Назаров Ф.Н., Линник С.А.

Кафедра хирургии Курган-Тюбинского отделения ГОУ ИПОвСЗ РТ

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Се­веро-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» (ГОУВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова, МЗ РФ), Санкт-Петербург РФ

Nazarov F.N., Linnik S.A.

ROLE OSTEOSYNTHESIS ILIZAROV AND COMBINED WITH MULTIPLE INJURIES OF THE LOWER LIMB

Chair of surgery of Kurgan-Tyube office of State educational establishment «Institute of postgraduate education in health sphere of Republic of Tajikistan»

State Educational Institution of Higher Professional Education "North — Western State Medical Uni­versity named after II Mechnikov Federal Agency for Health and Social Development" (VPO SZGMU Mechnikov Medical University), St. Petersburg, Russian Federation

Цель. Оптимизация чрескостного способа остеосинтеза у пострадавших с переломами длинных костей при сочетанных и множественных травмах нижних конечностей.

Материал и методы. Изучены клинические случаи 232 пострадавших с 300 переломами длинных костей, находившихся в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) Санкт-Петербурга, Россия и города Курган-Тюбе Республики Таджикистан.

Результаты. Установлено, что применение аппаратов внешней фиксации при повреждении длинных костей и их осложнениях позволяет добиться сращения костных отломков, восстановить ротационные движения конечностей, сократить сроки лечения. При сочетанной травме сложных переломах длинных костей чрескостный остеосинтез позволяет закрытым путем добиться точного сопоставления костных отломков и адекватной компрессии, независимо от степени смещения отломков и давности травмы. У пострадавших с повреждением длинных трубчатых костей метод позволяет прочно фиксировать костные отломки и избежать осложнений. Рассмотрены возможности приоритетного использования устройств для чрескостного остеосинтеза, в частности аппарата Г.А. Илизарова, который, с нашей точки зрения, считается наиболее эффективным.

Заключение. Малая травматичность, универсальность применения, возможность этапного выполнения монтажа и управления фрагментами в процессе лечения обеспечивают оптимизацию репаративных процессов и раннее восстановление функции конечности. Сокращение сроков стационарного лечения, низкий процент осложнений и ранняя медико-социальная реабилитация пострадавших, характерные для использования метода Илизарова в ургентной травматологии, обусловливают его высокую экономическую эффективность.

Ключевые слова: сочетанная и множественная травма, чрескостный остеосинтез, открытые повреждения

Aim. To optimize the method of transosseous osteosynthesis in patients with fractures of the long bones in combined and multiple injuries of the lower extremities .

Materials and methods. The clinical cases of 232 patients with 300 fractures of the long bones were in health care facilities (HCF) of St. Petersburg, Russia and the city of Kurgan-Tube, Tajikistan .

Results. Found that the use of external fixation devices in case of damage of the long bones and their complica­tions allows for seam bone fragments to restore the rotational movement of the limbs, reduce treatment time. When combined trauma, complex fractures of the long bones external fixation allows closed by achieve precise matching of bone fragments and adequate compression regardless of the degree of displacement of fragments and old injuries. In patients with long bone damage method allows firmly fix the bone fragments and to avoid complications. The possi­bilities for priority use of external fixation devices, in particular — the unit GA Ilizarov, which, from our point of view, is considered the most effective.

Conclusion. Minor traumatic, versatility, possibility of staged implementation installation and management fragments during treatment provide optimization of reparative processes and early recovery of limb function. Reduction in terms of hospitalization, low rate of complications and early medical and social rehabilitation of the affected characteristic for Ilizarov method in emergency trauma, determine its high economic efficiency.

Key words: combined and multiple trauma, external fixation, open lesions

Актуальность

У пострадавших с сочетанными и мно­жественными повреждениями трубчатых костей применение аппаратов наружной фиксации имеет очевидные преимущества перед другими способами фиксации пе­реломов [1, 3]. Если погружной интра- и экстрамедуллярный остеосинтез представ­ляет риск для жизни тяжёло пострадавшего (интраоперационная кровопотеря, жировая эмболия, длительный наркоз), то хирургиче­ская иммобилизация переломов аппаратами наружной фиксации является более простым и быстровыполнимым методом [10, 12]. Она может быть выполнена в первые часы после травмы, когда пациент, выйдя из состояния шока, находится в оптимальных условиях для интенсивного лечения и с наименьшей вероятностью развития осложнений [6, 11]. При открытых переломах костей конечно­стей с большой зоной повреждения мягких тканей внутренняя фиксация чрезвычайно опасна в плане развития гнойных осложне­ний [3, 16].

В подобных случаях наружная фиксация становится единственно возможным мето­дом прочной иммобилизации костей [9]. Стержневые аппараты наружной фиксации известны давно, однако до сих пор они не заняли подобающего места, особенно в современной травматологической практике [7, 8, 11, 15]. Первые сведения о применении аппаратов наружной фиксации для остеосинтеза переломов костей скелета отно­сятся к XIX веку [4, 5]. В настоящее время известно более 100 конструкций аппаратов чрескостного остеосинтеза. Подавляющее большинство из них использовались только самими авторами — создателями аппаратов [10, 11].

Лечение повреждений длинных костей остаётся из наиболее острых проблем совре­менности. Несмотря на обилие разнообраз­ных предложений, направленных на лечение переломов, возникают трудности как при выборе консервативного или оперативного способов, так и при решении вопроса о кон­кретных средствах их осуществления [6, 11, 12]. Чрескостный остеосинтез обладает уникаль­ными возможностями для лечения больных с повреждениями длинных костей, удельный вес которых составляет 73,9% [2, 5, 13].

Российский научный центр восстанови­тельной травматологии и ортопедии (РНЦ «ВТО») им. акад. Г.А. Илизарова лидировал в подготовке методических рекомендаций по применению чрескостного остеосинтеза для конкретных клинических ситуаций [11, 14]. Это позволило сформировать комплекс мер, направленный на профессиональный рост медицинских кадров и внедрение но­вейших технологий чрескостного остеосин-теза [10, 15].

Коренные изменения в политической, экономической и социальной политике пост­советских стран привели к «стихийному» пе­ресмотру целого ряда вопросов организации специализированной медицинской помощи населению, в том числе и травматологиче­ской. Материально-техническая база лечеб­ных учреждений первых лет перестройки постепенно угасала. Это привело к заметному снижению интереса травматологов к методу Илизарова. Однако с 2003-2004 г.г. интерес к чрескостному остеосинтезу вновь возрастает. Признается, что в ряде случаев применение чрескостного остеосинтеза является «без­альтернативным». И это не может не вселять оптимизм, так как чрескостный остеосинтез является тем немногим, что осталось в России из отечественных разработок [11, 12, 14].

Необходимо подчеркнуть, что адекватное лечение больных с переломами конечно­стей — это сложная, многогранная и много­ступенчатая проблема, в решении которой помимо травматологов-ортопедов должны принимать участие врачи других специаль­ностей, социальные работники, организато­ры и экономисты [3].

Материал и методы исследования

Проанализировано 300 случаев повре­ждений длинных трубчатых костей нижних конечностей (ПДТКНК) у 232 больных с множественными сочетанными травмами, пролеченных в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ Санкт-Петербурга, Рос­сия и города Курган-Тюбе, Республика Тад­жикистан). В том числе — 180 (60%) случаев ПДТКНК в городе Курган-Тюбе и 120 (40%) в городе Санкт-Петербурге. Распределение пострадавших по видам травмы отражено в таблице 1.

Таблица 1 Распределение пострадавших с множественными и сочетанными травмами

Травму в ряде случаев пациенты по­лучили в чрезвычайных ситуациях: при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) — 156 (67,3%), бытовой — 45 (19,4%), производственной — 17 (7,3%), падении с высоты — 7 (3%) и при занятиях спортом — 7 (3%) пострадавших (табл. 1).

Перелом бедра составил 130 случаев, в том числе открытый перелом 22 (16,9%). По­перечный перелом бедра составил 72 (55,4%) случая, поперечный зубчатый перелом — 12 (9,2%), многооскольчатый перелом бедра — 13 (10%), косой и косо поперечный — 11 (8,5%). Перелом костей голени констатиро­ван в 170 случаях, из них открытый — в 67 (39,4,1%). Оскольчатый и многооскольчатый переломы костей голени наблюдались у 78 (45,9%) пациентов.

Результаты и их обсуждение

Оскольчатый, многооскольчатый и откры­тый переломы длинных трубчатых костей на фоне сочетанных и множественных травм требуют применения малотравматичных методов остеосинтеза, каковым и является чрескостный остеосинтез. Он не только ма­лотравматичен, но и самый доступный на се­годняшний день для всех травматологических отделений в регионах. Чрескостный остеосинтез применялся по абсолютным показаниям, т.е. при сочетанной травме как первое звено стабилизации перелома и как окончательный вариант лечения (рис.).

Рентгеннограмма больно­го И. Карабаева, 1968 г.р. на вторые сутки после формирования первичного костного дефекта большеберцовой кости голени и фиксации аппаратом Илизарова на фоне откры­той многооскольчатой сочетанной травмы.

Варианты остеосинтеза длинных костей в зависимости от характера переломов отраже­ны в таблице 2.

Как окончательный вариант лечения, внеочаговый остеосинтез использовался в основном при открытых переломах с обшир­ным повреждением мягких тканей — 50,3% случаев (табл. 2). Из приведённых данных очевидно преимущество остеосинтеза аппара­том наружной фиксации (АНФ). Осложнения, возникшие при лечении переломов длинных костей, приведены в таблице 3.

Из рассмотренных 149 случаев использо­вания накостного и внутрикостного методов остеосинтеза в 16 (5,3%) случаях наблюда­лись гнойные осложнения. При применении АНФ подобные осложнения фиксировали в 6 (2%) случаях (табл. 3).

Методы оперативного лечения при переломах длинных костей

Таблица 2

Характер осложнений при лечении переломов длинных костей

Таблица 3

Больным с аппаратом Илизарова раз­решали активизироваться на месте на 2 сутки после операции. Ходить начинали без нагрузок через 5-7 суток. Через 16-20 суток постепенно начинали давать нагрузку на по­вреждённые конечности. Сращение костей на аппарате Илизарова достигнуто в течение 3-8 месяцев. Гнойные осложнения в виде нагно­ения раны и травматического остеомиелита наблюдались в 6 (2%) и неинфекционные осложнения — в 6 (2%) случаях.

Установлено, что применение аппаратов внешней фиксации при повреждении длин­ных трубчатых костей и их осложнениях позволяет добиться сращения костных от­ломков, восстановить ротационные движе­ния конечностей, сократить сроки лечения.

При сочетанной травме, сложных перело­мах длинных трубчатых костей (открытые, внутрисуставные и многооскольчатые) чрескостный остеосинтез позволяет закрытым путем добиться точного сопоставления костных отломков и адекватной компрессии независимо от степени смещения отломков и давности травмы. У пострадавших с повре­ждением длинных трубчатых костей метод позволяет прочно фиксировать костные отломки и избежать осложнений.

Результаты лечения 300 ПДТКНК у 232 больных показали, что чрескостный остео-синтез является методикой лечения повре­ждений костей и суставов как первое звено стабилизации перелома, так и окончатель­ный вариант лечения. Положительные ре­зультаты достигнуты в 259 (86,3%) и ослож­нения наблюдались в 41 (13,7%) случаях. В том числе в 12 (4%) случаях при чрескостном и в 29 (9,7%) при накостном и внутрикостном остеосинтезах.

Одним из наиболее перспективных и ши­роко применяемых методов лечения перело­мов длинных костей является чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова. Устрой­ства внеочаговой фиксации обосновано используются при переломах, возникших вследствие различных патомеханических ситуаций: сгибание, растяжение, сдавление, скручивание и их комбинаций. Этот метод хорошо зарекомендовал себя при лечении диафизарных, околосуставных и внутрису­ставных переломов с различной плоскостью излома: поперечной, косой, винтообразной. Его применение целесообразно при оскольчатых и двойных переломах как закрытых, так и открытых, в том числе — комбиниро­ванных с размозжениями мягких тканей или термическими поражениями.

Остеосинтез аппаратом Илизарова имеет также ряд преимуществ, позволивших успеш­но применять его при оказании ургентной помощи. Среди этих преимуществ следует отметить надежность устойчивой фиксации фрагментов поврежденного сегмента с ми­нимальным риском вторичных смещений. Важным аспектом внешней фиксации явля­ется возможность одномоментной или поэ­тапной репозиции и коррекции деформации в любых плоскостях. Применение аппарата Илизарова сопровождается минимальной травматизацией кости и мягких тканей спицами, что позволяет оптимизировать репаративную регенерацию. Это обстоятель­ство сказывается и на незначительном числе гнойных осложнений, и на низком проценте случаев замедленной репарации повреждён­ного сегмента.

Относительная простота техники монтажа АНФ и модульная схема построения позво­ляют унифицировать алгоритм его исполь­зования в ургентной травматологии. Эти качества аппарата Илизарова приобретают особое значение при лечении полисегментар­ных переломов, а также при политравмах.

Заключение

Малая травматичность, универсальность применения, возможность этапного выпол­нения монтажа и управления фрагментами в процессе лечения обеспечивают оптимизацию репаративных процессов и раннее восста­новление функции конечности. Сокращение сроков стационарного лечения, низкий про­цент осложнений и ранняя медико-социальная реабилитация пострадавших, характерные для использования метода Илизарова в ургентной травматологии, обусловливают его высокую экономическую эффективность.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

ЛИТЕРАТУРА (пп. 12-16 см. в REFERENCES)

1. Абдусаламов И.С. Оперативное лечение перело­мов длинных костей при множественной и сочетанной травме в остром периоде травматической болезни: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2001. 29 с.

2. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Практическая трав­матология. Европейские стандарты диагностики и лечения. М., 2002. 408с.

3. Гордиенко Д.И., Скороглядов А.В., Литвина Е.А., Митиш В.А. Лечение открытых переломов го­лени // Вестн. травматологии и ортопедии. им. Н.Н. Приорова. 2002. № 3. С. 75-78.

4. Оганесян О.В. Основы наружной чрескостной фиксации. Медицина, 2004. 432 с.

5. Пичхадзе И.М. с соавт. Лечение переломов длинных костей конечностей методом чрескостного остеосинтеза на основе биомеханической концепции // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2006. № 4. С. 12-17.

6. Соломин Л.Н. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А. Илизарова. СПб.: Морсар АВ, 2005. 544с.

7. Сысенко Ю.М., Бойчук С.П., Смелышев К.Н. Возможности чрескостного остеосинтеза при лечении травматологических больных с множественными пере­ломами костей // Гений ортопедии. 2002. № 3. С. 15-18.

8. Файн A.M. Применение аппаратов наружной фиксации в раннем периоде сочетанной травмы: авто­реферат дисс.канд. мед. наук М., 2001. 24 с.

9. Хрупкий В.А., Артемьев А.А., Попов В.В. и соавт. Метод Илизарова в лечении диафизарных пе­реломов костей голени. М.: ГОЭТАР-Мед., 2004. 89с.

10. Швед С.И., Карасев А.Г., Долганова Т.И., Свешников А.А. Лечение больных с множественными переломами костей нижних конечностей методом черескостного остеосинтеза по Илизарову// Гений ортопедии. 2006. №4. С.75-77

11. Шевцов В.И., Швед С.И., Сысенко Ю.М. Чрескостный остеосинтез при лечении оскольчатых переломов. Курган: ДАММИ, 2002. 332 с. REFERENCES

1. Abdusalamov I. S. Operativnoe lechenieperelomov dlinnykh kostey pri mnozhestvennoy i sochetannoy travme v ostrom periode travmaticheskoy bolezni. Avtoref. diss. kand. med. nauk. [Operative treatment of fractures of the long bones with multiple and combined injury in the acute period of traumatic disease. Extended abstract of candidate’s thesis]. Moscow, 2001. 29 p.

2. Ankin L. N., Ankin N. L. Prakticheskaya travma-tologiya. Evropeyskie standarty diagnostiki i lecheniya [Practical traumatology. European standards of diagnosis and treatment]. Moscow, 2002. 408 p.

3. Gordienko D. I., Skoroglyadov A. V., Litvina E. A., Mitish V. A. Lechenie otkrytykh perelomov goleni [Treat­ment of open fractures of the shin]. Vestnik travmatologii i ortopedii imeni N.N. Priorova — Herald of traumatology and orthopedics named after N.N. Priorov, 2002, no. 3, pp. 75-78.

4. Oganesyan O. V. Osnovy naruzhnoy chreskostnoy fiksatsii [Fundamentals of outer transosseous fixation]. Meditsina Publ., 2004. 432 p.

5. Pichkhadze I. M., Lechenie perelomov dlinnykh kostey konechnostey metodom chreskostnogo osteosinteza na osnove biomexanicheskoy kontseptsii [Treatment of fractures of the long bones of the extremities by transos-seous osteosynthesis based on biomechanical concepts]. Vestnik travmatologii i ortopedii im. N.N. Priorova — Herald of traumatology and orthopedics named after N.N. Priorov, 2006, no. 4, pp. 12-17.

6. Solomin L. N. Osnovy chreskostnogo osteosinteza apparatom G.A. Ilizarova [Fundamentals of transosseous osteosynthesis by apparatus of G. A. Ilizarov.]. St. Peters­burg, Morsar AV Publ., 2005. 544 p.

7. Sysenko Yu. M., Boychuk S. P., Smelyshev K. N. Vozmozhnosti chreskostnogo osteosinteza pri lechenii travmatologicheskikh bolnykh s mnozhestvennymi perelo-mami kostey [Opportunities of transosseous osteosynthesis in the treatment of trauma patients with multiple broken bones]. Geniy ortopedii — Genius of orthopaedics, 2002, no. 3, pp. 15-18.

8. Fayn A. M. Primenenie apparatov naruzhnoy fik-satsii v rannem periode sochetannoy travmy. Avtoref. diss. kand. med. nauk [The application of external fixation devices in early period of concomitant injury. Extended abstract of candidate’s thesis]. Moscow, 2001. 24 p.

9. Khrupkiy V. A., Artemev A. A., Popov V. V., Metod Ilizarova v lechenii diafizarnykh perelomov kostey goleni [Ilizarov method in the treatment of diaphyseal fractures of shin bones]. Moscow, GOE'TAR-Med. Publ., 2004. 89 p.

10. Shved S. I., Karasev A. G., Dolganova T. I., Sveshnikov A. A. Lechenie bolnykh s mnozhestvennymi perelomami kostey nizhnikh konechnostey metodom chereskostnogo osteosinteza po Ilizarovu [Treatment of patients with multiple bone fractures of the lower limbs using transosseous osteosynthesis according to Ilizarov]. Geniy ortopedii — Genius of orthopaedics, 2006, no. 4, pp. 75-77.

11. Shevtsov V. I., Shved S. I., Sysenko Yu. M. Chre-skostnyy osteosintez pri lechenii oskolchatykh perelomov [Transosseous osteosynthesis in the treatment of splintered fractures]. Kurgan, DAMMI Publ., 2002. 332 p.

12. Anglen J. O. Early outcome of hybrid external fix­ation for fracture of the distal tibia. Journal of Orthopaedic Trauma, 1999, vol. 13, no. 2, pp. 92-97.

13. Catagni M. A., Guerreschi F. Femoral fractures treated with Ilizarov frame. 5th Meeting of the A.S.A.M.I. International: program and abstract book. St. Petersburg, 2008, pp. 241-242.

14. D'Hooghe P., Defoort K., Lammens J., Stuyck J. Management of a large post-traumatic skin and bone defect using an Ilizarov frame. Acta orthopaedica Belgica, 2006, vol. 72, no. 2, pp. 214-218.

15. Duman H. et al. Lower extremity salvage using a free flap associated with the Ilizarov method in patients with massive combat injuries. Annals of Plastic Surgery, 2001, vol. 46, no. 2, pp. 108-112.

16. Pavolini B., Maritato M., Turelli L., D'Arienzo M. The Ilizarov fixator in trauma: a 10-year experience. Jour­nal of Orthopaedic Science, 2000, vol. 5, no. 2, pp. 108-113.

Сведения об авторах:

Назаров Файзали Насруллоевич — зав. кафедрой хи­рургии Курган-Тюбинского отделения ГОУ ИПОвСЗ РТ, к.м.н.

Линник Станислав Антонович — зав. кафедрой трав­матологии, ортопедии и ВПХ с курсом стоматологии СПБГМА им. И.И. Мечникова, д.м.н., профессор

Контактная информация:

Назаров Файзали Насруллоевич — тел.:+992 93 501 46 70; е-mail: sino2004@mail.ru

Линник Станислав Антонович — тел. раб.: + 7(812)5438054; е-mail: stanislavlinnik@mail.ru