Сироджов К.Х.

Кафедра травматологии и ортопедии ГОУ ИПОвСЗ РТ

Sirodzhov K.Kh.

ADVANTAGE OF THE ROD OSTEOSYNTHESIS AT PATIENTS WITH THE COMBINED AND MULTIPLE FRACTURES OF THE MUSCULOSKELETAL DEVICE

Department of Traumatology and Orthopedics of State Educational Establishment «Institute of Postgraduate Education in Health Sphere of Republic of Tajikistan»

Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения переломов опорно-двигательного аппарата в остром периоде политравмы.

Материал и методы. Проанализированы результаты диагностики и лечения 103 больных с сочетанными и множе­ственными переломами длинных костей конечностей, которых разделили на 2 группы. В основной группе прибегали к раннему стабильному остеосинтезу переломов длинных костей в первые трое суток с момента получения травмы. В контрольной группе больных остеосинтез произведен в отсроченном и плановом порядках.

В обследование входили: клинический осмотр, лучевая диагностика, лабораторные данные, определение количества жировых глобул экспресс-методом по Корнилову и инфракрасной спектроскопии.

Результаты. Благодаря использованию щадящих методов остеосинтеза в остром периоде политравмы оптимизировано лечение переломов конечностей у больных основной группы, снижено количество осложнений и неудовлетворительных результатов лечения. Хорошие результаты получены у 26 (53,1%), удовлетворительные — у 20 (40,8%), неудовлетворительные — у 3 (6,1%) больных. В контрольной группе хорошие результаты выявлены у 24 (44,4%), удовлетворительные — у 21 (38,9%), неудовлетворительные — в 9 (16,7%) случаях.

Заключение. Положительный эффект результатов лечения больных основной группы обусловлен: ранним ста­бильным остеосинтезом стержневыми аппаратами, остановкой наружного и внутреннего кровотечения, своевремен­ной ликвидацией очага ферментативной агрессии, эндогенной интоксикации, преодолением синдрома взаимного отягощения, проведением инфузионно-трансфузионной терапии с учётом тяжести травмы и ранней профилактикой синдрома жировой эмболии.

Ключевые слова: травма, шок, повреждения, осложнения, исход, остеосинтез

Aim. Surgical results improvement of musculo-skeletal system fractures in polytrauma acuity.

Materials and methods. Author had analyzed diagnostics results and treatment of 103 patients with complex and multiple fractures of long bones and extremities, which divided in two groups. In treatment groups had invoked to the early stable osteosynthesis of long bones fractures from first three days and nights from the moment of trauma receiving. The osteosyn-thesis had made in control group by tardive and planning order.

Examination involved the clinical examination; X-ray diagnostics, laboratory findings, sebaceous calcospherites count by Kornilovs express method and infrared spectroscopy

Results. Thanks to attenuated methods of osteosynthesis in polytrauma acuity had optimized treatment of limbs fracture of treatment groups patients, reduced number of complications and unsatisfactory results of treatment. The positive results received in 26 (53,1%), satisfactory in 20 (40,8%) and unsatisfactory 3 (6,1%) of patients. Concerning control group good results detected in 24 (44,4%), satisfactory in 21 (38,9%) and unsatisfactory in 9 (16,7%) cases.

Conclusion. Positive effects of treatments results in treatment groups patients associated with: early stable osteosynthesis by steam units, stoppage of external and internal haemorrhage, early elimination of enzymatic nidus of aggression, en­dogenic toxicosis, overcome of mutual burdened syndrome, conduction of fluid and transfusion therapy with consideration of severity of injury and early prevention of fat embolism syndrome

Key words: traumas, shock, injuries, complications, result, osteosynthesis

Актуальность

Среди всех пострадавших с множествен­ными и сочетанными травмами, которые составляют 17,5-28% от всех стационарных травматологических больных [1, 7], наиболь­ший удельный вес приходится на поврежде­ния опорно-двигательного аппарата (ОДА), доходящие до 49,8-83,5% [2, 5]. В структуре сочетанных травм ОДА преобладают перело­мы длинных костей — 56,2-86% случаев [4, 5]. Переломы костей нижних конечностей встре­чаются в 2 раза чаще, чем верхних.

О трудностях лечения таких переломов свидетельствует высокий процент неудовлет­ворительных результатов и осложнений [3-7]. Поэтому улучшение результатов лечения пе­реломов длинных костей является актуальной и социальной проблемой здравоохранения.

Материал и методы исследования

Работа основана на анализе лечения и наблюдения 103 пострадавших с множествен­ными и сочетанными переломами длинных костей за период 2009-20012 гг. Больных рас­пределили на 2 группы: основную и контроль­ную. В основной группе (49 больных — 47,8%) прибегали к раннему стабильному остеосин-тезу переломов длинных костей в первые трое суток с момента получения травмы. В контр­ольную группу были включены 54 (52,2%) больных, у которых остеосинтез произведен в отсроченном и плановом порядках. Основ­ную часть больных составляли лица мужского пола трудоспособного возраста (в основной группе — 85,7%, в контрольной — 86,4%). Удельный вес пострадавших, доставленных в оптимальные сроки, в сравниваемых груп­пах соответственно составил 83,7% и 87,0%. По механизму травмы, как в основной, так и в контрольной группах, превалировали до­рожно-транспортные травмы (соответственно 67,3% и 64,8%) и кататравма (соответственно 25,2% и 27,4%). Основная часть пострадав­ших доставлена попутным транспортом без оказания первичной медицинской помощи (соответственно 73,5% и 75,9%). Множествен­ные переломы конечностей в сравниваемых группах выявлены соответственно у 42,8% и 35,2% больных, сочетанные переломы — у 53,1% и 61,1%.

Учитывая тяжесть травмы и состояние больных, степень шока, объём кровопотери и другие витальные нарушения, согласно существующим объективным критериям оценок, больных основной группы разделили на 2 подгруппы. Критерием распределения больных явились: шкала оценки тяжести травм по Г.И. Назаренко (1986), тяжести со­стояния по Е.К. Гуманенко (1992) и тяжести черепно-мозговой травмы (ЧМТ) по шкале комы Глазго (1974).

В программу обследования больных вхо­дили: клинический осмотр, лучевая диагно­стика, клинические лабораторные анализы, определение количества жировых глобул экс­пресс-методом по Корнилову и инфракрасной спектроскопии. Величину ориентировочной кровопотери определяли по методу Г.А. Барашкова, учитывающего число эритро­цитов, содержание гемоглобина, величину гематокрита, относительную плотность крови и величину систолического артериального давления.

Результаты и их обсуждение

Необходимо отметить, что тяжёлое со­стояние пострадавших с множественными и сочетанными переломами костей обуслов­лено выраженным травматическим шоком и значительной кровопотерей. Величина кровопотери при переломах конечностей зависела от локализации, характера и тя­жести повреждения (табл. 1).

Из таблицы 1 следует, что из общего ко­личества больных с множественными и сочетанными повреждениями открытые переломы длинных трубчатых костей в основной группе выявлены у 32 (65,3%), в контрольной — у 25 (46,3%) больных.

У пострадавших основной группы трав­матический шок II степени установлен у 27 (55,1%), III степени — у 22 (44,9%) больных. В контрольной группе больных с тяжестью повреждений II степени было 39 (72,2%), III степени — 15 (27,8%) случаев. Тяжесть состояния пострадавших основной группы по шкале «ВПХ-СП» определялась, как средняя, в 13,4% наблюдений, тяжелая — в 58,2% и крайне тяжелая — в 28,3% случаях. В контрольной группе эти показатели соот­ветственно составляли 21,2%, 67,5% и 11,2%.

Характер и локализация переломов

Таблица 1

Одной их основных причин ранних ослож­нений и летальности при сочетанных травмах считается кровопотеря. Кровопотерю корригировали с учётом характера и тяжести травмы, а также объёма её интраоперационной потери. У большей части пострадавших повреждения сопровождались кровопотерей в объёме от 500 до 2000 мл.

Выбору тактики лечения повреждений органов и систем предшествовало проведе­ние соответствующей инфузионной терапии, направленной на восполнение объёма цир­кулирующей крови и стабилизацию гемодинамических показателей, обезболивание области переломов костей конечности и иммобилизацию повреждённых сегментов. Инфузионно-трансфузинную терапию на­значали из расчёта степени шока и объёма циркулирующей крови.

Одним из достоверных методов иссле­дования переломов костей является рентге­нография. Рентгенография в двух взаимно перпендикулярных проекциях с охватом ближайших суставов является первичным лучевым исследованием. 103 пострадавшим основной и контрольной групп выполнено 263 рентгенографических исследования по­вреждённых конечностей, информативность этого метода составила 98,7%. Ультразву­ковое исследование проведено в 12 (24,5%) случаях у пострадавших основной группы и в 8 (14,8%) случаях — в контрольной группе, информативность данного метода составила 85,7%. Лапароцентез шарящим катетером провели 6 (12,2%) и 5 (9,2%) пострадавшим соответственно по группам, информатив­ность составила 92,3%. Торакоцентез с ди­агностической и лечебной целями наложен в основной группе у 4 (8,2%) пострадавших с разрывом лёгких на фоне множественных переломов рёбер и у 4 (7,4%) больных контр­ольной группы, информативность метода составила 84,5%. Компьютерная томография проведена 8 пострадавшим основной группы: 5 больным с повреждениями черепа и 3 — с повреждением таза; субдуральная гематома выявлена у 1 больного, для декомпрессии ему потребовалось оперативное вмешательство, исход был благоприятный.

Критерием выбора тактики лечения сочетанных переломов длинных костей служило доминирующее повреждение. Стабильная фиксация переломов длинных трубчатых костей стержневым аппаратом проведена 21 (42,8%) пострадавшему основной группы в первые сутки, из них в первые 3 часа с мо­мента получения травмы в 8 (38,1%) случаях на фоне продолжающихся противошоковых мероприятий, в 13 (61,9%) случаях после проведения соответствующей инфузионно-трансфузионной терапии и улучшения общего состояния пострадавших. 4 (8,2%) больным при сочетанном повреждении живота и конеч­ностей произведена симультантная операция по неотложным показаниям двумя брига­дами — лапаротомия с ушиванием разрыва паренхиматозных органов и стабилизация переломов костей голени стержневым аппа­ратом. Внеочаговый остеосинтез стержневым аппаратом проводился на 2-3 сутки 28 (57,1%) пострадавшим со II-III степенями травматиче­ского шока по шкале Назаренко и тяжестью состояния по шкале «ВПХ-СП» 32-35 баллов и более. Лечение переломов костей в первые сутки проводилось консервативно с нало­жением асептических повязок, остановкой наружного кровотечения, инфильтрацией мягких тканей вокруг раны антибиотиками широко спектра действия, устранением гру­бых деформаций, иммобилизацией шинами Крамера или гипсовой повязкой.

7 (14,3%) пострадавшим с множествен­ными травмами конечностей и сочетанием с переломами костей таза потребовалось наложение двух и более стержневых аппара­тов. В 11 (22,4%) случаях стержневой аппарат накладывался исключительно с целью фик­сации, как средство лечебно-транспортной иммобилизации для устранения источника ферментативной агрессии и эндотоксикоза, мобилизации больных без предварительной репозиции костных отломков с минимальной хирургической обработкой ран при открытых переломах. Время для накладывания аппарата занимало 20-30 минут, не требовало специаль­ного операционного помещения.

Для коррекции оставшихся деформаций после выхода больных из критического состо­яния и стабилизации показателей гемостаза производилась коррекция: закрытая репо­зиция отломков и перемонтаж стержневого аппарата в 4 (36,4%) случаях и перемонтаж аппарата после открытой репозиции отлом­ков у 2 (18,2%) больных. При сегментарных переломах костей голени у 3 (27,3%) больных с целью жесткой фиксации и коррекции отлом­ков наложен аппарат Илизарова из 4 колец. Открытая репозиция перелома костей голени и накостный остеосинтез после первичного заживления ран произведен в 2 (18,2%) слу­чаях. Сочетание внеочагового остеосинтеза стержневым аппаратом с накостным остеосинтезом пластинками произведено у 11 (22,4%), компрессионно-дистракционным аппаратом — у 8 (16,3%), со спицами — у 7 (14,3%), со скелет­ным вытяжением — у 6 (12,2%) и с гипсовыми повязками — у 10 (20,4%) больных (табл. 2).

Таблица 2

Способы остеосинтеза в зависимости от локализации переломов

Как видно из таблицы 2, тактика лечения переломов конечностей в контрольной группе в основном заключалась в применении мето­дов консервативного лечения. В первые трое суток с момента получения травмы первичная хирургическая обработка раны при открытых переломах и внеочаговый остеосинтез стер­жневым аппаратом был проведен в 6 (11,1%) случаях, компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратами Илизарова — у 3 (5,5%), спицами — у 5 (9,2%), первичная хирур­гическая обработка ран мягких тканей — у 7 (13,0%) больных. В плановом порядке накост­ный остеосинтез пластинками произведен в 11 (20,4%) случаях, интрамедуллярный остеосин-тез — в 5 (9,2%), компрессионно-дистракцион-ный остеосинтез аппаратами Илизарова — в 7 (13,0%), спицами — в 7 (13,0%) случаях, лечение скелетным вытяжением проведено 15 (27,8%) больным. В остром периоде наибольшее число осложнений отмечено у пострадавших контр­ольной группы.

Приводим клинический пример.

Больной Ф., 56лет. ББ: Сочетанная травма. Закрытая травма груди. Разрыв левого лёгкого (напряжённый пневмоторакс). Открытый II Б степени сегментарно-оскольчатый перелом средне-верхней трети правого бедра со смеще­нием костных отломков. Травматический шок II степени.

Травма получена за час до обращения в резуль­тате автоаварии. На рентгенографии лёгких и правого бедра определялось калибрование левого легкого и линии излома, проходящей в косом направлении на уровне средне-верхней трети бе­дренной кости со смещением отломков (рис. 1).

        а                 б

Рис 1. а — рентгенография лёгког; б — рентгенография бедренной кости.

По неотложным показаниям произведены: дренирование плевральной полости по Бюлау и первичная хирургическая обработка ран области бедра, обкалывание мягких тканей растворами антибиотика; наложено скелетное вытяжение за надмыщелковую область бедра (рис. 2).

                             б

Рис. 2. а — фото больного после дренирования плевральной полости и скелетного вытяжения за надмыщелковую область бедра.

Окончательный остеосинтез бедренной кости крестообразно двумя спицами и стер­жневым аппаратом произведен на 7-е сутки на ортопедическом столе, рана зажила вторичным натяжением (рис. 3).

а б в

Рис. 3. а, б — рентгенограммы бедра после остеосинтеза, в — фото больного в динамике после остеосинтеза стержневым аппаратом

Жировая глобулемия без клинических про­явлений экспресс-методами по Корнилову и молекулярной инфракрасной спектроскопией выявлена у 15 (27,8%) больных контрольной группы и у 11 (22,4%) основной группы. Суб­клиническая форма синдрома жировой эмбо­лии установлена у 3 (6,1%) больных основной группы, у которых остеосинтез переломов произведен на 2-3 сутки, и в 7 (13,0%) случаях у пострадавших контрольной группы; она про­текала на фоне осложнений острого периода политравмы, кровопотери, гиповолемического шока и полиорганной недостаточности. Из ин­фекционных осложнений у 5 (10,2%) больных основной группы и у 10 (18,5%) контрольной наблюдалось нагноение раны, у 1 больного основной группы и у 4 контрольной группы развился посттравматический остеомиелит, который удалось ликвидировать после неод­нократных операций. Гипостатическая пнев­мония наблюдалась у 3 больных основной и у 8 больных контрольной групп. Пролежни крестцовой области развились у 2 и 9 больных соответственно по группам.

В динамике наблюдения в сравниваемых группах достигнуты следующие результаты. В основной группе: хорошие результаты уста­новлены у 26 (53,1%), удовлетворительные — у 20 (40,8%), неудовлетворительные — у 30 (6,1%) больных. В контрольной группе: хорошие ре­зультаты выявлены в 24 (44,4%), удовлетвори­тельные — в 21 (38,9%), неудовлетворительные -в 9 (16,7%) случаях.

Заключение

Жировая глобулемия без клинических про­явлений экспресс-методами по Корнилову и молекулярной инфракрасной спектроскопией выявлена у 15 (27,8%) больных контрольной группы и у 11 (22,4%) основной группы. Суб­клиническая форма синдрома жировой эмбо­лии установлена у 3 (6,1%) больных основной группы, у которых остеосинтез переломов произведен на 2-3 сутки, и в 7 (13,0%) случаях у пострадавших контрольной группы; она про­текала на фоне осложнений острого периода политравмы, кровопотери, гиповолемического шока и полиорганной недостаточности. Из ин­фекционных осложнений у 5 (10,2%) больных основной группы и у 10 (18,5%) контрольной наблюдалось нагноение раны, у 1 больного основной группы и у 4 контрольной группы развился посттравматический остеомиелит, который удалось ликвидировать после неод­нократных операций. Гипостатическая пнев­мония наблюдалась у 3 больных основной и у 8 больных контрольной групп. Пролежни крестцовой области развились у 2 и 9 больных соответственно по группам.

В динамике наблюдения в сравниваемых группах достигнуты следующие результаты. В основной группе: хорошие результаты установлены у 26 (53,1%), удовлетворитель­ные — у 20 (40,8%), неудовлетворительные — у 30 (6,1%) больных. В контрольной группе: хорошие результаты выявлены в 24 (44,4%), удовлетворительные — в 21 (38,9%), неудовлет­ворительные — в 9 (16,7%) случаях.

ЛИТЕРАТУРА (пп. 6-7 см. в REFERENCES)

1. Долгих В.Т., Ларин А.И., Пилипчук И.А. Мета­болические нарушения при критических состояниях // Политравма. 2007. № 3. С. 73-78.

2. Карасев А.Г., Шабалин В.В., Самусенко Д.В. Результат лечения больного с разрывом диафрагмы и множественными переломами костей верхней и нижней конечностей. // Гений ортопедии. 2010. № 2. С. 135-137.

3. Котельников Г.П., Миронов С.П. Множественные и сочетанные повреждения: национальное руководство. М.: Геотар-Медиа, 2008. С. 609-646.

4. Тихонов Л.В., Соколов С.В. Современные техно­логии в травматологии и ортопедии. М., 1999. С. 99-100.

5. Цыбуляк Г.Н. Лечение тяжёлых и сочетанных повреждений. СПб.: Гиппократ, 1995. 432 с.

REFERENCES

1. Dolgikh V. Т., Larin A. I., Pilipchuk I. A. Meta-bolicheskie narusheniya pri kriticheskikh sostoyaniyakh [Metabolie disorders in critical conditions]. Politravma -Polytrauma, 2007, no. 3, pp. 73-78.

2. Karasev A. G., Shabalin V. V., Samusenko D. V. Rezultat lecheniya bolnogo s razryvom diafragmy i mnozhestvennymi perelomami kostey verkhney i nizhney konechnostey [Results of treating patient with rupture of the diaphragm and multiple fractures of the upper and lower extremities]. Geniy ortopedii — Genius of Orthopaedict, 2010, no. 2, pp. 135-137.

3. Kotelnikov G. P., Mironov S. P. Mnozhestvennye i sochetannye povrezhdeniya: natsionalnoe rukovodstvo [Mul­tiple and associated injuries: a national guidance]. Moscow, GEOTAR-Media Publ., 2008. 609-646 p.

4. Tikhonov L. V., Sokolov S. V. Sovremennye tekh-nologii v travmatologii i ortopedii [Modern technologies in traumatology and orthopedics]. Moscow, 1999. 99-100 p.

5. Tsybulyak G. N. Lechenie tyazhyolykh i sochetannykh povrezhdeniy [Treatment of severe and associated injuries]. St. Peterburg, Gippokrat Publ., 1995. 432 p.

6. Lier H., Krep H., Schochl H. Coagulation manage­ment in the treatment of multiple trauma. Anaesthesist, 2009, vol. 58 (10), pp. 1010-1026

7. Pape H. C. Effects of changing strategies of fracture fixation on immunologic changes and systemic complications after multiple trauma: damage control orthopedic surgery. Journal of Orthopaedic Research, 2008, vol. 26, no. 11, pp. 1478-84.

Сведения об авторе:

Сироджов Кутбуддин Хасанович — заведующий кафедрой травматологии и ортопедии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров, к.м.н.

Контактная информация:

Сироджов Кутбуддин Хасанович — 734026, Республика Таджикистан, г. Душанбе, пр. И. Сомони, 59. Тел.: +992 93 529 09 63; е-mail: sirodzhovk93529s@mail.ru