Ходжибекова Н.А., Саидмуродова Р.Х., Бузрукова Н.Д.

Кафедра неонатологии  ТИППМК

Актуальность

Организация рационального вскармливания недоношенных новорожденных является одной из актуальных  проблем в неонталогии. Нутритивная поддержка особенно приобретает значение у новорожденных с экстремальной и очень низкой массой при рождении в раннем неонатальном периоде. При преждевременных родах воз­никает переходный период «вынужденного» огра­ниченного энтерального питания (ЭП), связанный с дыхательными нарушениями, тяжелыми инфекция­ми, перинатальными поражениями ЦНС, нарушени­ями гемодинамики и т.д. Известно, что ранний постнатальный период является критическим окном метаболического импритинга, к важнейшей части которой относится энтеральное питание [3].

Обеспечение недо­ношенных детей адекватным количеством питате­льных веществ и энергией является достаточно сложным из-за функциональной незрелости желу­дочно-кишечного тракта (ЖКТ), неполного разви­тия ряда метаболических механизмов, снижения активности некоторых ферментов [2, 3].

Существенным резервом в выхаживании глу­боконедоношенных новорожденных является ор­ганизация ЭП в раннем постнатальном периоде. Многие аспекты ЭП определены, однако некото­рые тактические вопросы остаются дискутабельными на протяжении нескольких десятилетий [1]. К ним относятся: оптимальный момент начала энтерального питания, критерии назначения мини­мального энтерального питания, длительность трофического питания (ТП), приоритетность болюсного или капельного введения, скорость уве­личения суточного объема молока, чем проводить минимальное ТП и т.п..

Цель работы

 Проанализировать опыт проведения энтерального кормления у не­доношенных новорожденных в отделении инте­нсивной терапии родиль­ного дома  №3 г. Душанбе и определить пути уменьшения длительности переходного пе­риода ограниченного питания у маловесных не­доношенных детей.

Материал и методы исследования

  Ретроспективно селек­тивно изучено 29 историй новорожденных с экст­ремальной и очень низкой массой тела, родивших­ся в крайне тяжелом и тяжелом состояниях. Исс­ледование проводилось в отделении интенсив­ной терапии родиль­ного дома №3 г. Душанбе и отделении патологии новорожденных НМЦ  до достижения детьми гестационного возраста 39-40 недель. Первую группу составили 10 недоношенных но­ворожденных, находящихся с первых часов жиз­ни в реанимационном отделении РД №3, II группу — 19 детей. Распределение детей в зависимости от массы тела при рождении представлено в таблице.

У всех детей оценка по шкале Апгар на 1-5-й минутах была 5 баллов и ниже, они имели клиничес­ки и лабораторно подтвержденную внутриутроб­ную инфекцию, респираторные нарушения 2-3-й степеней, находились на ИВЛ c первых суток жиз­ни. В отделениях интенсивной терапии на мо­мент начала энтеральной нагрузки но­ворожденные получали полное и частичное паре­нтеральное питание.

Критериями оценки выбранного режима энтеральной нагрузки являлись: потеря массы тела до 7-го дня, определение средних сроков стаби­льной прибавки массы тела, посуточная прибавка массы тела в сочетании с ростом и окружностью головы (1 раз в 10 дней). Дополнительно анали­зировались виды кормления: болюсное и капель­ное. Особое внимание уделялось характеру пита­ния, частоте кормлений, их длите­льности, объему, выраженности гастроинтестинальных нарушений (ГИН) у детей. Гастроинтестинальные расстройства у новорожденных в боль­шинстве случаев сопровождали основное заболе­вание, поэтому мы анализировали их характер и интенсивность на фоне начала ЭП.

Результаты и их обсуждение

Недоношенные новорожденные I группы с пер­вых суток жизни находились исключитель­но на грудном молоке. Длительность (в сутках) у новорожденных I группы составляла 3,3±0,6 в весовой категории 500-999 г и 5,6±1,3 — 1000-1499 г. После перевода с трофического на болюсное кормление частота кормлений во всех весовых категориях составляла 8 раз в сутки каждые 3 ча­са. При гипогалактии у матери в течение трех и более суток в качестве нутритивной поддержки использовалась смесь для недоношенных новоро­жденных (пренутрилак). При наличии ГИН (срыгивание, рвота, вздутие живота, желудочный застой более 3-5 мл в зависимости от массы тела с патологическими примесями, ослабление перистальтики, качествен­ные и количественные изменения испражнений), а также при ухудшении соматического статуса (брадикардия, апноэ и т.д.) дети переводились на капельное введение грудного молока.

Во II группе детей с массой тела менее 1000 г кормление начиналось с физиологического раст­вора (сначала 1-2 кормления только физиологи­ческий раствор в количестве 1-2 мл, затем 1:1 со смесью), а в группе в весовой категории более 1000 г — смесью для недоношенных новорожден­ных. Частота кормлений в весовой подгруппе 500-999 г — 12 раз в сутки каждые 2 часа, в подг­руппе 1000-1499 г — 8 раз каждые 3 часа (болюсно). Со 2-3-х суток жизни при активной лактации дети находились исключительно на грудном вскармливании. При сохраняющейся гипогалактии у матери более трех суток новоро­жденные получали смешанное вскармливание либо полностью искусственное. При возникаю­щих расстройствах со стороны ЖКТ и соматичес­кого статуса дети переводились на минимальное ЭП до стабилизации состояния.

Частота гастроинтестинальные расстройства в группах сравнения

На этапе переходного периода огра­ничения и стабилизации энтерального кормления (независимо от режимов вскармливания) не уда­лось избежать нарушений со стороны ЖКТ у всех новорожденных.

Из таблицы видно, в первой группе высокий процент ГИН отмечался по всем весовым катего­риям. Тактика кормления во второй группе при­вела к 100% частоте встречаемости гастроинтестинальных расстройств в раннем неонатальном периоде у новорожденных в весовой подгруппе 500-999 г, а схема кормления в I группе — к 70,6 %. В то же время в категории 1000 — 1499 г частота гастроинтестинальных расстройств во II группе составила всего 9,1 % против 61,5 % I группы (р<0,05).

Полученные результаты, возможно, связаны с включением в питание недоношенных новоро­жденных II группы заменителей грудного молока с первых суток жизни. Причем чем больше масса тела у ребенка, тем лучше клинически проходит энтеральная адаптация. Кроме того, это может быть связано и с анатомо-физиологическими воз­можностями ЖКТ (особенности обменных про­цессов, состояние ферментных систем и т.д.) но­ворожденных этой весовой категории, по сравне­нию с глубоконедоношенными детьми.

Показатели среднего дефицита массы тела во II группе достоверно отличались от данных I группы по всем весовым категориям. У новорож­денных с массой тела 500-999 г во II группе значения среднего дефицита были больше, чем в I группе (12,8±4,5 и 5,7±1,8 соответственно, при р<0,05). В весовой категории от 1000 до 1499 г, наоборот, средний дефицит массы тела был боль­ше в первой группе (5,8±3,3), по сравнению со второй (3,3±1,8, р<0,05).

Наибольший процент детей (44,4 %), потеря­вших массу тела > 10 %, в раннем неонатальном периоде отмечался во II группе в весовой катего­рии 500-999 г, по сравнению с показателем I груп­пы — 11,8 %. Такая же тенденция наблю­далась у детей первой группы в весовой катего­рии 1000 — 1499 г (30,8 % против 9,1 % во вто­рой группе). Возможно, именно тактика проведе­ния энтеральной адаптации во второй группе более подходит для детей с массой тела 1000­1499 г и, наоборот, не приемлема для глубоконе­доношенных новорожденных.

На разные схемы ЭП в группах отреагировал еще один критерий — суточная прибавка массы тела — после 3-недельного возраста новорожден­ных. При этом в первой группе этот показатель был выше (при 500-999 г — в среднем по 26,9 г, а при 1000-1499 г — по 25,9 г в сутки), чем во вто­рой (при 500-999 г — в среднем по 16,4 г, а при 1000-1499 г — по 19,7 г в сутки).

Выводы

В практике выхаживания недоношенных новорожденных в весовой категории 500-999 г не имела принципиального значения частота корм­лений 8 либо 12 раз в сутки.

В раннем неонатальном периоде на фоне проведения парентерального питания оказалось оправданным использование минимального энтерального (трофического) питания у маловесных детей, причем продолжительность трофического кормления может диктоваться клиническим ста­тусом новорожденного и зависит от схемы тро­фического питания особенно у детей с массой тела при рождении менее 1000 г.

Схема энтерального питания во второй группе (с включением в алгоритм кормления за­менителей грудного молока с первых суток жиз­ни) у детей с массой тела при рождении более 1000 г продемонстрировала результаты лучше, чем при схеме первой группы. В то же время, ал­горитм начала и ведения энтеральной нагрузки в первой группе оказался более приемлемым в весо­вой категории менее 1000 г, чем во второй группе.

Литература

1. Питание детей грудного и раннего возраста: Опыт использования детских лечебных сме­сей Нестле в педиатрической практике: Сб. статей под редакцией О.К. Нетребенко. Киев: ИиРА «Инсайт», 2003. 176 с.

2. Сорбон М. Социально-корректируемые факторы, влияющие на здоровье детей раннего возраста // Здравоохранение Таджикистана. 2012. № 2. С. 45-47

3. Шабалов Н.П. и др. Неонатология: Российское национальное ру­ководство. М.: МЕДпресс, 2007. С. 146-164.

Ходжибекова Н.А., Саидмуродова Р.Х., Бузрукова Н.Д.

Возможности использования различных вариантов энтерального кормления у недоношенных новорожденных

Ключевые слова: энтеральное питание, недоношенные дети, низкая масса тела, экстремальная  масса тела, полное, частичное парентеральное  питание.

Работа основана на первом опыте  проведения энтерального кормления у 29 недоношенных новорожден­ных с очень низкой и экстремально низкой массой при рождении в отделениях интенсивной терапии родиль­ного дома  №3 г. Душанбе  и определены пути уменьшения длительности переходно­го периода ограниченного питания у недоношенных новорожденных.

Хоҷибекова Н.А., Саидмуродова Р.Х., Бузрукова Н.Д.

Имкониятҳои истифодабарии намудҳои гуногуни хуроктии энтерали дар кӯдакони норасид

Асоснокунии кор аз руи нишондодхои тачриба хурониши 29-кудаки камвазн ва хело кам вазн  хангоми таваллуд дар шуъбаи табобати вусатноки таваллудхонаи №3 шахри Душанбе ва муаян намудани рохи кам кардани давомнокии давраи гузариш ва махдудгардонии хурониш дар кудакони норасид.

Khojibekova N.A., Saidmuradova R. Kh., Buzrukova N. J.

The possibilities of using different versions of enteral feeding of  the preterm infants

The work is based on summing the first experience of enteral feeding of 29 preterm infants with very low and extremely low birth weight in ICU of maternity  hospital No. 3, Dushanbe and the ways of  transitional period of limited feeding duration reduce of the  preterm infants are identified.

.