистэктомия (ЛХЭ), контрольную — 31 (29,0%) больной с традици­онной холецистэктомией (ТХЭ). У 22 (28,9%) больных основной группы отмечалась картина так называемого «трудного» желчного пузыря.

Результаты. Субоперационные осложнения при ЛХЭ отмечены в 10,5% случаев, при ТХЭ — в 20,6%. В по­слеоперационном периоде после ЛХЭ умер один пациент от тромбоэмболии легочной артерии. Осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 5 (6,5%) больных: желчеистечение — у 3 (3,9%), нагноения троакарных ран — у 2 (2,6%). Из 79 пациентов с ЛХЭ переход на конверсию осуществлен у 3 (3,9%), они были включены в контрольную группу. Причины конверсии: выраженный спаечный процесс в области гепатодуоденальной связки — 2 (2,6%) случая, кровотечение — 1 (1,3%).

Заключение. Многокомпонентная, сбалансированная, эндотрахеальная анестезия с ИВЛ является прием­лемым методом анестезиологического пособия при обоих видах оперативного вмешательства. При этом ЛХЭ при ОКХ у больных старших возрастных групп является выполнимым и относительно безопасным вмешатель­ством. В ряде случаев у больных с так называемым «трудным» желчным пузырем целесообразно прибегать к нестандартным методам ЛХЭ.

Ключевые слова: острый калькулезный холецистит у лиц старших возрастных групп, анестезиологическое пособие, лапароскопическая холецистэктомия

Aim. Determine criterions of choose of anesthetic maintenance and laparoscopic cholecystectomy in older age groups.

Materials and methods. Analyzed 107 patients with acute calculous cholecystitis for the period 2006-2014. The patients were divided into 2 groups. Main group consisted 76 (71,0%) patients who underwent urgent laparoholetsistektomy, control group — 31 (29,0%) patients with traditional cholecystectomy. In 22 (289%) patients of the group noted the picture of so-called "difficult" gallbladder.

Results. Suboperations complications in laparoholetsistektomy were observed in 10,5% of cases, laparoscopic cholecystectomy — 20,6%. In the postoperative period, one patient died after laparoholetsistektomy from pulmonary embolism. Postoperative complications were observed in 5 (6,5%) patients: bile leakage — in 3 (3,9%), festering wounds trocar — in 2 (2,6%). Of the 79 patients with laparoholetsistektomy the transition to the conversion was done in 3 (3,9%) were included in the control group. Reasons for conversion: a pronounced commissural process in hepatoduodenal ligament — 2 (2,6%) cases, the bleeding — 1 (1,3%).

Conclusion. Acute cerebral circulatory disorders often manifest in young, the most working age, mostly from 40 to 59 years and in individuals older than 60 years.

Key words: acute cerebral circulatory disorders, ischemic stroke, hemorrhagic stroke, the statistical analysis

Актуальность

Разработка и внедрение в клиническую практику лапароскопической холецистэкто-мии (ЛХЭ) сделали её наиболее приемлемым способом в современной хирургии ЖКБ [1-3]. В настоящее время до 75-85% холецистэктомий выполняется этим способом [1, 3], а по данным ведущих клиник, применение ЛХЭ возможно у 90-95% больных [4, 5]. Выполнение ЛХЭ по стандартной технологии у больных с сопутствующими сердечно-легочными заболе­ваниями, длительным анамнезом заболевания с частыми обострениями, при остром холеци­стите, при так называемом «трудном» желчном пузыре не только связано с определенными техническими трудностями, но и может являть­ся причиной различных осложнений [6]. Ввиду этого совершенствование лапароскопической техники позволяет сократить длительность оперативного вмешательства, дает возмож­ность выполнять лапароскопические операции у больных пожилого возраста с выраженной сопутствующей патологией и с наименьшим числом осложнений и летальности [6, 7]. Наря­ду с этим выбор анестезиологического пособия имеет немаловажную роль в исходе лечения данного континента больных.

Материал и методы исследования Настоящее исследование основано на ана­лизе 107 пациентов с острым калькулезным холециститом (ОКХ), оперированных в отде­лении эндохирургии ГКБ скорой медицинской помощи г. Душанбе за период 2006-2014 гг.

Распределение больных по возрастным группам проведено в соответствии с классификацией, предложенной Б.Ц. Урланисом (1994). В по­жилом возрасте (60-69 лет) было 79 (73,8%), в раннем старческом возрасте (70-79 лет) — 26 (24,3%), в глубоком старческом возрасте (80 лет и старше) — 2 (1,9%) пациентов. Женщин было 89 (83,2%), мужчин — 18 (16,8%). Все боль­ные разделены на 2 группы. Основную группу составили 76 (71,0%) пациентов, которым про­изведена неотложная ЛХЭ, контрольную — 31 (29,0%), которым выполнена традиционная холецистэктомия (ТХЭ). Следует отметить, что из числа пациентов основной группы (n=76) у 22 (28,9%) отмечалась картина так называемого «трудного» желчного пузыря. Поэтому наш подход к решению вопроса тактики лечения «трудного» жёлчного пузыря был основан на анализе клинических, анатомических и техни­ческих факторов риска таких осложнений, как склероатрофичный желчный пузырь (n=2), инфильтраты перивезикальной и гепатодуо-денальной зон (n=4), атипичное расположение желчного пузыря (n=2), спаечный процесс подпеченочного пространтсва (n=2), а также интрапаренхиматозно расположенного желч­ного пузыря (n=12). Большинство пациентов (98,1%) госпитализированы с приступами ОКХ, зачастую с клиникой обтурации (n=76).

Степень анестезиологического риска оцени­валась по шкале Американской анестезиологи­ческой ассоциации (ААА), оценка физического статуса пациентов — по шкале ASA (табл. 1).

Таблица 1

Физический статус и риск анестезии у пациентов обеих групп

В результате предоперационной оценки состояния пациентов выявлено наличие сопут­ствующей патологии, в ряде случаев по тяжести клинических проявлений конкурировавшей с основным заболеванием (рис.1).

В этой связи особое значение на этапе обследования и подготовки больных к опе­рации придавали оценке функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхатель­ной систем. Проводилась своевременная коррекция этих отклонений до операции и во время проведения оперативных вмеша­тельств.

​

Рис. 1. Структура сопутствующей патологий в сравниваемых группах ИБС — ишемическая болезнь сердца; ПиКс — постинфарктный кардиосклероз; ХОБ — хронический обструктивный бронхит; ЦП и ХГ — цирроз печени и хронический гепатит; Ож. ожирение Ш-1У степеней; ГБ — гипертоническая болезнь; СД — сахарный диабет

Данные обрабатывали методом вариа­ционной статистики с вычислением сред­ней арифметической (М), стандартного отклонения (m). Расчеты проводили на персональном компьютере IBM PC-Pentium с использованием статистического раздела электронной таблицы "Microsoft Excel 5.0 for Windows". Достоверность показателей, выраженную в процентах, определяли по И.А. Ойвину.

Результаты и их обсуждение

Всем больным, независимо от способа оперативного вмешательства, проводилась премедикация, которая включала: атропин -0,1мг/кг массы тела и димедрол 1% — 2,0 мл внутримышечно за 30-40 минут до оператив­ного вмешательства. В связи с выраженным беспокойством 39 (51,3%) больным с ЛХЭ и 13 (41,9%) больным с ТХЭ назначался сибазон в дозе 10 мг внутримышечно за 30-40 минут до операции. Индукция анесте­зии — тиопентал натрия в дозе 5,0-6,0 мг/кг массы тела внутривенно. Интубация трахеи проводилась на фоне миоплегии дитилином в дозе 1,5-2,0 мг/кг массы тела внутривенно. Проводился непрерывный интраоперационный мониторинг состава газовой смеси (про­центное содержание О₂, и С0₂ на вдохе и выдохе) с помощью встроенного газоа­нализатора. Неинвазивно мониторировали Sр0₂, РS и АД, проводился ЭКГ мониторинг при помощи кардиомонитора Вап-2000. В основной группе больных холецистэктомия проводилась в условиях пневмоперитонеума, для чего использовали СО₂ до достижения давления в брюшной полости 11-14 мм рт.ст. в зависимости от телосложения и наличия сопутствующих патологий. Для профи­лактики накопления СО₂ и улучшения его элиминации на время пневмоперитонеума корригировались параметры ИВЛ путем увеличения частоты дыхания (с 14 в минуту до 16-18 в минуту).

Таблица 2

Сравнительные показатели анестезиологического пособия при ЛХЭ и ТХЭ

Поддержание анестезии в обеих группах: и 0₂ в соотношении 2:1 и нейролеп-таналгезия (табл. 2): в основной группе больных средний расход фентанила со­ставил 2,894±0,848 мкг/кг, дроперидола -0,112±0,083 мг/кг; в контрольной группе расход фентанила составил 4,258±1,441 мкг/кг, дроперидола — 0,119±0,042 мг/кг. Поддержание миоплегии соответственно составило — ардуан 0,039±0,011 мг/кг против 0,057±0,021 мг/кг. Внутривенная инфузия у всех пациентов была представлена кри­сталлоидами, скорость инфузии с учетом указанных критериев была различная: 8-10 мл/кг/час напротив 10-12 мл/кг/час. Продолжительность ЛХЭ 63,1±12,9 минут против 87,7±13,3 минут при ТХЭ Пробужде­ние после ЛХЭ наступило в течение 15-20 минут после прекращения подачи закиси азота. Пробуждение пациентов после ТХЭ происходило в течение 20-25 минут после прекращения подачи закиси азота.

В случаях, когда перед операцией не удавалось получить достоверной инфор­мации о состоянии желчных путей или при выявлении атипичных расположений желчного пузыря (п=3), атипичного впаде­ния пузырного протока и невозможности дифференциации пузырного протока (при инфильтратах перивезикальной и гепато-дуоденальной зон, п=4; внутрипеченочно-го расположения желчного пузыря, п=12) с целью дифференциальной диагностики внепеченочных желчных протоков произ­водили субоперационную холангиографию (рац. предложение №3275-Р-491 ТГМУ им. Абуали ибн Сино), которая позволяла из­бежать тяжёлых суб- и послеоперационных осложнений.

При выявлении атипичных расположений желчного пузыря (п=2), склероатрофичного желчного пузыря (п=2), атипичного впаде­ния пузырного протока и невозможности дифференциации пузырного протока (длин­ная культя пузырного протока, перегиб пузырного протока) выполняли предложен­ный нами способ профилактики ятрогенных повреждений (рац. предложение №3273-Р-489 ТГМУ им. Абуали ибн Сино). Он заключа­ется в проведении турникета на гепатодуоденальную связку, что позволяет произвести тщательную мобилизацию структур шейки жёлчного пузыря с идентификацией стенки ОЖП, места впадения пузырного протока и пузырной артерии в пузырь и тем самым избежать ятрогенных повреждений гепати-кохоледоха (рис. 2).

Рис. 2. Состояние после латеральной тракции гепатодуоденальной связки: 1 — тракция желчного пузыря в цефалическом направлении; 2 — идентификация пузырного протока и ОЖП; 3 -тракция гепатодуоденальной связки

Данный способ позволил нам выполнять любые манипуляции при полной визуализа­ции рабочих концов инструмента и анатоми­ческих структур, что, несомненно, является профилактикой ятрогенного повреждения и перевязки холедоха.

Сводные данные сравнительной эффек­тивности лапароскопической и традицион­ной холецистэктомий при остром холеци­стите приведены в табл.

Таблица 3

Сравнительная эффективность лапароскопиче­ской и традиционной холецистэктомий

Как видно из таблицы 3, субоперационные осложнения при ЛХЭ отмечены в 10,5% слу­чаев в виде кровотечения из ложа желчного пузыря (п=5) и подтекания желчи по контроль­ному дренажу (п=3) против 20,6% при ТХЭ. В послеоперационном периоде после ЛХЭ умер один пациент от тромбоэмболии легочной артерии.

Осложнения в послеоперационном пе­риоде отмечены у 5 (6,5%) больных, в том числе желчеистечение — у 3 (3,9%), нагноения троакарных ран — у 2 (2,6%). Из 79 пациен­тов, которым выполнялась ЛХЭ, переход на конверсию осуществлен у 3 (3,9%), и эти пациенты были включены в контрольную группу. Причинами конверсии явились: выраженный спаечный процесс в области гепатодуоденальной связки в 2 (2,6%) случаях, кровотечение — в 1 (1,3%).

Анализ непосредственных результатов ЛХЭ у пациентов старших возрастных групп (п=76), по сравнению с традиционной холецистэктомией (п=31) той же возрастной группы, показал, что неотложная ЛХЭ обеспечивает статистически значимое сокращение времени хирургического вмешательства, уменьшение числа послеоперационных осложнений (в 1,5 раза) и значительное снижение послеопера­ционной летальности (в 5 раз), по сравнению с аналогичными показателями при примене­нии традиционной холецистэктомии. Малая инвазивность операции, в частности мини­мальная травматизация брюшной стенки и органов брюшной полости, способствует более быстрой активизации и послеоперационной реабилитации больных, сопровождающейся сокращением периода пребывания их в ста­ционаре в 2 раза.

Выводы

1. У пациентов с ЛХЭ при анестезиоло­гическом пособии отмечалось стабильное течение анестезии со стойкой гемодинамикой и более быстрое время пробуждения, чем у больных с ТХЭ. Для профилактики накопле­ния СО₂ и улучшения его элиминации необхо­димо корригировать параметры ИВЛ путем увеличения частоты дыхания.

2. Многокомпонентная, сбалансиро­ванная, эндотрахеальная анестезия с ИВЛ является приемлемым методом анестезиоло­гического пособия при обоих видах опера­тивного вмешательства. Однако при прове­дении анестезии при данных видах операций необходимо учитывать особенности техники лапароскопического вмешательства: повыше­ние внутрибрюшного давления и адсорбцию углекислого газа из брюшной полости.

3. ЛХЭ при ОКХ у больных старших возрастных групп является выполнимым и относительно безопасным вмешательством. В ряде случаев у больных с так называемым «трудным» желчным пузырем целесообразно прибегать к нестандартным методам ЛХЭ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

ЛИТЕРАТУРА (пп. 6-7 см. в REFERENCES)

1. Баранов Г.А., Решетников Е.А., Харламов Б.В. Миниинвазивные способы холецистэктомии у больных старших возрастных групп при остром холецистите // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2008. №6. С. 27-30

2. Бебуришвили А.Г. и др. Завершающий этап лапа­роскопической холецистэктомии при перивезикальных осложнениях гангренозного холецистита// Эндоскопи­ческая хирургия. 2010. №6. С. 7-11

3. Васильев В.В. Варианты хирургического лечения острого холецистита у больных с высоким операцион­ным риском // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2007. Т.166, №2. С. 31-34

4. Тотиков В.З., Слепушкин В.Д., Кибизова А.Э. Хирургическая тактика при деструктивном холецистите у больных пожилого и старческого возрастов // Хирур­гия. 2005. №3. С. 20-23

5. Уханов А.П. и др. Использование лапароскопиче­ской холецистэктомии при лечении деструктивных форм острого холецистита у больных старших возрастных групп // Эндоскопическая хирургия. 2012. №2. С. 16-20

REFERENCES

1. Baranov G. A., Reshetnikov E. A., Kharlamov B. V. Miniinvazivnye sposoby kholetsistektomii u bolnykh starshikh vozrastnykh grupp pri ostrom kholetsistite [Mini­mally invasive methods of cholecystectomy in older patients with acute cholecystitis]. Khirurgiya. Zhurnal imeni N. I. Pirogova — Surgery. Journal named after N. I. Pirogov, 2008, no. 6, pp. 27-30

2. Beburishvili A. G., Zavershayushchiy etap lapa-roskopicheskoy kholetsistektomii pri perivezikalnykh os­lozhneniyakh gangrenoznogo kholetsistita [The final stage of laparoscopic cholecystectomy in complications perivesical of gangrenous cholecystitis]. Endoskopicheskaya khirurgiya -Endoscopic surgery, 2010, no. 6, pp. 7-11.

3. Vasilev V. V. Varianty khirurgicheskogo lecheniya ostrogo kholetsistita u bolnykh s vysokim operatsionnym riskom [Variants of surgical treatment of acute cholecystitis in patients with high operational risk]. Vestnik khirurgii imeni 1.1. Grekova — Surgery herald named after 1.1. Grekov, 2007, vol. 166, no. 2, pp. 31-34.

4. Totikov V. Z., Slepushkin V. D., Kibizova A. E. Khirurgicheskaya taktika pri destruktivnom kholetsistite u bolnykh pozhilogo i starcheskogo vozrastov [Surgical tactics in destructive cholecystitis in elderly and senile age]. Khirurgiya — Surgery, 2005, no. 3, pp. 20-23.

5. Ukhanov A. P., Ispolzovanie laparoskopicheskoy kholetsistektomii pri lechenii destruktivnykh form ostrogo kholetsistita u bolnykh starshikh vozrastnykh grupp [Using of laparoscopic cholecystectomy in the treatment of de­structive forms of acute cholecystitis in patients of older age groups]. Endoskopicheskaya khirurgiya — Endoscopic surgery, 2012, no. 2, pp. 16-20.

6. Kim J. Kh., Kim J. W., Jeong I. Kh. Surgical outcomes of laparoscopic cholecystectomy for severe acute cholecysti­tis. Journal of Gastrointestinal Surgery, 2008. vol. 12, pp. 829.

7. Machado N. O. et al. Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotics. Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons, 2012, vol. 16, no. 3, pp. 392-400.

Сведения об авторах:

Махмадов Фарух Исроилович — доцент кафедры хирургических болезней №1 Таджикского государст­венного медицинского университета им. Абуали ибн Сино, д.м.н.

Курбонов Каримхон Муродович — академик АМН Республики Таджикистан, заведующий кафедрой хирур­гических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино, д.м.н., профессор

Кузратов Фаридун Хаёлбекович — аспирант кафедры хирургических болезней №1 Таджикского государствен­ного медицинского университета им. Абуали ибн Сино

Рафиков Сухроб Рахимович — ассистент кафедры хирургии ГОУ ИПОвСЗ РТ

Мурадов Алишер Мухтарович — зав. кафедрой эффе­рентной медицины и интенсивной терапии ГОУ ИПОвСЗ РТ, д.м.н., профессор

Контактная информация:

Махмадов Фарух Исроилович — тел.: +992 918 75 44 90; е-маИ: fmahmadov@mail.ru

Курбонов Каримхон Муродович — тел.: +992 907 90 6727; e-mail: murod_kurbonov@rambler.ru