Гафаров Х.О., Шакиров М.Н., Мирзоев М.Ш.

Кафедра челюстно-лицевой хирургии с детской стоматологией ТИППМК

Методом анкетирования у 108 больных с запущенными стадиями злокачественных ново­образований челюстно-лицевой области изучали характер хронического болевого синдрома и проводили оценку эффективности традиционной противоболевой терапии. У 58,3% на­блюдаемых диагностированы запущенные стадии рака слизистой оболочки полости рта, у 23,1% установлен рак слизистой оболочки гайморовой пазухи, у 3,7% выявлены запущенные стадии остеосарком челюстей. III и IV стадию злокачественного процесса выявлена соот­ветственно у 17,6% и 82,5% наблюдаемых. Среди больных характер болевого синдрома и эффективность проводимой противоболевой терапии изучались методом анкетирования по специально составленной анкете. Изучение динамики болевого синдрома показало, что бо­левые ощущения усиливались после их первого появления в течение первых 3 месяцев у 20,3% больных, в течение 3-6 месяцев — у 37,0%, в течение 6-12 месяцев — у 25,9%, позже 1 года — у 16,6% больных. Анализ характера болевых ощущений показал, что у 37,9% лиц они носят «разрывающий» характер, у 27,7% — «схватывающий», у 23,1% — «жгучий», у 6,5% — «ломя­щий», у 4,6% — «ноющий». Установлено, что болевой синдром у этой категории больных чаще имеет нейропатический механизм развития, чем и объясняется недостаточная эффективность противоболевой терапии с использованием наркотических препаратов. Полученные данные свидетельствуют о необходимости дальнейшего усовершенствования известных способов и поиска новых, более эффективных методов купирования хронического болевого синдрома у этой категории больных.

Gafarov H.O., Shakirov M.N., Mirzoev M.Sh.

THE NATURE OF THE PAIN SYNDROME IN PATIENTS WITH ADVANCED STAGES OF MALIGNANT NEOPLASMS MAXILLOFACIAL AND EFFICIENCY TRADITIONAL PAIN THERAPY

The department of maxillofacial surgery with children stomatology of TIPGPMP

Key words: malignant tumors of maxillofacial area, chronic pain syndrome, analgesics therapy

Questionnaire of 108 patients with advanced stages of malignant tumors of maxillo-facial region studied the nature of the chronic pain syndrome and assessing the effectiveness of traditional pain therapy. The 58,3% of the observed diagnosed with advanced stage cancer of mucous membranes of the oral cavity, 23.1% of installed cancer of mucous membrane of the maxillary sinus, a 3.7% identified advanced stage of osteosarcoma jaws. The 3rd and the 4th stage of malignant process revealed respectively of 17.6% and 82.5% of the observed. Among patients with the character of the pain syndrome and effectiveness of the analgetic therapy were studied by the method of questioning on the specially prepared questionnaire. Study of the dynamics of pain syndrome showed that the pain intensified after their first appearance during the first 3 months of 20,3% of patients during 3-6 months — 37,0%in 6-12 months in 25,9%, later than 1 year — 16,6% of patients. Analysis of the nature of pain showed that 37.9% of persons they are «Ripper» character, 27.7% of «capturing», 23.1% of the «hot», 6,5% — «breaking», 4.6% — «whining». It is established that the pain syndrome in this category of patients is often neuropathic development mechanism, which explains the lack of effectiveness of pain therapy using drugs. The findings suggest the need for further improvement of the well-known methods and search for new, more effective methods of reduction of chronic pain syndrome in this category of patients.

Актуальность

У онкостоматологических больных в за­пущенных стадиях заболевания устранение болей является трудновыполнимой задачей. Это обусловлено тем, что по настоящее время у специалистов нет обезболивающего средства, обеспечивающего эффективное обезболивание в течение длительного проме­жутка времени и при этом не оказывающего побочного влияния на организм больного в целом. Поэтому больные с указанной пато­логией продолжают испытывать боль и стра­дания. Это происходит на фоне тенденции к росту числа пациентов с распространёнными формами злокачественных новообразований челюстно-лицевой области (ЗН ЧЛО) при от­носительно развитой системе паллиативной помощи для них [2, 3, 7, 9, 11, 13]. Согласно положениям ВОЗ, боль должна быть облегче­на «до уровня удовлетворённости больного с тем, чтобы он мог эффективно функци­онировать и в конечном счёте умереть, не испытывая боли» [7].

В настоящее время практическому здраво­охранению предложен целый ряд методов по устранению боли у этой категории больных. В данном направлении традиционное примене­ние наркотических аналгетиков, как и многие десятилетия назад, остаётся приоритетным для купирования хронического болевого синдрома (ХБС) [1, 7, 8, 13]. Однако многие авторы [4, 9, 20] отмечают возникновение побочных эффектов в ответ на приём нарко­тических аналгетиков и формирование к ним резистентности, а при нейропатическом типе болевого синдрома — и нецелесообразность их применения [15, 21, 17, 18, 19]. Согласно исследованиям последних лет, несмотря на те­рапию сильнодействующими аналгетиками, у более 65% больных с прогрессирующим тече­нием онкологического заболевания отмечено продолжение болевого синдрома различной степени интенсивности [1,6]. Отсюда важным моментом для проведения эффективного противоболевого лечения является изучение механизма развития боли — выявление её ха­рактера или типа и на этой основе составле­ние специфической системы терапии ХБС [6]. Важность изучения этих проблем побуждает к поиску альтернативных и патогенетически обоснованных методов купирования ХБС у данной категории больных.

Проведённый анализ литературы послед­них лет, касающейся данного направления, свидетельствует об отсутствии полноценных сведений по рассматриваемой проблеме [12], что и определяет актуальность проводимого исследования.

Цель работы

Изучение характера ХБС при запущенных стадиях ЗН ЧЛО и оценка эффективности проводимой традиционной противоболевой терапии.

Материал и методы исследования Основу исследования составили 108 боль­ных (53 — 49,0% мужчин, 55 — 51,0% женщин) с запущенными стадиями ЗН ЧЛО в возрасте от 33 до 89 лет (средний возраст — 61,8 лет), находившихся на лечении или диспансерном наблюдении в отделении «Головы и шеи» Го­сударственного учреждения «Онкологический научный центр» МЗ Республики Таджикистан г. Душанбе (ГУ ОНЦ МЗ РТ), в Согдийском областном онкологическом центре г. Худжанда (СООЦ), в Центре взрослой челюстно-ли-цевой хирургии Национального медицинского Центра Республики Таджикистан г. Душанбе (ЦВ ЧЛХ НМЦ РТ), в отделении челюстно-лицевой хирургии Согдийской областной клинической больницы г. Худжанда (ЧЛХ СОКБ) с 2005 по 2013 г.г.

Распределение больных в зависимости от пола, первичной локализации опухолевого процесса и его распространённости представ­лено в таблице 1.

Как видно из представленной таблицы, у большинства наблюдаемых — 63 (58,3%) — были диагностированы запущенные стадии рака слизистой оболочки полости рта. Почти у четверти исследуемых — 25 (23,1%) — был установлен рак слизистой оболочки гайморовой пазухи, и лишь у 4 (3,7%) были диагностированы запущенные стадии остеосарком челюстей. Из общего количества больных у 27 (25,0%) имел место распад опухоли. Анализ распространён­ности злокачественного процесса выявил у 19 (17,6%) наблюдаемых III стадию, у 89 (82,5%) — IV стадию заболевания. Причём у превалирующего большинства обследо­ванных — 63 (58,3%) — была констатирована распространённость опухолевого процесса, соответствующая T4N1-2M0.

Анализ результатов цитоморфологического изучения опухолевого процесса показал, что у большинства — 104 (96,3%) больных -злокачественная опухоль имела эпители­альное происхождение. Лишь у 4 (3,7%) пациентов она была соединительнотканного происхождения.

Рис. 1. Характер ранее проведённого лечения больным с запущенными стадиями злокачественных новообразований челюстно-лицевой области

Результаты изучения способов проведён­ного специального противоопухолевого ле­чения представлены на рисунке 1. Как видно из рисунка, 31 (28,7%) больному проведено по одному из трёх существующих видов ле­чения — химиотерапия, лучевая терапия или хирургическое вмешательство. 35 (32,4%) больным применены сочетание двух или трёх видов — комбинированное лечение. При этом следует особо обратить внимание на тот факт, что 42 (38,9%) пациентам на догоспитальном этапе никакого лечения не проводилось. То есть, больше трети обследуемых обращались к специалисту уже с запущенными стадиями злокачественного процесса, что свидетель­ствует о существующих проблемах в орга­низации оказания онкостоматологической помощи этой категории больных.

Характер болевого синдрома и эффектив­ность проводимой противоболевой терапии у исследуемых изучались методом анкетиро­вания по специально составленной анкете, которая состоит из 19 пунктов. Первые 12 пунктов посвящены характерологическим особенностям болевого синдрома, включая связь с ранее проведённым лечением, дли­тельность существования, локализацию и интенсивность болевых ощущений, глуби­ну их расположения, характер и остроту, подвижность, ритм, время максимального их возникновения в течение суток, их зави­симость от движения, покоя и давления, а также их иррадиацию. Следующие 3 пункта освещают наличие изменений со стороны функций жевания, глотания и речи, возни­кающие под влиянием боли. 4 пункта анкеты посвящены вопросам оценки эффективности проводящейся противоболевой терапии, включая вид применяемого аналгетика, длительность его применения, дозировку, продолжительность и глубину оказыва­емого аналгетического эффекта, а также наличие побочных эффектов.

Анкеты заполнялись больными самосто­ятельно в присутствии специалиста, а также специалистами во время патронажа.

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе исследования было установлено, что все 108 исследуемых испытывают боли различ­ной степени интенсивности. При этом отмече­но, что у 71 (65,7%) больного боли появились до проведения противоопухолевого лечения, то есть болевой синдром был обусловлен ро­стом опухоли [5, 14, 16]. Из этого количества 20 (18,5%) больных начали испытывать болевые ощущения на первом месяце заболевания, 38 (35,1%) — в течение 1-3 месяцев, 13 (12,0%) -после 3 месяцев от начала заболевания. А у 37 (34,25%) пациентов боли появились после проведения противоопухолевого лечения, в том числе оперативного вмешательства. У 10 (9,25%) болевые ощущения появились в тече­ние первого месяца после лечения, у 5 (4,6%) — в течение 1-3 месяцев и у 22 (20,3%) больных -после 3 месяцев от начала лечения.

Изучение динамики болевого синдрома по­казало, что болевые ощущения усиливались после их первого появления в течение первых 3 месяцев у 22 (20,3%), в течение 3-6 месяцев -у 40 (37,0%), в течение 6-12 месяцев — у 28 (25,9%) и позже 1 года — только у 18 (16,6%) больных. Следовательно, больше половины исследуемых — 57,4% — начали испытывать сильные боли в течение полгода от начала заболевания.

Дальнейшее изучение характера болевого синдрома показывает, что локализация болевых ощущений соответствует месту расположения и направлению роста опухолевого процесса, и большинство пациентов ощущают боль однов­ременно в нескольких областях. Так, при распо­ложении злокачественной опухоли на верхней губе, на различных участках верхней челюсти и в гайморовой пазухе (41 больной — 37,9%) боль локализовалась в области верхней челюсти. При расположении опухоли на нижней губе, на нижней челюсти, в области дна полости рта и на языке (39-36,1%) боль отмечалась в области нижней челюсти. Когда опухоль располагается в области корня языка с прорастанием в глотку (25 больных — 23,1%) она ощущается по всей половине языка и глотки. Только у 3 больных с расположением опухоли в щёчной области ло­кализация боли соответствовала расположению последней. При наличии метастазов больших размеров (21-19,4%) боль распространяется и в область шеи.

В соответствии с особенностями анатомо-топографического строения челюстно-лицевой области и быстрым прорастанием опухоли в костные структуры более чем у половины исследуемых — 65 (60,1%) — отмечено располо­жение болевых ощущений в соответствующей половине челюстей. Причём у 5 (4,6%) больных они располагались одновременно и в кости, и в мышцах, у 30 (27,7%) — в кости и на коже, у 13 (12,0%) — в кости, в мышцах и на коже. У 43 (39,7%) пациентов болевые ощущения локали­зовались в мышцах, в том числе у 11 (10,1%) одновременно и на коже. Превалирующее большинство исследуемых — 80 (74,0%) — от­мечают, что болевые ощущения носят острый характер. На неподвижность характера боли указывают 90 (83,3%) больных, на постоянную интенсивность боли — 83 (75,9%). Согласно данным анкетирования, болевые ощущения у 93 (86,1%) пациентов усиливаются в вечернее и ночное время суток.

Анализ характера болевых ощущений показывает, что у 41 (37,9%) больного они носят «разрывающий» характер, у 30 (27,7%) -«схватывающий», у 25 (23,1%) — «жгучий», у 7 (6,5%) — «ломящий» и только у 5 (4,6%) — «но­ющий». При этом особо отмечено, что при ло­кализации злокачественной опухоли в мягких тканях болевые ощущения носят «ноющий», «жгучий» и «схватывающий» характер, а при прорастании опухоли в костные структуры челюстных костей они приобретают «разры­вающий» характер. Кроме того, у 46 (42,6%) больных одновременно отмечены неврологи­ческие сенсорные нарушения в виде паресте­зии (постоянное чувство холода или жжения в области губ, носа, подбородка), дизестезии (чувство мурашек на коже) и аллодинии (воз­никновение боли при неболевом раздражении), указывающие на нейропатический механизм развития болевого синдрома.

Большинство исследуемых (83,3% — 90 боль­ных) отмечают усиление болевых ощущений при движении, что вынуждает их ограничи­вать себя в приёме пищи и в общении. Почти половина (48% — 12 больных) с первичной локализацией опухолевого процесса в гай­моровой пазухе отмечают усиление боли при принятии горизонтального положения тела или при наклоне головы вперёд, что объясня­ется повышением давления на нервные стволы вследствие прилива крови [10]. Проведённый анализ показывает, что у 72,2% (78 исследуе­мых) отмечается усиление боли от давления на область опухоли. У абсолютного боль­шинства — 103 (95,3%) пациента — отмечена иррадиация болей по ходу ветвей тройничного нерва, что свидетельствует о прогрессирующем росте опухоли. При этом у 50 (46,2%) больных боли иррадиировали в направлении уха, у 41 (37,9%) — в височную область и у 12 (11,1%) -одновременно в обе указанные области. У 17 (15,7%) пациентов, находящихся в терминаль­ной стадии заболевания, отмечена постоянная мучительная головная боль [1].

По результатам анкетирования мы также проанализировали функцию жевания, кото­рая была нарушена у 83 (76,8%) больных. Нарушения проявлялись ограничением или болезненным открыванием рта, затруднён­ным пережёвыванием пищи, связанным с болезненными движениями языка, что вынуждает пациентов жевать на здоровой стороне или принимать только жидкую пищу. Кроме того, у 58 (53,7%) больных выявлены нарушения функции глотания, заключающиеся не только в болезненном или затруднённом глотании, но и в затруд­нении дыхания, что свидетельствуют о про­грессирующем экзофитном росте опухоли. Как следствие этого, у 90 (83,3%) исследу­емых выявлены нарушения речи, которые проявляются изменением тембра голоса, открытой гнусавостью и невнятным про­изношением слов. При этом установлено, что открытая гнусавость речи встречается у больных с локализацией злокачественной опухоли в гайморовой пазухе, ротоглотке или у больных с распадающейся опухолью верхней челюсти с образованием дефекта нёба. При локализации опухоли на нижней челюсти, в области дна полости рта и языка чаще отмечается невнятность речи. Из-за усиления болевых ощущений пациенты ста­раются не разговаривать, что вынуждает их общаться с окружающими письменно или с помощью жестикуляции и мимики.

Общеизвестно, что интенсивность боли является одним из основных критериев по­требности в аналгетиках. Результаты оценки интенсивности болевого синдрома по визуаль­но-аналоговой шкале (ВАШ) показывают, что у 15 (13,9%) исследуемых болевые ощущения оцениваются как «слабой интенсивности» (до 4 баллов), у 35 (32,4%) — «средней интенсивно­сти» (5-7 балла) и у 58 (53,7%) — «выраженной интенсивности» (8-10 балла). Соответственно интенсивности болевого синдрома все 108 больных получали аналгетики согласно кри­териям трёхступенчатой схемы обезболивания, рекомендованной ВОЗ. Было установлено, что на момент анкетирования у 40 (37,0%) пациен­тов с целью купирования болевого синдрома применяются нестероидные противовоспали­тельные препараты (НПВП), а у 68 (63,0%) -наркотические препараты, в том числе мощ­ный наркотический препарат — морфин у 27 (25,0%), суточный расход у некоторых дости­гает до 12 мл. Следует особо подчеркнуть, что, согласно результатам анкетирования, даже при применении больших доз аналгетиков у 67 (62,0%) больных полного и желаемого обезболивания достигнуто не было, и боле­вой синдром сохранялся в пределах 1-4 балла по ВАШ. При этом было отмечено заметное укорочение времени действия используемых аналгетиков, что объясняется усилением бо­левого синдрома по мере прогрессирования опухолевого процесса, а также развитием толерантности к ним вследствие частого и длительного применения. Результаты оценки эффективности противоболевой терапии у исследуемых представлены в таблице 2.

Из представленных данных видно, что эф­фективность проводящейся противоболевой терапии в группе больных, которым исполь­зовались наркотические препараты, составила 45,6%. При этом продолжительность аналгетического эффекта в этой группе в среднем составила 4,2±0,09 ч.

Результаты исследования показали, что у 95 пациентов (87,9%) отмечались побочные эф­фекты на приём аналгетиков, в том числе у 35 (32,4%) больных на приём НПВП и у 60 (55,5%) больных на наркотические препараты. В груп­пе исследуемых, которым для обезболивания применялись НПВП, в 75,0% (30 больных) случаев отмечались признаки раздражения слизистой оболочки желудка (боли и жжение в области эпигастрия, обострение хрониче­ского гастрита, язвенная болезнь желудка). У 88,2% (60 больных) исследуемых, которым обезболивание проводилось наркотическими препаратами, отмечались побочные эффекты, структура которых представлена в таблице 3.

Таблица 2

Эффективность противоболевой терапии у больных с запущенными стадиями злокачественных новообразований челюстно-лицевой области

Заключение

Таким образом, на основании анкетного опроса больных с запущенными стадиями ЗН ЧЛО была выявлена определенная картина ХБС, которую можно считать типичной для описываемой локализации злокачественной опухоли. Болевой синдром начинает разви­ваться в течение первых 3 месяцев от начала

Таблица 3

Побочные действия применяющихся наркотических препаратов

Примечание: в связи с возможностью наличия у одного больного 2 и более показателей сум­ма в относительном выражении больше 100% и абсолютном — выше 68.

заболевания вне зависимости от проведения лечения, и через полгода он уже носит вы­раженный характер. Боль чаще ощущается одновременно в нескольких областях, рас­полагаясь в кости и усиливаясь в вечернее и ночное время, с иррадиацией в ухо и в висок. Боль может быть охарактеризована, как острая и неподвижная, «разрывающая», «схватывающая», сопровождающаяся сен­сорными симптомами, и пациент ощущает её постоянно. При движении челюсти и от дав­ления на опухоль боль усиливается. Описы­ваемая структура боли запущенных стадий ЗН ЧЛО соответствует нейропатическому типу болевого синдрома, что объясняет не­достаточную эффективность проводящейся традиционной противоболевой терапии. Эти данные побуждают к поиску новых эффек­тивных методов купирования ХБС у этой категории больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

ЛИТЕРАТУРА

1. Болевой синдром / под ред. В.Л. Михай­ловича, Ю.Д. Игнатова. Л.: Медицина, 1990. 336 с.

2. Брюзгин В.В. Хронический болевой син­дром у онкологических больных (организаци­онно-методические аспекты): дис. … д-ра мед. наук. М., 1993. 267 с.

3. Важенин А.В., Шарабура Т.М., Косолапов А.Н. Организация паллиативной помощи в региональном учреждении онкологического профиля // Актуальные теоретические и пра­ктические аспекты восстановления и сохране­ния здоровья человека: сб. науч. тр. / под ред. Н.Я. Прокопьева. Тюмень: ИПЦ «Экспресс», 2004. С. 13.

4. Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакоте­рапия острой боли. М.: АИР АРТ, 1998. С. 7-39.

5. Минимальные клинические рекоменда­ции Европейского Общества Медицинской Онкологии (ESMO) / пер. с англ. / под ред. С.А. Тюляндина, к Д.А. Носова; Н.И. Переводчикова. М.: Издательская группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2010. С. 279-282.

6. Новиков Г.А., Осипова Н.А. Лечение хронической боли онкологического генеза: учебное пособие / под ред. Г.А. Новикова, Н.А. Осиповой. М.: Изд-во ООД «Медицина за качество жизни», 2005. 84 с.

7. Обезболивание и паллиативная помощь при раке. Отчет Экспертного комитета ВОЗ. Женева: ВОЗ, 1990. 76 с.

8. Опухолевые боли — поэтапная схема ВОЗ // Pharmedicum. 1995. Vol.1. С. 9-11

9. Осипова Н.А., Новиков Г.А., Прохоров Б.М. Хронический болевой синдром в онко­логии. М.: Медицина, 1998. 178 с.

10. Федяев И.М., Байриков И.М., Белова Л.П., Т.В. Шувалова. Злокачественные опу­холи челюстно-лицевой области. М.: Меди­цинская книга; Н. Новгород: Изд-во НГМД, 2000. 160 с.

11. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи насе­лению России в 2010 году. М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития Рос­сии, 2011. 188 с.

12. Шакиров М.Н., Муродов А.М., Акбаров М.М., Гафаров Х.О., Мирзоев М.Ш., Джонибекова Р.Н. К вопросу о совершенствовании методов лечебного обезболивания у больных с запущенными стадиями развития злокачествен­ных опухолей челюстно-лицевой области // Здра­воохранение Таджикистана. 2010. №4. С. 155-159

13. Cancer pain relief and palliative care. Report of a World Expert Committee. Geneva: WHO. 1990. 70 p.

14. Doyle D. Domiciliary palliative care. The Oxford Textbook of palliative / D. Doyle, G.W. Hanks, MacDonald & (editors). Medicine. 2nd edition. Oxford: Oxford Medical Publications, 1998. P.310-331.

15. Dray A. Agonists and antagonists of nociceptor: Proceedings of the 8th Congress of pine. Vancouver. Seattle: JASP Press, 1996. P. 279-292.

16. Foley K.M. Pain assessment and cancer pain syndromes. The Oxford Textbook of palliative / D. Doyle, G.W. Hanks, MacDonald & (editors). Medicine. 2nd edition. Oxford: Oxford Medical Publications, 1998. P. 310-331.

17. Kehlet H. Multimodal approach to control histoperative patophysiology and rehabilitation // Br. J. Anesth. 1997. Vol. 78. P. 606-617.

18. Kehlet H. Controlling acute pain — role of preemptive analgesia, peripherial treatment, balanced analgesia and effects on outcome (H,ht. no Max M. (Ed). Pain 1999. An Updated Review. Seattle: IASP Press, 1999. P. 459-462.

19. Mannion R., Woolf C. Pain mechanisms and management: a central perspective // Clin. J. Pain. 2000. Vol. 16, №3. P. 144-156.

20. Martin W.R. Pharmacology of Opioids // Pharmacol. Rew. 1984. Vol. 35. P. 283-322.

21. Stabhaug A., Breivik H., Eide P.K., et al.

Ketamine reduce postoperative hyperalgesia. Proceedings of the 8th Congress of pine. Vancouver. Seattle: JASP Press, 1996. P. 333-342.

REFERENCES

1. V.L. Mihaloyvicha, Yu.D. Ignatova. L. Bolevoy sindrom [Pain syndrome]. Meditsina Publ., 1990. 336 p.

2. Bryuzgin V.V. Hronicheskiy bolevoy sindrom u onkologicheskikh bol'nykh (organizatsionno-metodicheskie aspekty). Diss. Dokt. med.nauk. [Chronic pain syndrome in oncologic patients (organizing-methodical aspects). Dr. med. Sci. diss.] Moscow, 1993. 267 p.

3. Vazhenin A.V., Sharabura T.M., Kosol-apov A.N. [Organizatsiya palliativnoy pomoshchi v regional’nom uchrezhdenii onkologicheskogo profilya]. Sbornik nauchnikh trudov «Aktu-al’nye teoreticheskie i prakticheskie aspekty voss-tanovleniya i sokhraneniya zdorov’ya cheloveka» [Actual theoretical and practical aspects of the reconstruction and conservations of health of the person] pod red.N.Ya. Prokop'eva. Tyumen': IPC «Ekspress», 2004, pp. 13.

4. Lebedeva R.N., Nikoda V.V. Farmakoter-apiya ostroy boli [Pharmacotherapy of acute pain]. Moscow, AIR ART Publ., 1998. 7-39 p.

5. Minimal'nye klinicheskie rekomendatsii Ev-ropeyskogo Obshhestva Meditsinskoy Onkologii (ESMO) [Minimum clinical recommendations European Society Medical Oncology (ESMO)]. Per. s angl. / pod red. S.A. Tyulyandina, k D.A. Nosova; N.I. Perevodchikova. Moscow, Izdatel'skaya gruppa RONC im. N.N. Blohina RAMN Publ., 2010. 279-282 p.

6. Novikov G.A., Osipova N.A. Lechenie khronicheskoy boli onkologicheskogo geneza: uchebnoe posobie [Treatment of chronic pain oncologic genesis: scholastic allowance]. Pod red. G.A. Novikova, N.A. Osipovoy. Moscow, OOD «Medicina za kachestvo zhizni» Publ., 2005. 84 p.

7. Obezbolivanie i palliativnaya pomoshch' pri rake. Otchet Jekspertnogo komiteta VOZ [Anes­thetization and palliative help at cancer. Report of the Expert committee WOPH]. Zheneva, VOZ Publ., 1990. 76 p.

8. Opukholevye boli — poetapnaya skhema VOZ Pharmedicum [Cancer pains — a phased scheme WOPH Pharmedicum]. 1995. Vol.1, 9-11p.

9. Osipova N.A., Novikov G.A., Prohorov B.M. Hronicheskij bolevoj sindrom v onkologii [Chronic pain syndrome in oncology]. Moscow, Meditsina Publ., 1998. 178 p.

10. Fedjaev I.M., Bajrikov I.M., Belova L.P., T.V. Shuvalova. Zlokachestvennye opuholi chel-justno-licevoj oblasti [Malignancies maxillofacial region]. Moscow, Medicinskaja kniga Publ., Nizhnii Novgorod, NGMD Publ., 2000. 160 p.

11. Chissov V.I., Starinskij V.V., Petrova G.V. Sostojanie onkologicheskoj pomoshhi naseleniju Rossii v 2010 godu [Condition oncologic help to population of Russia in 2010]. Moscow, FGU «MNIOI im. P.A. Gercena» Minzdravsocrazvi-tija Rossii Publ., 2011. 188 p.

12. Shakirov M.N., Murodov A.M., Akbarov M.M., Gafarov H.O., Mirzoev M.Sh., Dzhonibe-kova R.N. K voprosu o sovershenstvovanii metodov lechebnogo obezbolivanija u bol'nyh s zapushhennymi stadijami razvitija zlokachest-vennyh opuholej cheljustno-licevoj oblasti [To question about improvement of the methods of the medical anesthetization in patients with un­cared-for stages of the development of the malig­nancies maxillofacial region]. Zdravoohranenie Tadzhikistana, 2010, no. 4. 155-159 p.

13. Cancer pain relief and palliative care. Report of a World Expert Committee. Geneva, WHO Publ., 1990. 70 p.

14. Doyle D. Domiciliary palliative care. The Oxford Textbook of palliative / D. Doyle, G.W.

Hanks, MacDonald & (editors). Medicine. 2nd edition. Oxford: Oxford Medical Publications, 1998. 310-331 p.

15. Dray A. Agonists and antagonists of nociceptor: Proceedings of the 8th Congress of pine. Vancouver. Seattle, JASP Press Publ., 1996. 279-292 p.

16. Foley K.M. Pain assessment and cancer pain syndromes. The Oxford Textbook of pal­liative / D. Doyle, G.W. Hanks, MacDonald & (editors). Medicine. 2nd edition. Oxford: Oxford Medical Publications, 1998. 310-331 p.

17. Kehlet H. Multimodal approach to control histoperative patophysiology and rehabilitation // Br. J. Anesth. 1997. Vol. 78. 606-617 pp.

18. Kehlet H. Controlling acute pain — role of preemptive analgesia, peripherial treatment, balanced analgesia and effects on outcome (Цит. По Max M. (Ed). Pain 1999. An Updated Re­view. Seattle, IASP Press Publ., 1999. 459-462 p.

19. Mannion R., Woolf C. Pain mechanisms and management: a central perspective . Clin. J. Pain. 2000, Vol. 16, №3. pp. 144-156.

20. Martin W.R. Pharmacology of Opioids // Pharmacol. Rew. 1984. Vol. 35. 283-322 p.

21. Stabhaug A., Breivik H., Eide P.K., et al. Ketamine reduce postoperative hyperalgesia. Proceedings of the 8th Congress of pine. Van­couver. Seattle: JASP Press, 1996. 333-342 p.

Сведения об авторах:

Гафаров Хуршеджан Олимджанович — ас­пирант кафедры челюстно-лицевой хирургии с детской стоматологией ТИППМК; тел: (+992) 927806737: e-mail: kh_81@bk.ru

Information about the authors:

Gafarov Khurshedjan Olimjanovich — the post­graduate of department of maxillofacial surgery with pediatric stomatology TIPGPMP; Tel: (+992) 927806737; e-mail: kh_81@bk.ru

.