Абдуллоев Д.А., Гайратов Т.Г., Холов Б.А ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОЖОГАМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

©Коллектив авторов, 2016

УДК – 616. 13 – 089; 615. 33

Абдуллоев  Д.А., Гайратов Т.Г., Холов Б.А

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

С ОЖОГАМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Кафедра общей хирургии №2 ТГМУ им. Абуали ибн Сино

Городская клиническая больница №3 г. Душанбе

AbdulloevD.A., GayratovT.G., Kholov В.А.

WAYS OF IMPROVE THE TREATMENT RESULTS OF PATIENTS

WITH BURNS OF THE LOWER EXTREMITIES

Department of General Surgery № 2 of the Tajik Medical State University named after Abuali-ibn-Sino

City clinical hospital № 3, Dushanbe

____________________________________________________________________________

Цельисследования. Изучить эффективность регионарной антибактериальной и антиоксидантной терапии и поэтапное хирургическое лечение больных с ожогами нижних конечностей.

Материал и методы. В работе проанализированы результаты обследования и лечения 55 больных, поражённых пламенем в результате несчастных случаев в быту и на производстве, различной степени тяжести за период 2013-2015 гг. Все больные разделены на 2 группы, сопоставимые по площади ожога, возрасту, времени поступления в стационар: основную — 26 (47,2%), контрольную — 29 (52,7%).

Результаты. С целью улучшения результатов хирургического лечения  применён метод внутриартериального введения антибиотиков и антиоксидантов (мексидол). При кровотечении после некрэктомии и временном укрытии ожоговых ран использовались пластинки «Тахокомб^R». У больных основной группы процессы очищения раны, разрастание и стимуляция грануляций происходили быстрее, по сравнению с пациентами контрольной группы. Это создаёт условия для раннего выполнения свободной аутодермопластики.

Заключение. Внутриартериальное применение антибиотиков в зависимости от чувствительности в сочетании с антиоксидантными препаратами у больных с ожоговыми ранами нижних конечностей позволяет сократить сроки очищения ран к свободной аутодермопластике на 13,7%. При этом сокращается срок пребывания больных в стационаре на 7-8 суток.

Ключевые слова: внутриартериальная антибиотикотерапия, мексидол, поэтапная аутодермопластика, пластинки «Тахокомб^R»

Aim.To study the effectiveness of regional anti-bacterial and antioxidant therapy and a staged surgical treatment of patients with burns of the lower extremities.

Materials and methods. This article analyzes the results of examination and treatment of 55 patients with lesions of the flame in accidents at home and in the production of varying severity over the period of 2013-2015. All patients were divided into 2 groups: the main group consisted of 26 (47,2%) patients, control group consisted of 29 (52,7 per cent) patients. The study group was comparable to the area of the burn, age, time elapsed from the disease onset to admission.

Results. With the aim of improving the results of surgical treatment we applied the method of intra-arterial administration of antibiotics (including sensitivity) and antioxidants (Mexidol), as well as used records "Takhokomb^R" NYCOMED firm, Austria GmbH., when bleeding after necrectomy and temporary cover of burn wounds. The study showed that patients of the main group showed positive dynamics of the flow of burn wounds compared to control patients. This facilitates timely cleaning of wounds, growth and stimulation of granulation on the burnt surface, which creates conditions for the early implementation of free autodermoplasty.

Conclusion.Thus, intra-arterial administration of antibiotics depending on the sensitivity in combination with antioxidant drugs in patients with burn wounds of the lower extremities has reduced the clearance of the wounds to the free autodermoplasty by 13.7% and by itself to reduce the time patients stay in hospital for 7-8 days.

Key words: intra-antibiotic therapy, mexidol, phased autodermoplasty "TakhokombR" plate

_____________________________________________________________________________

Актуальность

По данным ВОЗ, в структуре травматизма ожоги занимают 3 место среди других видов травм [3]. В последние годы частота ожогов не имеет тенденцию к снижению. В Республике Таджикистан ежегодно обращается за медицинской помощью около 6000 пострадавших от ожогов, и в последние годы частота ожогового травматизма увеличивается (по данным Республиканского центра медицинской статистики и информации). Пострадавшие с глубокими ожогами составляют, по данным различных авторов, от 20% до 60% среди всех пациентов специализированных ожоговых стационаров. Особую группу составляют больные с циркулярными ожогами нижних конечностей. Летальность среди них остаётся высокой и достигает 4,8% у взрослых и 1% у детей [9].

Следует также отметить, что ожог нижних конечностей при циркулярном поражении приводит к развитию ишемии ниже зоны поражения. В результате у 31,5% больных не удаётся сохранить пораженную конечность, т.к. в связи с развитием гангрены производятся ампутации. Исходя из этого, важнейшей задачей хирургического лечения является раннее освобождение конечности от сдавливающего ожогового струпа и закрытие раневой поверхности кожным лоскутом [1, 2].

Мы придерживались тактики проведения декомпрессионной некротомии в первые и вторые сутки подготовки к проведению ранней или отсроченной некрэктомии с первичной или отсроченной аутодермопластикой. Особого внимания требует лечение пациентов, получивших глубокие ожоги (IIIб-IV степеней) на значительных площадях, при которых практически единственным способом восстановления кожного покрова является аутодермопластика (АДП) [8]. Помимо своего косметического эффекта, данный метод позволяет значительно снизить частоту возникновения  различных осложнений, сохранить жизнь пациентам и быстрее восстановить их трудоспособность [6, 7]. В связи с этим в хирургии и комбустиологии широкое распространение получили как традиционные, так и современные методы лечения [3]. Одним из важных направлений в оказании медицинской помощи больным с ожогами является местное консервативное лечение, поскольку именно от его эффективности зависит течение болезни, профилактика развития инфекционных осложнений, а также сроки восстановления утраченного кожного покрова и исходы этого страдания. Конечной целью местного лечения ожогов является их самостоятельное неосложненное заживление при поверхностных или быстрое оперативное восстановление утраченного кожного покрова при глубоких поражениях [4]. При этом большое значение имеет местное консервативное лечение ожоговых ран. При глубоких ожогах консервативные методы местного лечения применяются с целью подготовки ожоговых ран к операции и создания условия для приживления пересаженных аутодермотрансплантантов. Предложен новый способ проведения антибактериальной терапии у тяжелообожженных пациентов, особенно при их инфицировании, целью которого являлась избирательная доставка антибактериальных препаратов при глубоких инфицированных ожогах нижних конечностей.

Вместе с тем, кожная пластика ожоговых ран у 15-40% больных с ожогами нижних конечностей осложняется лизисом кожных трансплантатов [5]. Поэтому подготовка ожоговой поверхности к кожно-пластической операции остается неокончательным решением проблем практической комбустиологии.

Материал и методы исследования

В работе проанализированы результаты обследования и лечения 55 больных с поражением пламенем в результате несчастных случаев в быту и на производстве различной степени тяжести за период 2013-2015 гг. в Республиканском ожоговом центре г. Душанбе. Все пациенты до поступления в стационар соматически были здоровы. Возраст больных колебался от 20 лет до 61 года. Средний возраст составил 35±0,5. Мужчин было 24 (43,6%), женщин — 31 (56,3%).

Все больные были разделены на 2 группы. Основную группу составили 26 (47,2%) пациентов, которым на фоне комплексного консервативного лечения дополнительно применяли внутриартериальное введение мексидола в сочетании с инфузей реамберина 1,5% в дозе 400 мл. В контрольную группу вошли 29 (52,7%) больных, которые получали традиционное консервативное лечение, состоящее из общеукрепляющей, антибактериальной, антиоксидантной терапий, а также поэтапной ранней и отсроченной некрэктомии с последующей АДП. Исследуемые группы были сопоставимы по площади ожога, возрасту, времени от момента получения травмы до поступления в стационар. У больных основной группы наряду с применением общеукрепляющей инфузионной терапии для ускорения очищения ожоговых ран от некротических тканей и уменьшения срока пребывания в стационаре нами разработана и апробирована методика внутриартериального введения антибиотиков в сочетании с антиоксидантной терапией при лечении ожоговых ран нижних конечностей.

Полученные данные обрабатывали методами описательной статистики с вычислением средних величин (М) и ошибки средней (±m), а также с вычислением относительных величин. Средние значения сравнивали по t – критерию Стьюдента, а относительные величины по Х² (х⁴ — квадрат). Различия считались значимыми при p<0,05.

Результаты и их обсуждение

С целью улучшения результатов хирургического лечения и обеспечения возможности проведения ранней некрэктомии, восстановления целостности кожных покровов в оптимальные сроки и сокращения сроков пребывания пациентов в стационаренами применён метод внутриартериального введения антибиотиков (с учетом чувствительности) и антиоксидантов (мексидол). У больных основной группы с ожогами нижних конечностей III-IV степеней более 20% поверхности тела проведена катетеризация a. epigastriainferior. Для сравнения у больных контрольной группы катетеризация артерии не проводилась. В различные сроки от момента получения ожога 3 больным основной группы в первые 48-72 часа и 3 больным контрольной группы на 3-12 сутки после получения ожога менее 20% площади поражения провели раннюю некрэктомию с последующей ранней АДП. Как видно из приведённых данных (табл. 1), в основной группе в 14 случаях производили некротомию в ранние сроки от момента получения ожоговой травмы. Из них в 8 случаях с целью декомпрессии некротомию произвели в ранние сроки. В 5 случаях некротомия проведена, начиная от 3 до 12 суток после получения ожога, что обусловлено развитием циркулярного сдавливающего струпа. Во всех случаях некротомия завершалась тщательным гемостазом путём наложения на кровоточащую рану салфеток с теплым 0,9% раствором хлорида натрия с адреналином (1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида на 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия) с применением 3% раствора перекиси водорода и тампонированием операционной раны с растворами антисептиков (декасан, хлоргексидин).

Таблица 1

Поэтапное хирургическое лечение больных с ожогами нижних конечностей

 основной и контрольной групп

Примечание: О — основная группа, К — контрольная группа.

Нами также использованы пластины «Тахокомб^R» (адсорбирующее гемостатическое средство для склеивания тканей и гемостаза, эффективная комбинация коллегановой пластины и компонентов, фибриновый клей) фирмы NYCOMED, Австрия Гмбх. у 8 пациентов при кровотечении после некрэктомии и временном укрытии ожоговых ран. Максимальная площадь иссечения составляла 20% от общей поверхности тела. Этапную некрэктомию 15 пациентам осуществляли через каждые 2-3 суток.

В 12 случаях в основной группе после применения внутриартериальной антибиотикотерапии и антиоксиданного препарата «Мексидол» некрэктомию производили на 13-21 сутки, а в контрольной группе, без применения вышеуказанного метода, некрэктомию начинали с 3-12 суток у 2 больных, на 13-21 сутки — у 8 больных, а 19 больным — более 21 дня от момента получения ожога, т.е. в более поздние сроки.

По данным различных авторов, у больных с обширными глубокими ожогами при проведении АДП ожоговой раны в 2,4-17% случаев наблюдается лизис кожных трансплантатов [3]. Учитывая данную ситуацию, операции АДП предшествовало применение высоких концентраций антибиотиков и антиоксидантов через a. epigastriainferior. У тяжелообожженных, с высоким риском развития гнойно-воспалительных осложнений раневую поверхность временно закрывали антисептическими повязками и выполняли АДП. В этот период оценивали готовность раны и больного к аутодермопластике. Объём закрываемых на каждом этапе гранулирующих ран зависел от состояния больного, наличия донорского участка и площади гранулирующих ран. Активная хирургическая тактика лечения тяжелых больных с обширными ожогами проводилась на фоне частых гемотрансфузий в пред- и послеоперационном периодах. Также больным назначено полноценное питание, богатое витаминами и белками, тщательный уход и медикаментозная терапия. При ожогах ІV ст. производилось иссечение некротической ткани до глубокой фасции и одномоментное закрытие раны аутодермоплантатом. Оценка непосредственных результатов хирургического лечения производилась по состоянию трансплантата после завершения заживления ран, то есть по наличию или отсутствию послеоперационных осложнений.

Таблица  2

Частота послеоперационного нагноения ран у больных

с ожогами нижних конечностей после проведения АДП

Проведённое исследование показало, что у больных основной группы наблюдали ускоренную положительную динамику течения ожоговой раны, по сравнению с пациентами контрольной группы, что способствовало своевременному очищению раны, разрастанию и стимуляции грануляций на обожженной поверхности и создавало условия для раннего выполнения свободной аутодермопластики. Применение комплексного лечения на основе активной хирургической тактики, направленной внутриартериальной антибиотикотерапии позволило уменьшить частоту послеоперационных осложнений в 6,5 раза (табл. 2).

Заключение

Таким образом, внутриартериальное применение антибиотиков с учётом чувствительности в сочетании с антиоксидантными препаратами у больных с ожоговыми ранами нижних конечностей позволило сократить сроки очищения ран для свободной аутодермопластике на 13,7%, тем самим сократить сроки пребывания больных в стационаре на 7-8 суток.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

ЛИТЕРАТУРА

1. Акопян С.Р. Оптимизация хирургического лечения глубоких циркулярных ожогов конечности: дис. … канд. мед.наук. Барнаул, 2005. 111с.

2. Аминев А.В. Ранняя объективная диагностика глубины ожогового поражения и определение тактики лечения больных с ограниченными дермальными и глубокими ожогами. //Матер.сборн. научн. трудов международного конгресса «Комбустиология на рубеже веков». Москва, 2000. С.133-134.

3. Алексеев А.А. Хирургическая обработка гранулирующих ран у обожженных. // Матер.сборн. научн. трудов международного конгресса «Комбустиология на рубеже веков». Москва, 2000.  С. 131-132.

4. Джумабаев Е.С. Значимость региональной лимфатической антибиотикотерапии при лечении ожоговых ран // Хирургия. 2011. № 1. С. 44-48.

5. Ищук А.В.  Подготовка гнойных ран и трофических язв нижних конечностей к ранней эффективной аутодермопластике: автореф. дис. … канд. мед.наук. Минск, 2009.  22 с.

6. Казарьян С.М. Организационно-методические особенности раннего хирургического лечения ограниченных глубоких ожогов в условиях черезвычайных ситуаций: автореф. дис. … канд. мед.наук. Санкт-Петербург, 2009.  20 с.

7. Повстяной Н.Е., Коваленко О.Н. Выбор методов кожной пластики при раннем хирургическом лечении ожогов: сборник тезисов международного конгресса «Комбустиологов на рубеже веков». Москва,  2000. С. 149.

8. Парамонов Б.А. Ожоги: руководство для врачей. Санкт-Петербург, 2000.  488 с.

9.  Шакиров Б.М. Тактика лечения сандаловых ожогов стопы. // Вопросы Травматологии и Ортопедии. 2012. № 2. С. 24-26.

REFERENSES

1. Akopyan S. R. Optimizatsiya khirurgicheskogo lecheniya glubokikh tsirkulyarnykh ozhogov konechnosti. Diss. kand.med. nauk [Optimization of surgical treatment of deep circular burns of member. Candidate’s of medical sciences thesis]. Barnaul, 2005.111 p.

2. Aminev A. V. [Early objective diagnostics of the depth of burn injury and determination of tactics of treatment of patients with reduced dermal and deep burns]. Materialy sbornika nauchnykh trudov mezhdunarodnogo kongressa ‟Kombustiologiya na rubezhe vekov” [Materials of the collection of scientific works of the international congress «Combustiology at the turn of the century»], Moscow, 2000, pp. 133-134.(In Russian)

3. Alekseev A. A. [Surgical treatment of granulating wounds in burnt]. Materialy sbornika nauchnykh trudov mezhdunarodnogo kongressa ‟Kombustiologiya na rubezhe vekov” [Materials of the collection of scientific works of the international congress «Combustiology at the turn of the century»], Moscow, 2000, pp. 131-132. (In Russian)

4. Dzhumabaev E. S. Znachimost regionanoy limfaticheskoy antibiotikoterapii pri lechenii ozhogovykh ran [The significance of the regional lymph antibiotic therapy in the treatment of burn wounds]. Khirurgiya — Surgery, 2011, No. 1, pp. 44-48.

5. Ishchuk A. V.  Podgotovka gnoynykh ran i troficheskikh yazv nizhnikh konechnostey k ranney effektivnoy autodermoplastike. Avtoref.diss. kand. med. nauk [Preparation of purulent wounds and trophic ulcers of the lower limbs to the early effective autodermoplasty. Extended abstract of candidate’s of medical sciences thesis]. Minsk, 2009.22 p.

6. Kazaryan S. M. Organizatsionno-metodicheskie osobennosti rannego khirurgicheskogo lecheniya ogranichennykh glubokikh ozhogov v usloviyakh cherezvychaynykh situatsiy.Avtoref.diss. kand. med. nauk [Organizational-methodical features of early surgical treatment of limited deep burns in conditions of emergency situations. Extended abstract of candidate’s of medical sciences thesis]. St. Peterburg, 2009. 20 p.

7. Povstyanoy N. E., Kovalenko O. N. Vybor metodov kozhnoy plastiki pri rannem khirurgicheskom lechenii ozhogov: sbornik tezisov mezhdunarodnogo kongressa ‟Kombustiologov na rubezhe vekov” [The choice of methods of skin plasty at early surgical treatment of burns: a collection of theses of the International Congress «Combustiology at the turn of the century»]. Moscow, 2000.pp. 149.

8. Paramonov B. A. Ozhogi: rukovodstvo dlya vrachey [Burns: guide for physicians]. St. Peterburg, 2000.  488 p.

9. Shakirov B. M. Taktika lecheniya sandalovykh ozhogov stopy [The treatment of sandal burns of foot]. Voprosy Travmatologii i Ortopedii — Questions of Traumatology and Orthopedics, 2012, No. 2, pp. 24-26.

Сведения об авторах:

Абдуллоев Джамолиддин Абдуллоевич– зав. кафедрой общей хирургии № 2 ТГМУ им. Абуали ибн Сино, д.м.н., профессор

Гайратов Тохир Гайратович — ассистент кафедры общей хирургии № 2 ТГМУ им. Абуали ибн Сино, к.м.н.                                              

Холов Бахромджон Амонович — аспирант кафедры общей хирургии № 2 ТГМУ им. Абуали ибн Сино                                                     

Контактная информация:

Гайратов Тохир Гайратович — Таджикистан, г. Душанбе, ул. Академиков Раджабовых-6/2; тел.: +992 918715060; е-mail: doctor—tohir@mail.ru