Назаров Ф.Н., Ахмедов А.А., Гульмурадов Т.Г.

Кафедра хирургии Курган-Тюбинского отделения ГОУ ИПОвСЗ РТ, Курган-тюбе

Nazarov F.N., Akhmedov A., Gulmuradov T.G.

COMPARATIVE ASSESSMENT OF RESULTS OF A TRADITIONAL AND LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY

Derartment of surgery of Kurgan-Tyube office of State educational establishment «Institute of postgraduate education in health sphere of Republic of Tajikistan», Kurgan-Tyube

Цель исследования. Провести сравнительную оценку эффективности традиционной и эндовидеохирургической холецистэктомии при желчнокаменной болезни.

Материал и методы исследования. Под наблюдением за период 1997-2012 г.г. находились 1772 больных с острым и хроническим калькулёзным холециститом (основная группа оперирована с применением лапароскопической холецистэктомии — 1462, контрольная группа — с применением традиционной холецистэктомии — 310; мужчины — 130, женщины — 1642).

Больным проведено комплексное обследование: клинико-лабораторное, рентгенологическое, УЗИ, инструмен­тальное и морфологической исследование.

Результаты. Нами проведен сравнительный анализ результатов лапароскопической и традиционной холецистэктомий. Осложнения в основной группе: эмпиема (10,2%), водянка желчного пузыря (7,8%), околопузырный инфильтрат (4,5%), флег­мона желчного пузыря (2,8%); в контрольной группе: местный перитонит — 12%; эмпиема желчного пузыря — 11,1% и водянка желчного пузыря — 6,8%. Продолжительность лапароскопической холецистэктомии составила в среднем 42,3±3,2 минуты.

Интраоперационные осложнения: кровотечение из пузырной артерии и ложа пузыря (2,73%), травма холедоха (0,27%), в 1 одном случае повреждение 12-перстной кишки. Удельный вес конверсии составил 5,7%. Причины кон­версии: наличие плотного воспалительного инфильтрата в области шейки желчного пузыря (28,9%), обширный спаечный процесс в брюшной полости (20,5%), кровотечение из пузырной артерии и ложа желчного пузыря (19,3%), технические трудности, холедохолитиаз и пузырнохоледохеальный свищ.

Послеоперационные осложнения: нагноение раны, желчеистечение, кровотечение, панкреатит. Летальность: при лапароскопической холецистэктомии — 3 (0,21%), при традиционной — 2 (0,65%).

Заключение. Лапароскопическая холецистэктомия является наиболее рациональным способом хирургического лечения больных с ЖКБ и её осложнений, что обусловлено малой травматичностью, низким удельным весом ослож­нений, летальности, сокращением сроков и материальных затрат на лечение и реабилитацию больных.

Ключевые слова: лапароскопическая холецистэктомия, эндовидеохирургия, желчнокаменная болезнь, лапаротомия

Aim. Сomparative assessment of effectiveness of a traditional and laparoscopic cholecystectomy at a cloelithiasis.

Materials and methods. Under our observation over the period of 1997-2012 there were 1772 patients with acute and chronic calculous cholecystitis (a basic group with application of a laparoscopic cholecystectomy — 1462, control group with application of a traditional cholecystectomy — 310, men — 130, women — 1642).

All patients conducted complex examination: clinical analysis, radiological, ultrasonography, instrumental and mor­phological research.

Results. We carried out the comparative analysis of results of laparoscopic and traditional cholecystectomy. Complica­tions in a basic group: empyema (10,2%), edema of a gall bladder (7,8%), paravesical infiltrate (4,5%), phlegmon of a gall bladder (2,8%), and in control group: local peritonitis — 12%; empyema of a gall bladder — 11,1% and an edema of a gall bladder — 6,8%. Duration of a laparoscopic cholecystectomy was averaged by 42,3±3,2 minutes.

Intraoperative complications: bleeding from a vesical artery and a bubble bed (2,73%), a trauma of the choledochus (0,27%) and in 1 one case damage of a duodenum.

The average percentage of conversion was (5,7%). Conversion reasons: existence of the inflammatory infiltrate in a neck of a gall bladder (28,9%), extensive adherent process in an abdominal cavity (20,5%) and bleeding from a vesical artery and a bed of a gall bladder (19,3%), technical difficulties, a choledocholithiasis and fistula of choledochus-bladder.

Postoperative complications: wound suppuration, expiration of bile, bleeding, pancreatitis.

Lethality: at a laparoscopic cholecystectomy — 3 (0,21%), at traditional — 2 (0,65%).

Conclusion. The laparoscopic cholecystectomy is the most rational way of surgical treatment of patients with cloelithiasis and its complications that is caused by less injury, a low percentage of complications, lethalities, reduction of terms and the material inputs on treatment and rehabilitation of patients.

Key words: laparoscopic cholecystectomy, endovideosurgery, cloelithiasis, laparotomy

Актуальность

С внедрением новейшей технологии — эндо­скопической хирургии, диагностике и хирур­гическому лечению желчнокаменной болезни (ЖКБ) и её осложнениям в настоящее время уде­ляется особое внимание [1, 2, 3, 6]. Это связано со значительным ростом количества больных калькулёзным холециститом, относительно высокой послеоперационной летальностью. В структуре больных с острым животом острый холецистит занимает второе место после остро­го аппендицита, приобретая значение социаль­но-экономической проблемы [4, 7].

Рост заболеваемости желчнокаменной бо­лезнью связан, прежде всего, с увеличением средней продолжительности жизни, увеличе­нием числа больных пожилого и старческого возрастов и повышением благосостояния насе­ления [5, 6, 9]. В связи с ростом числа больных холециститом в последние годы резко увели­чилось и число операций не только в крупных хирургических клиниках, но и в областных больницах. С точки зрения физического, эмоционального, психологического и соци­ального функционирования больных лапаро­скопическая холецистэктомия (ЛХЭ) превос­ходит традиционную. При лапароскопических холецистэктомиях затраты компенсируются за счет сокращения времени пребывания больных в стационарах и реабилитацию, сокращения объемов медикаментозных средств и снижения выхода на инвалидность и летальность [4, 8].

Представлены результаты изучения и срав­нительного анализа 1772 больных с заболева­ниями желчного пузыря, которым была вы­полнена лапароскопическая и традиционная холецистэктомия. Лапароскопическая холецистэктомия была произведена 1462 больным, а традиционная холецистэктомия — 310 боль­ным. Подавляющее число больных составили женщины — 94,3%, мужчины — 5,7%. Прове­денный нами сравнительный анализ послеопе­рационных осложнений и летальности выявил существенные преимущества применения видеоэндохирургической технологии перед традиционным способом холецистэктомии. Это обусловлено малой травматичностью, низким удельным весом осложнений, леталь­ности, сокращением сроков и материальных затрат на лечение и реабилитацию больных. Материал и методы исследования Под нашим наблюдением за период 1997­2012 гг. находились 1772 больных с острым и хроническим калькулёзным холециститом.

Таблица 1

Распределение обследованных больных с ЖКБ по возрасту и полу

Лапароскопическая холецистэктомия была выполнена 1462 больным. Из их числа мужчи­ны составляли 5,7%, женщины — 94,3%. Воз­раст пациентов, подвергшихся холецистэктомии лапароскопическим способом, составлял в среднем 48,1±0,30 лет для женщин и 53,5±1,62 лет для мужчин (табл. 1).

В контрольную группу были включены 310 пациентов, перенесших традиционную холецистэктомию, из числа которых 14,8% составляли мужчины и 85,2% — лица жен­ского пола. Чаще всего холецистэктомию из лапаротомного доступа выполняли в случаях невозможности использования видеоэндо­скопического оборудования, отсутствия подготовленного специалиста, вследствие конверсии либо по желанию самого пациента.

Возраст оперированных женщин этой группы практически не отличался от такового основ­ной группы. Анализ возрастного состава опе­рированных нами больных как основной, так и контрольной групп показал преобладание лиц трудоспособного возраста, составивших соответственно 85,4% и 84,1%. При этом подавляющее большинство исследованных контрольной и, особенно, основной групп со­ставляли лица женского пола (соответственно 85,2% и 94,2%).

Всем больным проведено комплексное обследование: клинико-лабораторное, рен­тгенологическое, УЗИ, инструментальное и морфологическое.

Больные с заболеваниями желчного пузыря распределены следующим образом (табл. 2).

Таблица 2

Характер заболевания желчного пузыря больных, подвергшихся холецистэктомии

В основной группе незначительно пре­обладали больные, которым была оказана плановая хирургическая помощь (51,6%). В контрольной группе в преобладающем числе были больные, получившие ургентную по­мощь (75,5%), которую выполняли в случае неэффективности комплексной консерватив­ной терапии, проведенной в течение 12-24 часов. Немаловажным было желание самого пациента. Плановая традиционная холецистэктомия выполнялась при наличии абсолют­ных противопоказаний для ЛХЭ (перенесен­ная операция на верхнем этаже живота либо наличие у больного сердечнососудистой патологии, не позволяющей использование карбоксиоперитонеума).

Результаты и их обсуждение

Нами проведен сравнительный анализ результатов лапароскопической и тради­ционной экстренной холецистэктомий. Характер воспалительных и деструктивных осложнений, выявленных в ходе проведен­ных оперативных вмешательств, отражен в таблице 3.

Как видно, среди выявленных осложнений наиболее распространенными в основной группе были эмпиема и водянка желчного пузыря. Их удельный вес составил 10,2% и 7,8% соответственно. Следующими по частоте были околопузырный инфильтрат (4,5%) и флегмона желчного пузыря (2,8%). Следует отметить о значимой частоте мест­ного перитонита (2%), что свидетельствовало об определённой тяжести воспалительного процесса.

В отличие от основной группы, в контр­ольной ведущими были такие осложнения, как: местный перитонит — 12%; эмпиема желчного пузыря — 11,1% и водянка желчного пузыря — 6,8%. Среди других осложнений также отмечены холедохолитиаз, гангре­нозный холецистит и синдром Мириззи. Необходимо подчеркнуть, что в зависимости от характера осложнений в последующем проводился выбор способа и объема опера­тивного вмешательства.

Таблица 3

Структура воспалительных и деструктивных осложнений у больных с острым холециститом

Всем больным ЛХЭ выполнялась по общепринятой методике с использованием четырех порталов; лишь у 40 больных с асте­ническим телосложением (2,7%) холецистэктомия была выполнена с использованием трёх троакаров. ЛХЭ продолжалась от 30 до 86 мин, составив в среднем 42,3±3,2 минуты. Длительность операции зависела от характе­ра осложнения заболевания, а также от опы­та и квалификации оперирующего хирурга.

Нами проведен анализ интраоперационных осложнений, развившихся в ходе лапа­роскопических холецистэктомий у обследо­ванных больных с ЖКБ.

Из общего числа наиболее распространен­ным осложнением ЛХЭ было кровотечение из пузырной артерии и ложа пузыря — 40 случаев (2,73%), которое в основном было остановлено путем диатермокоагуляции и клипирования сосуда. В 16 случаях возникла необходимость перехода на лапаротомию с последующей оста­новкой кровотечения из-за неэффективности эндоскопических способов гемостаза.

Следующей по частоте отмечена травма холедоха (0,27%), потребовавшая в во всех случаев перехода к лапаротомии, где была установлена её причина: в трёх случаях -механическое повреждение клипсами; в одном — вследствие диатермокоагуляции. Во всех случаях восстановление холедоха проведено путем его ушивания на Т-образ­ном дренаже.

Лишь у одного больного нами отмечено повреждение 12-перстной кишки, ему про­изведена лапаротомия, холецистэктомия с ушиванием 12-перстной кишки двухрядным швом и дренированием подпеченочного про­странства. Послеоперационный исход был благоприятный. Необходимо подчеркнуть, что в основном вышеуказанные осложнения регистрировались на этапе освоения и вне­дрения методики ЭВХ технологии.

Критериями эффективно проведенной ЛХЭ являлись частота конверсии и по­слеоперационные осложнения. Причины перехода на лапаротомию отражены в таблице 4.

Как видно из таблицы 4, удельный вес конверсии составил 5,7%. Из обще­го числа ведущими причинами перехода на лапаротомию у данного контингента больных были: наличие плотного воспа­лительного инфильтрата в области шей­ки желчного пузыря (28,9%), обширный спаечный процесс в брюшной полости (20,5%), кровотечение из пузырной ар­терии и ложа желчного пузыря (19,3%). Плотный воспалительный инфильтрат был обусловлен эмпиемой желчного пузыря у 19, паравезикулярным абсцессом у 2 и ган­гренозным холециститом у 3 пациентов. Обширный спаечный процесс был связан с перенесенными ранее операциями по поводу перфорации гастродуоденальных язв и эхинококкоза печени. Механическое повреждение холедоха имело место у 4 больных (4,8%).

Среди других причин конверсии значимое место занимали технические трудности, холе-дохолитиаз и пузырнохоледохеальный свищ.

Проведенный нами сравнительный анализ послеоперационных осложнений выявил существенные преимущества применения видеоэндохирургической технологии перед традиционным способом холицистэктомии (табл. 5).

Таблица 4

Причины конверсии во время ЛХЭ

Таблица 5

Структура послеоперационных осложнений

Как видно из таблицы 5, удельный вес ослож­нений при традиционной холецистэктомии был достоверно выше (Р<0,001), по сравнению с ЛХЭ. В структуре осложнений наиболее распространенными были нагноение раны и желчеистечение. При этом нагноение ран после ТХЭ отличалось более тяжелым течением после­операционного периода, приводящее, соответ­ственно, к увеличению срока госпитализации и продолжительной реабилитации, что в конечном итоге отражалось на качестве жизни пациента. В структуре осложнений в контрольной группе, по сравнению с основной, преобладали осложне­ния воспалительного характера, обусловленные травматичностью хирургического доступа.

У 59 больных (84,3%) с послеоперационными осложнениями основной группы потребовались повторные операции, из числа которых 14 (23,7%) были выполнены лапароскопическим путем.

В послеоперационном периоде желчеистечение наблюдали у 8 больных. У 2 истечение желчи по дренажной трубке самостоятельно прекратилось в течение 3-5 суток. У 6 пациен­тов развилась клиника желчного перитонита, которая в 3 случаях была устранена традици­онным способом (лапаротомия), в 3 — путем релапароскопии. Повреждения желчного про­тока устраняли его ушиванием на Т-образном силиконовом дренаже, который удаляли на 90-120 сутки. Желчеистечение из пузырного протока устраняли через лапароскопический доступ методом клипирования.

Частота послеоперационных кровотечений в обеих группах была практически одинакова. При этом в основной группе преобладающим способом его остановки (у 4 из 5) была релапароскопия с клишированием кровоточащего сосуда.

Послеоперационные панкреатиты у обеих групп пациентов были излечены путем ком­плексной консервативной терапии.

Холедохолитиаз и развившаяся вследст­вие него механическая желтуха осложнили течение послеоперационного периода у 10,5% больных контрольной и у 7,2% — основной группы. Из их числа у 8 выполнена холедохолитотомия и дренирование холедоха по Холстеду, а в одном случае — холедохолитотомия с наложением холедоходуоденостомии.

У одного пациента через 4 месяца после ЛХЭ отмечено формирование жидкостного образования (билома) размером 9х8 см в области ворот печени. После лапаротомии и дренирования наступило выздоровление.

В контрольной группе больных (310) после традиционной холецистэктомии в раннем после­операционном периоде осложнения отмечены у 38 (24,5%), по поводу которых у 15 пациентам (4,8%) понадобилась релапаротомия с устране­нием источников кровотечения, желчеистечения, вскрытием поддиафрагмального абсцесса.

Нами проведен сравнительный анализ ле­тальности больных, перенесших ЛХЭ и ТХЭ. После ЛХЭ летальный исход был зафиксиро­ван в трех (0,21%), после ТХЭ — в двух случаях (0,65%). Смерть больных в обеих группах была обусловлена исходной тяжестью состояния па­циентов, их возрастом и, соответственно, име­ющимися сопутствующими заболеваниями сер­дца и печени, которые в совокупности, несмотря на своевременную диагностику и проведенную операцию, приводили к тяжелым осложнениям и, соответственно, к фатальному исходу.

Заключение

Таким образом, лапароскопическая холецистэктомия является наиболее рациональным спосо­бом хирургического лечения больных с ЖКБ и её осложнений, что обусловлено малой травматичностью, низким удельным весом осложнений, ле­тальности, сокращением сроков и материальных затрат на лечение и реабилитацию больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

ЛИТЕРАТУРА

1. Артюнян Ю.А. Эндовидеохирургия при остром холецистите и его осложнениях //Эндоскопическая хи­рургия. 2008. №5. С. 52-54.

2. Бондарев А.А. Возможности выполнения лапаро­скопической холецистэктомии при остром холецистите // Эндоскопическая хирургия. 2007. №2. С.11.

3. Венник Ю.С., Миллер С.В., Мухин С.П.с соавт. Возможности лапароскопической холецистэктомии при деструктивном холецистите //Эндоскопическая хирургия. 2000. №2. С. 17-18.

4. Воронин В.М. Экономические преимущества видеолапароскопической хирургии. // Эндоскопическая хирургия. 2009. №1. С. 39-40.

5. Гульмурадов Т.Г., Назаров Ф.Н., Бабаджанов Д.С. Сравнительная оценка результатов традиционной и лапароскопической холецистэктомии // Материалы республиканской научно-практической конференции с международным участием. Турсунзаде, 2007. С.27-29

6. Ермолов А.С., Абакумов М.М., Гуляев А.А. Новые технологии в лечении острых хирургических заболеваний // Эндоскопическая хирургия. 2010. №3. С. 34-35

7. Ермолов. А.С., Упырев А.В., Иванов П.А. Хирур­гия желчкаменной болезни: от пройденного к настоящему // Хирургия. 2010. №5. С. 4-9.

8. Назаров Ф.Н., Хакимов А.Н., Курбонов А.М. Осложнения видеолапароскопической холецистэктомии // Материалы XII Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 2009. С.219-220

9. Назаров Ф.Н., Хакимов А.Н., Курбонов А.М. Возможности лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите //Материалы XII Московского меж­дународного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 2009. С.218-219

REFERENCES

1. Artyimyan Yu. A. Endovideokhirurgiya pri ostrom kholetsistite i ego oslozhneniyakh [Endovideosurgery during acute cholecystitis and its complications]. Endoskopicheskaya khirurgiya — Endoscopic surgery, 2008, no. 5, pp. 52-54.

2. Bondarev A. A. Vozmozhnosti vypolneniya lapa-roskopicheskoy kholetsistektomii pri ostrom kholetsistite [Possibilities of laparoscopic cholecystectomy during acute cholecystitis]. Endoskopicheskaya khirurgiya — Endoscopic surgery, 2007, no. 2, pp. 11.

3. Vennik Yu. S., Miller S. V., Mukhin S. P., Vozmozhno-sti laparoskopicheskoy kholetsistektomii pri destruktivnom kholetsistite [Possibilities of laparoscopic cholecystectomy at a destructive cholecystitis]. Endoskopicheskaya khirurgiya -Endoscopic surgery, 2000, no. 2, pp. 17-18.

4. Voronin V. M. Ekonomicheskie preimushchestva videolaparoskopicheskoy khirurgii [Economic advantages of videolaparoscopic surgery]. Endoskopicheskaya khirurgiya -Endoscopic surgery, 2009, no. 1, pp. 39-40.

5. Gulmuradov T. G., Nazarov F. N., Babadzhanov D. S. [Comparative evaluation of the effects of conventional and laparoscopic cholecystectomy]. Materialy respublikan-skoy nauchno-prakticheskoy konferentsii s mezhdunarod-nym uchastiem [Materials of scientific and practical confer­ence with international participation]. Tursunzade, 2007, pp. 27-29. (In Russ.)

6. Ermolov A. S., Abakumov M. M., Gulyaev A. A. Novye tekhnologii v lechenii ostrykh khirurgicheskikh zabolevaniy [New technologies in the treatment of acute surgical diseases]. Endoskopicheskaya khirurgiya — Endoscopic surgery, 2010, no. 3, pp. 34-35.

7. Ermolov. A.S., Upyrev A.V., Ivanov P.A. Khirurgiya zhelchkamennoy bolezni: ot proydennogo k nastoyashchemu [Surgery of cholelithiasis: from past to present]. Khirurgiya -Surgery, 2010, no. 5, pp. 4-9.

8. Nazarov F. N., Khakimov A. N., Kurbonov A. M. [Complications videolaparoscopic cholecystectomy]. Materialy XII Moskovskogo mezhdunarodnogo kongressa po endoskop-icheskoy khirurgii [Materials XII Moscow International Congress of Endoscopic Surgery]. Moscow, 2009, pp. 219-220. (In Russ.)

9. Nazarov F. N., Khakimov A. N., Kurbonov A. M. [Possibilities of laparoscopic cholecystectomy in acute cho­lecystitis]. Materialy XII Moskovskogo mezhdunarodnogo kongressa po endoskopicheskoy khirurgii [Materials XII Moscow International Congress of Endoscopic Surgery]. Moscow, 2009, pp. 218-219. (In Russ.)

Сведения об авторах:

Назаров Файзали Насруллоевич — зав. кафедрой хирур­гии Курган-Тюбинского отделенияГОУ ИПОвСЗ РТ, к.м.н.

Ахмедов Аламхон Ахмедович — ректор ГОУ ИПОвСЗ РТ, д.м.н., профессор

Гульмурадов Тошпулод Гульмурадович — член-корр. АН РТ, зав. каф. сердечно-сосудистой и пластической хирургии ГОУ ИПОвСЗ РТ, д.м.н., профессор

Контактная информация:

Назаров Файзали Насруллоевич — тел.: +992 988 52 59 59, е-mail: fnasarov@mail.ru