СКРИНИНГ ГЕЛЬМИНТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В 2015 ГОДУ В ГЦЗ №«1 ГОРОДА ДУШАНБЕ РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН
СКРИНИНГ ГЕЛЬМИНТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В 2015 ГОДУ В ГЦЗ №«1 ГОРОДА ДУШАНБЕ РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН
Ортикова М.М., Мирзоева З.А., Давлятова Д.Д.
СКРИНИНГ ГЕЛЬМИНТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В 2015 ГОДУ В ГЦЗ №«1 ГОРОДА ДУШАНБЕ РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН
Кафедра семейной медицины ГОУ ИПОвСЗ РТ
Ortikova M.M., Mirzoeva Z.A., Davlyatova D.D.
SCREENING OF HELMINTH DISEASES IN 2015 IN CITY HEALTH CENTER №«1 OF DUSHANBE
Department of family medicine of the State Education Establishment “Institute of Postgraduate Education in Health Sphere of Republic of Tajikistan”
Цель исследования. Изучение и анализ распространенности глистной инвазии среди закрепленного населения в ГЦЗ №1 города Душанбе Республики Таджикистан за 2015 год.
Материал и методы. Проведен мониторинг 134 амбулаторных карт ретроспективным методом закрепленного населения ГЦЗ №1 города Душанбе Республики Таджикистан за период с 1 января по 31 декабря 2015 года. Проведен скрининг гельминтных заболеваний среди закрепленного населения в ГЦЗ №1 города Душанбе. Оценены базисные знания специалистов семейной медицины по вопросам лечения и диспансеризации, согласно Национальным протоколам Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан.
Результаты. Наибольшее количество гельминтных заболеваний выявлено в апреле 2015 года — 27 (20,1%), в феврале — 22 (16,4%), наименьшее — в марте (4-2,9%), в декабре (6-4,4%). Мониторинг показал, что практикующие семейные врачи не владеют в полном объёме немедикаментозным и медикаментозным лечением, назначения не соответствуют стандартам лечения, не используются данные доказательной медицины, назначается нерациональная антигельминтная терапия.
Заключение. «Национальная программа борьбы с гельминтными заболеваниями в Республике Таджикистан на период 2011-2015 годы» в ГЦЗ №1 города Душанбе, цель которой — снижение гельминтных заболеваний среди населения, выполняется путем проведения скрининга глистной инвазии среди членов семей и своевременного лечения.
Ключевые слова: скрининг, семейный врач, гельминтозы, ПМСП
Aim. Study and analysis of the prevalence of helminthic infestation among fixed population of City Health Center №1 Dushanbe Republic of Tajikistan of 2015.
Materials and methods. Monitored 134 patient cards retrospective method of fixed population of City Health Center №1 Dushanbe Republic of Tajikistan for the period from January 1 to December 31, 2015. Was the screening of helminth diseases among the fixed population. Were estimated basic knowledge of specialists of family medicine on the treatment and prophylactic medical examination, according to the national protocol of Ministry of Health and Social Protection of Population of the Republic of Tajikistan.
Results. The greatest number of helminth diseases identified in April 2015 — 27 (20,1%), in February — 22 (16,4%), the lowest — in March (4-2,9%) in December (6-4,4 %). Monitoring has shown that the practice of family doctors are not proficient in the full volume non-drug and drug treatment, appointments are not comply to the standards of treatment, no use data of evidence- based medicine, appointed by the irrational antihelminthic therapy.
Conclusion. «The national program of struggle against helminth diseases in the Republic of Tajikistan for the period 20112015 years» in City Health Center №1 Dushanbe, whose purpose — reducing the helminth diseases among the population, carried out by screening of helminthic invasion among family members, and timely treatment.
Key words: screening, family doctor, helminth infections, primary health care
Актуальность
Более трети населения планеты заражены гельминтами. В России зарегистрировано около 70 видов гельминтов [4].
Согласно статистическим данным, в Республике Таджикистан ежегодно регистрируется свыше 20 тыс. случаев гельминтозов, 80% из них — среди детей до 14 лет. Из общего количества зарегистрированных случаев наибольшее число составляют: энтеробиоз — 35%, аскаридоз — 35%, гименолепидоз — 25% и другие гельминтозы — 5%. Реальные цифры заболеваемости гельминтозами могут быть значительно выше [2, 5, 6, 7].
Аскаридозом и энтеробиозом заражено до 80% населения планеты. Удельный вес носителей при энтеробиозе составляет 90%. Последнее десятилетие характеризовалось повышением заболеваемости глистной инвазией среди членов семей, беженцев и социально неблагополучных семей [2, 3, 4].
Задачей семейного врача является проведение динамического скрининга всех членов семей с целью выявления глистной инвазии с последующим лечением и диспансеризацией, особенно в семьях с неблагополучными условиями.
В результате проведенного комплекса научно-исследовательских работ в Таджикистане было доказано, что повышение качества медицинской помощи в первичном звене здравоохранения связано с уровнем подготовки семейного врача [1]. Поэтому вопросы подготовки семейных врачей и непрерывного медицинского образования по базовым клиническим и теоретическим дисциплинам медицины являются залогом оказания комплекса качественной и эффективной медико-санитарной помощи населению в учреждениях ПМСП Республики Таджикистан [1].
Материал и методы исследования
Проведен мониторинг 134 амбулаторных карт ретроспективным методом закрепленного населения ГЦЗ №1 города Душанбе Республики Таджикистан за период с 1 января по 31 декабря 2015 года. Проведение скрининга гельминтных заболеваний среди закрепленного населения в ГЦЗ № 1 города Душанбе РТ, оценка базисного уровня знания специалистов семейной медицины по вопросам лечения и диспансеризации проводились, согласно Национальным протоколам Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан № 574 от 25 июля 2014 года, г. Душанбе.
Статистическая обработка данных проводилась методом одномерного анализа.
Результаты и их обсуждение
С целью скрининга распространенности гель- минтных заболеваний на территории ГЦЗ №1 города Душанбе в период с 1 января по 31 декабря 2015 года проводилось изучение деятельности семейного врача в области диагностики, лечения и диспансерного наблюдения пациентов с гельминтными заболеваниями.
Рис. 1. Общая структура населения в ГЦЗ№1 города Душанбе РТ на 1 января 2015 г.
Как демонстрирует диаграмма 1, в структуре населения ГЦЗ №1 города Душанбе РТ: общее число — 99550, из них взрослого населения 66063 (66,3%), детей до 18 лет 33487 (33,6%).
Рис. 2. Возрастная структура населения в ГЦЗ №1 города Душанбе РТ
на 1 января 2015 г.
Как демонстрирует рисунок 2, в структуре населения ГЦЗ №1 города Душанбе РТ наибольшее количество населения в возрасте 20-24 лет — 10230 (10,2%), наименьшее выпадает на возраст свыше 80 лет — 203 (0,2%). При распределении по полу установлено, что в ГЦЗ №1 города Душанбе РТ количество прикреплённого населения женского пола 50927 (51,1%), мужского пола — 48623 (48,8%), т.е. женщин больше, чем мужчин на 2304 человек (2,31%).
Семейный врач может предположить, в какой семье имеется высокий риск развития гельминтозов. Во время своих активных визитов семейные врачи обращают внимание на такие факторы риска распространения гельминтозов, как централизованная подача холодной и горячей воды, тип канализации, профессии и эпидемический анамнез семьи. Для оценки выявления распространенности глистной инвазии на территории ГЦЗ №1 города Душанбе РТ проведен анализ лабораторных исследований (сдача кала на яйца глистов) по назначению семейных врачей. Критериями для проведения лабораторных исследований на наличие гельминтозов являются следующие показатели: снижение процентильных шкал в весовом показателе до 20 лет (ниже 5 центи- лей); индекс массы тела после 20 лет ниже 18 кг/м2, окружность средней трети левого плеча ниже 13,5 см у детей 1-5 лет, снижение уровня гемоглобина ниже 90 г/л в общем анализе крови у подростков, призывников, абитуриентов и при оформлении на работу (особенно в пищевые отрасли), диспансерные пациенты, состоящие на диспансерном учёте по поводу других заболеваний, при анемии у беременных.
Как демонстрирует таблица 1, всего в 2015 году выявлено 134 случая глистной инвазии среди членов семей ГЦЗ №1 города Душанбе РТ. При сезонном распределении установлено, что наибольшее количество гельминтных заболеваний выявлено в апреле 2015 года — 27 (20,1%), в феврале — 22 (16,4%), наименьшее — в марте — 4 (2,9%), в декабре — 6 (4,4%). В структуре выявленных гельминтозов среди лиц мужского пола в апреле: 6 случаев (19,3%) лямблиоза, 1 случай (11,1%) гименолепидоза, 1 случай (12,5%) аскаридоза, 1 случай (8,4%) энтеробиоза. В структуре выявленных гельминтозов в апреле 2015 года среди лиц женского пола всего 18 (24,3%) случаев гельминтоза: 8 случаев (22,8%) лямблиоза, 5 случаев (33,3%) гименолепидоза, 3 случая (23,0%) энтеробиоза, 2 случая (20,0%) аскаридоза. Также наибольшее количество гельминтных заболеваний выявлено в феврале месяце — 22 случая (16,4%). Из них среди лиц мужского пола 10 случаев (32,2%) лямблиоза, 2 случая (16,6%) энтеробиоза, 1 случай (11,1%) гименолепидоза, 1 случай (12,5%) аскаридоза. В феврале месяце среди лиц женского пола 3 случая (8,5%) лям- блиоза, 3 случая (30,0%) аскаридоза, 1 случай (6,6%) гименолепидоза, 1 (7,6%) энтеробиоза.
При распределении по полу наибольшее количество выявленных случаев глистной инвазии среди лиц женского пола — 74 случая (55,2%), мужского — 60 (44,4%) случая. Сезонный анализ установил преобладание количества обследований и лабораторных исследований в феврале, апреле, июне. Видимо, это связано с тем, что в эти месяцы проводятся плановые осмотры детей для поступления в дошкольные и школьные учреждения, высшие учебные заведения.
Таблица 1
Общее количество выявленной глистной инвазии среди членов семей в ГЦЗ Ml города Душанбе РТ по полу в 2015 году
|
Месяц |
Мужчины |
Женщины |
||||||||||||||||||||
|
гименолепидоз |
|
лямблиоз |
|
аскаридоз |
|
энтеробиоз |
|
Всего мужчин |
|
гименолепидоз |
|
лямблиоз |
|
аскаридоз |
|
энтеробиоз |
|
Всего женщин |
|
Общее количество |
|
|
|
Январь |
|
|
|
|
1 |
12,5 |
4 |
33,3 |
5 |
8,3 |
1 |
6,6 |
4 |
11,4 |
|
|
|
|
5 |
6,7 |
10 |
7,4 |
|
Февраль |
1 |
11,1 |
10 |
32,2 |
1 |
12,5 |
2 |
16,6 |
14 |
23,3 |
1 |
6,6 |
3 |
8,5 |
3 |
30,0 |
1 |
7,6 |
8 |
10,8 |
22 |
16,4 |
|
Март |
|
|
2 |
6,5 |
|
|
|
|
2 |
3,3 |
|
|
2 |
5,7 |
|
|
|
|
2 |
2,7 |
4 |
2,9 |
|
Апрель |
1 |
11,1 |
6 |
19,3 |
1 |
12,5 |
1 |
8,4 |
9 |
15,5 |
5 |
33,3 |
8 |
22,8 |
2 |
20,0 |
3 |
23,0 |
18 |
24,3 |
27 |
20,1 |
|
Май |
|
|
4 |
12,9 |
|
|
|
|
4 |
6,7 |
|
|
2 |
5,7 |
|
|
|
|
2 |
2,7 |
6 |
4,4 |
|
Июнь |
2 |
22,2 |
|
|
|
|
|
|
2 |
3,3 |
1 |
6,6 |
5 |
14,2 |
2 |
20,0 |
1 |
7,6 |
9 |
12,1 |
11 |
8,2 |
|
Июль |
|
|
2 |
6,5 |
1 |
12,5 |
1 |
8,4 |
4 |
6,7 |
3 |
20,0 |
|
|
1 |
10 |
1 |
7,6 |
5 |
6,7 |
9 |
6,7 |
|
Август |
2 |
22,2 |
|
|
2 |
25,0 |
1 |
8,4 |
5 |
8,3 |
|
|
5 |
14,2 |
|
|
3 |
23,0 |
8 |
10,8 |
13 |
9,7 |
|
Сен тябрь |
|
|
2 |
6,5 |
1 |
12,5 |
|
|
3 |
5,0 |
1 |
6,6 |
3 |
8,5 |
|
|
2 |
15,3 |
6 |
8,1 |
9 |
6,7 |
|
Октябрь |
2 |
22,2 |
2 |
6,5 |
1 |
12,5 |
|
|
5 |
8,3 |
|
|
1 |
2,8 |
|
|
2 |
15,3 |
3 |
4,0 |
8 |
5,9 |
|
Ноябрь |
|
|
1 |
3,2 |
|
|
2 |
16,6 |
3 |
5,0 |
2 |
13,3 |
1 |
2,8 |
2 |
20 |
|
|
6 |
8,1 |
9 |
6,7 |
|
Декабрь |
1 |
11,1 |
2 |
6,5 |
|
|
1 |
8,4 |
4 |
6,7 |
1 |
6,6 |
1 |
2,8 |
|
|
|
|
2 |
2,7 |
6 |
4,4 |
|
Всего |
9 |
100 |
31 |
100 |
8 |
100 |
12 |
100 |
60 |
100 |
15 |
99.6 |
35 |
99.4 |
10 |
100 |
13 |
99.4 |
74 |
100 |
134 |
100 |
Вестник последипломного образования в сфере здравоохранения, Ml, 201
Изучался также вопрос распределения случаев глистной инвазии среди членов семей по возрасту.
При распределении по возрасту — население в возрасте 2 лет — 14 случаев (10,4%), с 3 до 6 лет — 42 случая (31,3%) с 7 до 11 лет — 41 (30,5%), с 12 лет до 14 лет — 17 случаев (12,6%), с 15 лет до 20 лет — 12 (8,9%), с 21 по 29 лет — 6 (4,5%), с 30 по 49 лет — 2 (1,4%). Пик заболеваемости больше регистрируется в возрасте с 3 до 6 лет — 42 (31,3%) и возрасте с 7 до 11 лет — 41 (30,5%). Это связано с тем, что дети часто не соблюдают правила личной гигиены, такие как мытье рук после посещения санузла, перед приемом пищи, употребляют немытые фрукты.
Таблица 2
Распределение выявленных лиц по возрасту и по виду глистов
|
Возраст |
Лямблиоз |
Гименолепидоз |
Аскаридоз |
Энтеробиоз |
Всего |
|
0-12 месяцев |
|
|
|
|
|
|
2-года |
4 |
2 |
1 |
7 |
14 |
|
3-6 лет |
23 |
11 |
4 |
4 |
42 |
|
7-11лет |
27 |
5 |
3 |
6 |
41 |
|
12-14 лет |
3 |
4 |
5 |
5 |
17 |
|
15-20 лет |
5 |
2 |
3 |
2 |
12 |
|
21-29 лет |
3 |
|
2 |
1 |
6 |
|
30-49 |
1 |
1 |
|
|
2 |
|
50-60 |
|
|
|
|
|
|
Всего |
66 |
25 |
18 |
25 |
134 |
При распределении по возрасту — население в возрасте 2 лет — 14 случаев (10,4%), с 3 до 6 лет — 42 случая (31,3%) с 7 до 11 лет — 41 (30,5%), с 12 лет до 14 лет — 17 случаев (12,6%), с 15 лет до 20 лет — 12 (8,9%), с 21 по 29 лет — 6 (4,5%), с 30 по 49 лет — 2 (1,4%). Пик заболеваемости больше регистрируется в возрасте с 3 до 6 лет — 42 (31,3%) и возрасте с 7 до 11 лет — 41 (30,5%). Это связано с тем, что дети часто не соблюдают правила личной гигиены, такие как мытье рук после посещения санузла, перед приемом пищи, употребляют немытые фрукты.
Проводилось изучение деятельности семейного врача в области диагностики, лечения и диспансерного наблюдения пациентов с гельминтными заболеваниями, согласно Национальным протоколам Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан № 574 от 25 июля 2014 года, г. Душанбе. С целью определения уровня знаний семейных врачей проводился опрос по специально разработанным тестовым вопросникам по гельминтным инфекциям.
Анализ результатов тестирования показал, что все семейные врачи ответили правильно на вопросы: «Пути передачи глистных инвазий» (алиментарный, контактный, воздушно-капельный); «Механизм действия глистных инвазий на организм» (механическое, сенсибилизирующие, токсическое действие). На вопрос: «Какие виды глистных инвазий Вы знаете?» из 54 семейных врачей 28 (51,8%) ответили правильно, 26 (48,2%) — неправильно. На вопрос: «Места локализации глистных инвазий» — 42 (77,7%) семейных врача ответили правильно (в тонком кишечнике), 12 (22,2%) — неправильно (в желчном пузыре). На вопрос: «Пути выведения яиц глистов»: через слюну ответили 35 (62,5%) семейных врачей, через испражнения — 21 (37,5%) семейный врач. На вопрос: «Клинические проявления болезни» ответили правильно 54 (100%) семейных врача: аллергическая реакция, лейкемоидная реакция эозинофильного типа, длительный кашель, гепатолиенальный синдром, асте- но-невротический синдром, болевой синдром, анемия, задержка физического развития, нарушение сна. На вопрос: «При каком виде глистных инвазий возникает реинвазия (повторное самозаражение)» 42 (77,7%) семейных врача ответили — при энтеробиозе, 42 (77,7%) — при гименолепидозе, 12 (22,2%). На вопрос «Сроки диспансеризации при энтеробиозе, гименолепидозе, аскаридозе» все участники тестирования ответили неправильно.
Дополнительно каждому семейному врачу выданы ситуационные задачи для расчета антигельминтных препаратов по возрасту, на массу тела. Все 54 семейных врача решили задачи неправильно.
К сожалению, практикующие семейные врачи не владеют в полном объёме немедикаментозным и медикаментозным лечением, назначения не соответствуют стандартам лечения, не используются данные доказательной медицины. Назначается нерациональная антигельминтная терапия.
Учитывая все вышеперечисленные недостатки в знаниях семейных врачей, была проведена клиническая конференция по данной тематике. Продемонстрирован осмотр пациента при подозрении на глистную инвазию, включая измерение массы тела и роста, подсчет индекса массы тела после 20 лет, с рождения и до 20 лет (использование центильных шкал), сбор эпиданамнеза, задавались такие вопросы, как наличие индивидуальных полотенец, стрижка ногтей, влажная уборка квартиры, использование нарукавников при земельных работах, определение источника водоснабжения, типа канализации, проведение скрининга глистной инвазии, прием альбендазола в Национальные дни дегельминтации, осмотр перианальной области и области наружных половых органов у девочек.
После проведения научно-клинической конференции повторно проведен мониторинг деятельности семейных врачей, который показал положительную динамику в знаниях семейных врачей в области гельминтных заболеваний. При повторном тестировании уровень теоретических знаний увеличился от 23,2% до 81%. Повторная проверка амбулаторных карточек после проведенных занятий показала, что семейные врачи стали больше уделять внимания сбору эпиданамнеза, лучше описывать эпидситуацию в семье, санитарный уровень семьи, правильно подбирать антигельминтные средства и назначать их с учетом возраста и массы пациента.
Анализ работы показал, что «Национальная программа борьбы с гельминтными заболеваниями в Республике Таджикистан на период 2011-2015 годы» в ГЦЗ №1 города Душанбе, цель которой — снижение гельминтных заболеваний среди населения, выполняется путем проведения скрининга глистной инвазии среди членов семей и их своевременного лечения. Исследования показали, что зараженность среди членов семей лямблиозом — 66 (49,2%), энтеробиозом — 25 (18,6%), гименолепидо- зом — 24 (17,9%), аскаридозом — 18 (14,%). При распределении по полу частота заболеваемости больше регистрируется среди лиц мужского пола, по возрасту — среди населения с 3 до 6 и с 7 до 11 лет.
Заключение
Проведенный анализ определения уровня знаний практикующих семейных врачей в ГЦЗ №1 г. Душанбе РТ на добровольной основе в соответствии с разработанным тестовым вопросником семейных врачей по гельминтным инфекциям показал неудовлетворительные результаты, особенно по вопросам о сроках диспансеризации, расчета антегельминтных препаратов по возрасту, массе тела, а также их дифференциальной диагностики, что диктует необходимость большего привлечения семейных врачей к непрерывному медицинскому образованию во всех регионах Республики Таджикистан как на уровне ПМСП, так и через повышение знаний, умений, использование практических навыков, что приведёт к улучшению выявляемости, диагностики, лечения, профилактики и диспансеризации в соответствии с требованиями квалификационной характеристики семейного врача.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
ЛИТЕРАТУРА
1. Бандаев И.С. Научное обоснование и разработка системы непрерывного медицинского образования специалистов по семейной медицине в Республике Таджикистан и изучение ее эффективности: автореф. дис…. док.мед наук. Казань, 2013. 24 с.
2. Камардинов Х.К. Инфекционные паразитарные болезни. Душанбе: Ватанпарвар, 2009. С. 556 — 560.
3. Покровский В.И., Бритко Н.И., Данилкин Б.К. Инфекционные болезни и эпидемиология. М.: Практика, 2000. С. 213 — 218.
4. Приказ Министерства здравоохранения Республики Таджикистан от 7.09.2010 г. (№ 519) «Программа борьбы с гельминтными заболеваниями в Республике Таджикистан на период 2011- 2015 г». Душанбе, 2010. 37 с.
5. Постановление Правительства Республики Таджикистан № 436 от 5 ноября 2002 г. «Стратегия Республики Таджикистан по охране здоровья населения в период до 2010 года». Душанбе, 2010. 26 с.
6. Руководство по управлению учреждениями ПМСП. Душанбе, 2003. 239 с.
7. Учайкин В.Ф. Атлас инфекционных заболеваний. М.: Медицинское информационное агентство, 2009. С. 30- 122.
RESERENSES
1. Bandaev I. S. Nauchnoe obosnovanie i razrabotka sistemy nepreryvnogo meditsinskogo obrazovaniya spetsialistov po semey- noy meditsine v Respublike Tadzhikistan i izuchenie ee effektivnosti. Avtoref diss. d-ra. med. nauk [Scientific substantiation and working system of continuous medical education of specialists in family medicine in the Republic of Tajikistan and the study of its effectiveness. Autoref. Diss. Dr. of Med. Sciences]. Kazan, 2013. 24 p.
2. Kamardinov Kh. K. Infektsionnye parazitarnye bolezni [Infectious parasitic diseases]. Dushanbe, Vatanparvar Publ., 2009. 556 — 560 p.
3. Pokrovskiy V I., Biitko N. I., Danilkin B. K. Infektsionnye bolezni i epidemiologiya [Infectious Diseases and Epidemiology]. Moscow, Praktika Publ., 2000. 213-218 p.
4. Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya Respubliki Tadzhikistan ot 07.09.2010, no. 519 [Order of the Ministry of Health of the Republic of Tajikistan from 07.09.2010, no. 519]. Dushanbe, 2010. 37 p.
5. Postanovlenie Pravitelstva Respubliki Tadzhikistan ot 05.11.2002, no. 436 [Resolution of the Government of Republic Tajikistan from 05.11.2002, no. 436 ]. Dushanbe, 2010. 26 p.
6. Rukovodstvopo upravleniyu uchrezhdeniyami PMSP [Management Guide on institutions of PHC]. Dushanbe, 2003. 239 p.
7. Uchaykin V F. Atlas infektsionnykh zabolevaniy [Atlas of infectious diseases]. Moscow, Meditsinskoe informatsionnoe
agentstvo Publ., 2009. 30-122 p.
Сведения об авторах:
Мирзоева Зухра Амондуллоевна — д.м.н., профессор Давлятова ДильбарДжаборовна-к.м.н., доцент кафедры семейной медицины ГОУ ИПОвСЗ РТ Ортикова Мунира Мамуржоновна — аспирант кафедры семейной медицины ГОУ ИПОвСЗ РТ
Контактная информация:
Ортикова Мунира Мамуржоновна — тел.: +992919251777; E-mail: Ortikova m@mail.ru
Комментарии